何易培 張 玲 昝學(xué)琴 劉玲玉 錢 倩 周仁娣 翟 華

腦損傷后吞咽障礙是指由腦卒中、顱腦外傷引起的吞咽運(yùn)動(dòng)減少或者吞咽方式改變，使食物不能完成由口腔到胃的過程[1-2]。吞咽障礙除了影響日常攝食，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良外，還可能引起患者誤吸，引發(fā)吸入性肺炎，甚至因噎食造成窒息而危及生命[3]。為了增加患者日常進(jìn)食的安全性以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和吸入性肺炎的發(fā)生，促進(jìn)吞咽障礙的康復(fù)，多個(gè)國(guó)家制定了食物分級(jí)制度，如美國(guó)的國(guó)家吞咽障礙飲食(national dysphagia diet，NDD)[4]、日本的吞咽障礙飲食、國(guó)際吞咽障礙飲食標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃(international dysphagia diet standardization initiative，IDDSI)等。我國(guó)的吞咽障礙飲食多將糊狀飲食作為日常餐食，或僅將其用于吞咽障礙患者短期少量的攝食訓(xùn)練中，尚缺乏滿足吞咽障礙患者日常飲食需求的分級(jí)食物標(biāo)準(zhǔn)[5-8]。國(guó)外的飲食結(jié)構(gòu)與我國(guó)不盡相同，不能直接套用其分級(jí)食物制度，上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院參考用于各種吞咽障礙患者的飲食結(jié)構(gòu)，制定了分級(jí)食物制度并用于腦損傷后吞咽障礙患者，取得了良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月—2018年1月在上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院住院行康復(fù)治療的腦卒中或顱腦外傷后存在吞咽障礙的患者30例，其中男22例、女8例；年齡18～75歲，平均年齡為(58.1±14.8)歲；病程2周～12個(gè)月，平均病程為(2.0±0.7)個(gè)月。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組(給予按照食物分級(jí)制度配備的食物)和對(duì)照組(給予傳統(tǒng)飲食)，每組各15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中或顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)分級(jí)為2至5級(jí)；③生命體征平穩(wěn)，呼吸形態(tài)規(guī)律；④意識(shí)清楚，可遵守至少一步指令或完成動(dòng)作模仿；⑤可保持坐位60°以上，維持30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱腦外傷或腦卒中病史，遺留有明顯肢體功能障礙無法進(jìn)行X線透視吞咽造影檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)[9]者；②合并影響運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能的其他疾??；③因并發(fā)癥不能持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者；④有嚴(yán)重的精神疾病或伴精神障礙者；⑤依從性差者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(YZ2016025)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理、康復(fù)治療和VFSS。對(duì)照組給予傳統(tǒng)食物(食物性狀分為普食、軟食、半流、勻漿、流質(zhì))和鼻飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；試驗(yàn)組給予分級(jí)食物制度配制的食物(食物性狀分為花蜜、蜂蜜、布丁、細(xì)泥、細(xì)剁碎、軟食、普食)。參考兩組患者VFSS評(píng)分和患者自身疾病情況，由神經(jīng)科醫(yī)師和言語(yǔ)治療師確定適用于患者的食物性狀，分別給予不同性狀的食物。觀察患者的進(jìn)食狀況，進(jìn)行飲食宣教。

VFSS：于濃度為50%的硫酸鋇溶液中加入凝固粉，分別配制成花蜜、蜂蜜、布丁3種食物性狀。在X線透視下，囑患者分別按照上述順序食用花蜜狀(2 mL)、蜂蜜狀(5 mL)、布丁狀(10 mL)食物。再分別于正位、側(cè)位X線透視下觀察患者吞咽情況，進(jìn)行VFSS評(píng)分。

1.3 VFSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 由神經(jīng)科醫(yī)師、言語(yǔ)治療師、放射科醫(yī)師進(jìn)行VFSS評(píng)分，評(píng)分越低表示吞咽障礙越嚴(yán)重。VFSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。①口腔期：無法將口腔內(nèi)的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅靠重力作用送入咽喉記為0分；不能形成食團(tuán)進(jìn)入咽喉，只能使食物以松散的形態(tài)流入咽喉記為1分；無法一次將食物完全送入咽喉，一次吞咽動(dòng)作后仍有部分食物殘留在口腔內(nèi)記為2分；一次吞咽即可把食物送入咽喉記為3分。②咽喉期：無法咽喉上舉，會(huì)厭閉鎖和軟鱷弓閉合，吞咽反射不充分記為0分；在會(huì)厭谷和梨狀窩存有大量的殘留食物記為1分；少量殘留食物且反復(fù)幾次吞咽可將其完全吞咽入咽喉下記為2分；一次吞咽就可將食物送入食管記為3分。③誤吸：大部分誤吸，但無嗆咳記為0分；大部分誤吸，但有嗆咳記為1分；少部分誤吸，無嗆咳記為2分；少量誤吸，有嗆咳記為3分；無誤吸記為4分。

