黃志華 羅 艷 于布為 李一亮

局部進(jìn)展期腫瘤仍是目前臨床難以解決的治療難題，術(shù)中放療(IORT)在腫瘤治療中的應(yīng)用有很大的潛力。IORT是在手術(shù)切除腫瘤病灶后立即施行集中、精確的放射治療，使用移動式電子加速器直接照射在瘤床或靶區(qū)，瘤床或靶區(qū)周圍的照射劑量由半導(dǎo)體測量器評估，近年來相繼應(yīng)用于腹部[1-3]、胸部[4-6]、頭部[7]、頸部[8-9]等局部進(jìn)展期腫瘤患者，取得顯著的臨床療效。IORT可單獨(dú)應(yīng)用也可與術(shù)后外照射等技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，并可作為腫瘤根治性切除后的輔助治療手段，對控制局部復(fù)發(fā)具有重要作用。由于IORT存在一些局限性，在一定程度上限制了其實(shí)際應(yīng)用：①麻醉狀態(tài)下患者運(yùn)送不便；②費(fèi)時，靶區(qū)確定、對位、出束每一個步驟的時間延長都會導(dǎo)致手術(shù)總時間延長；③需配備特殊的防護(hù)裝置防止光子泄漏；④操作技術(shù)要求較高。第一臺可移動式術(shù)后放療加速器——Mobetron，誕生于20世紀(jì)90年代，其較傳統(tǒng)的加速器具有重量輕，與患者對位較容易、散射劑量低、自身帶有射線阻擋器、阻擋機(jī)架所有運(yùn)動方向的原射線等優(yōu)勢，使得IORT可以在手術(shù)室中進(jìn)行。因此，使用Mobetron進(jìn)行IORT更為簡單、安全、省時、經(jīng)濟(jì)。本研究旨在回顧性分析局部進(jìn)展期腫瘤患者手術(shù)聯(lián)合IORT的麻醉管理結(jié)果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年1月—2015年8月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院被診斷為原發(fā)性[3]或繼發(fā)性[10]局部進(jìn)展期腫瘤并行手術(shù)治療的160例年齡為35～71歲的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前均經(jīng)CT、MRI或PET-CT影像學(xué)診斷，以及CA19-9等血清腫瘤標(biāo)志物檢查診斷，手術(shù)切除標(biāo)本或術(shù)中行活組織檢查(簡稱活檢)冰凍切片經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為進(jìn)展期腫瘤;②原位癌或無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但一般狀況良好者。根據(jù)治療方式將患者分為單純手術(shù)組(80例)和手術(shù)聯(lián)合IORT組(80例)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前靜脈注射鹽酸昂丹司瓊4 mg止吐，氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛,右美托咪定1 μg/kg鎮(zhèn)靜和地塞米松10 mg抗過敏。靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼(1.0～1.5 μg/kg)和順阿曲庫胺0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后，以體積分?jǐn)?shù)為0.7的氧氣+體積分?jǐn)?shù)為0.06的地氟烷吸入維持麻醉，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), Narcotrend指數(shù)(反映麻醉深度)為45～55。予丙泊酚2.0 μg/mL持續(xù)經(jīng)靜脈泵注射，按需使用芬太尼和順阿曲庫胺行麻醉維持，保持血壓、心率波動不超過誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值的20%。保持房間溫度22～24 ℃，持續(xù)性鼻咽溫監(jiān)測36～37 ℃。常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度，以及術(shù)中尿量、出血量、輸血量。IORT過程中，氧氣的體積分?jǐn)?shù)由0.7調(diào)至1，以提高腫瘤細(xì)胞對IORT的敏感度。在腹部腫瘤手術(shù)中調(diào)低潮氣量(<8 mL/kg)限制腹式呼吸幅度，以減少IORT中不必要的移動和呼吸造成對位偏移。

1.3 IORT 對于能局部切除的腫瘤，在外科醫(yī)師手術(shù)切除腫瘤并獲取手術(shù)冰凍切片的病理結(jié)果后，外科與放療科醫(yī)師共同放置限光筒于瘤床和淋巴結(jié)引流區(qū)；對于手術(shù)無法切除的腫瘤，在活檢的組織經(jīng)病理診斷為惡性腫瘤后，放置限光筒包括腫瘤外正常組織1 cm，并將鄰近的、正常的、射線敏感組織置于限光筒外。通過激光軟到位進(jìn)行精確對位，核對無誤后操作控制單元完成直視下大劑量的照射，限光筒直徑為6～10 cm，使用的電子能量為9～12 MeV，照射劑量為12～20 Gy。在瘤床或靶區(qū)周圍(如胰腺附近的肝臟、十二指腸和胃等部位)放置半導(dǎo)體測量儀測量IORT中正常組織的射線吸收劑量。外科和放療科醫(yī)師確定靶區(qū)并放置限光筒后，進(jìn)床對位[11]，由麻醉科醫(yī)師確認(rèn)呼吸回路、靜脈通路、監(jiān)測裝置均正常后離開手術(shù)室。出束完成照射后，外科醫(yī)師在靶區(qū)留置金屬鈦夾以便術(shù)后放射治療定位。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后患者轉(zhuǎn)到麻醉后恢復(fù)室(PACU)，監(jiān)測其自主呼吸、清醒程度、反射恢復(fù)等，觀察術(shù)中有無麻醉并發(fā)癥，以及術(shù)后蘇醒質(zhì)量。由外科醫(yī)師根據(jù)患者的情況決定其轉(zhuǎn)回ICU還是普通病房。術(shù)中、術(shù)后觀察有無呼吸系統(tǒng)(機(jī)械通氣時間延長)、心血管系統(tǒng)(心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常)、神經(jīng)系統(tǒng)(腦血管意外、休克時間>24 h)、泌尿系統(tǒng)(需透析的急性腎衰竭)和其他并發(fā)癥(肝衰竭、精神狀態(tài)異常、膿毒血癥、深靜脈血栓栓塞)的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床基本資料的比較 兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡、腫瘤病種和腫瘤性質(zhì)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床基本資料比較 (N=80)

2.2 兩組患者術(shù)中麻醉管理的比較 手術(shù)聯(lián)合IORT組的麻醉時間和手術(shù)時間均顯著長于單純手術(shù)組(P值均<0.05)。兩組患者術(shù)中失血量、尿量、輸血例數(shù)、晶體膠體輸入量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中麻醉管理的比較 (N=80)

與單純手術(shù)組比較：①P<0.05

2.3 兩組患者麻醉監(jiān)測指標(biāo)的比較 兩組患者的復(fù)蘇時間、最低體溫、Narcotrend指數(shù)、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

組別復(fù)蘇時間(x-±s,min)最低體溫(℃)Narcotrend指數(shù)心率(次/min)脈搏血氧飽和度(%)呼氣末二氧化碳