1.4 分級(jí)食物制度 花蜜狀食物為黏度51～350 cP的液體食物，作為訓(xùn)練飲食供患者食用；蜂蜜狀食物為黏度351～1 750 cP的液體食物，作為訓(xùn)練飲食供患者食用；布丁狀食物為黏度>1 750 cP的液體食物，作為訓(xùn)練飲食供患者食用；細(xì)泥狀食物在吞咽時(shí)不成大食團(tuán)，口感順滑，便于吞咽，作為訓(xùn)練飲食和日常餐食供患者食用；細(xì)剁碎食物較軟食更小塊，可咀嚼，吞咽時(shí)可形成食團(tuán)，作為訓(xùn)練飲食或日常餐食供患者食用；軟食為小塊且質(zhì)地軟的食物，作為訓(xùn)練飲食和日常餐食供患者食用；普食為正常的食物。

1.5 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 營(yíng)養(yǎng)師參考Shimomura[10]的方法使用移動(dòng)式多頻生物電阻抗分析儀(型號(hào)為InBodyS10，韓國(guó)Biospace公司)檢測(cè)患者的BMI、體脂百分比、骨骼肌重量、內(nèi)臟脂肪面積，實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血總蛋白、白蛋白水平。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前和治療后1個(gè)月時(shí)的VFSS評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，以及吸入性肺炎患者構(gòu)成比和鼻飼管拔管情況。由誤吸后感染導(dǎo)致的吸入性肺炎作為食物安全性的一個(gè)參照指標(biāo)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸部X線或CT檢查均提示肺部炎性反應(yīng)，并有發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀，肺部聽診有啰音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或增多。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組間患者的年齡、性別構(gòu)成、BMI、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002)評(píng)分、有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者構(gòu)成比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較 (N=15)

2.2 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 試驗(yàn)組治療前和治療后的VFSS評(píng)分分別為(6.93±1.49)、(8.13±0.91)分，對(duì)照組分別為(7.13±0.99)、(7.60±0.99)分。兩組間治療前VFSS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后的VFSS評(píng)分分別顯著高于同組治療前(P值分別<0.01、0.05)，試驗(yàn)組治療后的VFSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組治療后(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組治療后BMI、骨骼肌重量均顯著大于同組治療前(P值均<0.05)，內(nèi)臟脂肪面積顯著小于同組治療前(P<0.05)；試驗(yàn)組治療前后體脂百分比和總蛋白、白蛋白水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。對(duì)照組治療后總蛋白水平顯著低于同組治療前(P<0.05)，對(duì)照組治療前后BMI、骨骼肌重量、體脂百分比、內(nèi)臟脂肪面積、白蛋白水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組間治療前所有指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；試驗(yàn)組治療后BMI顯著大于對(duì)照組治療后(P<0.05)，白蛋白水平顯著高于對(duì)照組治療后(P<0.05)；兩組間治療后骨骼肌重量、體脂百分比、內(nèi)臟脂肪面積、總蛋白水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

2.3 兩組吸入性肺炎和鼻飼管拔管情況比較 試驗(yàn)組鼻飼管拔管患者構(gòu)成比為8/8，顯著高于對(duì)照組的4/8(P<0.05)；試驗(yàn)組吸入性肺炎患者構(gòu)成比為1/15，顯著低于對(duì)照組的6/15(P<0.05)。

組別BMI(kg/cm2)骨骼肌重量(kg)體脂百分比(%)內(nèi)臟脂肪面積(cm2)總蛋白(g/L)白蛋白(g/L)試驗(yàn) 治療前20.69±3.3521.49±5.4430.30±9.6085.72±21.9867.16±6.6539.02±4.05 治療后21.47±3.15①②23.18±5.56①28.68±8.9376.52±21.84①65.25±6.6839.19±4.37②對(duì)照 治療前20.47±2.6322.22±4.4728.48±8.0082.09±24.3968.13±5.8739.33±3.08 治療后20.31±2.3422.32±4.0627.37±7.6178.12±20.7965.00±4.13①37.76±2.46

與同組治療前比較：①P<0.05。與對(duì)照組治療后比較：②P<0.05

3 討 論

近年來，全世界卒中的發(fā)病率、致殘率、致死率逐年升高，急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率可達(dá)37%～78%[11]。吞咽障礙是顱腦外傷的常見并發(fā)癥之一。吞咽行為是在大腦皮層和腦干延髓的控制下，由神經(jīng)、肌肉共同協(xié)調(diào)完成，腦損傷后腦干、小腦、丘腦等受損，吞咽行為無法正常完成，從而出現(xiàn)吞咽障礙。此外，腦損傷的患者意識(shí)障礙和認(rèn)知功能減退，影響吞咽功能，引起誤吸，發(fā)生吸入性肺炎[12]，還可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、噎食而窒息等不良反應(yīng)，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[13-14]。

傳統(tǒng)食物的性狀不完全符合吞咽障礙患者進(jìn)食的要求，無法配合吞咽相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練，日常餐食易引起嗆咳和誤吸。為了進(jìn)一步促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過改變食物性狀[15]，建立適合吞咽困難患者安全科學(xué)進(jìn)行飲食訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)。臨床通常采用細(xì)碎化固體食物和增稠液體食物進(jìn)行日常飲食訓(xùn)練和康復(fù)治療訓(xùn)練[16]。液體食物易被吞咽障礙患者誤吸，故在其中加入增稠劑提高其黏度可有效減少誤吸；將固體食物改成泥或糊狀，使其質(zhì)地柔軟，更好地刺激觸覺、壓覺和唾液分泌，從而降低吞咽難度，并能保證其口感佳和營(yíng)養(yǎng)成分全。目前中國(guó)尚無明確的吞咽障礙分級(jí)食物制度，導(dǎo)致食物黏度參差不齊且不適用于臨床。吞咽障礙患者因無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食無法滿足患者一日所需熱量，需經(jīng)鼻飼管進(jìn)行喂養(yǎng)。鼻飼期間應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保證患者熱量攝入，但拔除鼻飼管后因吞咽障礙，進(jìn)食乏力而無法進(jìn)食傳統(tǒng)食物，或因進(jìn)食時(shí)誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生，從而增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院參考日本的吞咽障礙飲食金字塔、NDD標(biāo)準(zhǔn)和IDDSI，于2015年制定了分級(jí)食物制度。將液體食物進(jìn)行增稠，配制成花蜜狀、蜂蜜狀、布丁狀3種黏度的食物，配合吞咽障礙患者日?？祻?fù)訓(xùn)練；將固體食物制成細(xì)泥、細(xì)剁碎、軟食3種性狀，作為日常餐食，配合康復(fù)訓(xùn)練，當(dāng)患者可進(jìn)食日常餐食時(shí)拔除鼻飼管。

本研究對(duì)吞咽障礙患者分別給予傳統(tǒng)飲食和按照食物分級(jí)制度配備的食物，兩組間治療前VFSS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后的VFSS評(píng)分分別顯著高于同組治療前，試驗(yàn)組治療后的VFSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組治療后；結(jié)果表明，兩組患者治療后吞咽功能均有改善，采用分級(jí)食物制度飲食的患者吞咽功能優(yōu)于傳統(tǒng)飲食患者。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后BMI、骨骼肌重量均顯著大于同組治療前，內(nèi)臟脂肪面積顯著小于同組治療前；結(jié)果表明，使用分級(jí)食物制度有效配合日常康復(fù)訓(xùn)練，可取得更好的康復(fù)結(jié)果。在使用分級(jí)食物進(jìn)行干預(yù)前，兩組患者NRS 2002評(píng)分均>3.0分，多數(shù)患者有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。由于吞咽障礙導(dǎo)致進(jìn)食攝取熱量達(dá)不到每日消耗量，患者的肌肉消耗增加，肌肉量減少，血液中的總蛋白和白蛋白水平降低，導(dǎo)致低蛋白血癥發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療前后體脂百分比和血總蛋白、白蛋白水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組治療后總蛋白水平顯著低于同組治療前，白蛋白水平亦有下降趨勢(shì)；試驗(yàn)組治療后BMI顯著大于對(duì)照組治療后，白蛋白水平顯著高于對(duì)照組治療后。上述結(jié)果表明，采用分級(jí)食物制度可使患者維持正常的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，傳統(tǒng)飲食者的血總蛋白和白蛋白水平更易下降。因此，分級(jí)食物制度可以安全地增加患者攝入的熱量，滿足人體日常需求，從而保持患者的正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。肺部感染影響患者的恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后[17]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組鼻飼管拔管患者構(gòu)成比顯著高于對(duì)照組，吸入性肺炎患者構(gòu)成比顯著低于對(duì)照組。以上表明，使用分級(jí)食物制度輔助康復(fù)治療，有利于患者更快康復(fù)，且更為安全。

綜上所述，安全有效并能保證患者每日能夠正常進(jìn)食的分級(jí)食物制度尤為需要。上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院目前采用的分級(jí)食物制度安全、有效，適用于吞咽障礙的患者。按照這種分級(jí)制度的標(biāo)準(zhǔn)制作的食物可使腦損傷吞咽障礙患者正常進(jìn)食，改善其吞咽功能，降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高鼻飼管拔管率，減少吸入性肺炎的發(fā)生。

(該論文經(jīng)審稿，已入選“春蕾杯”科研論文評(píng)比)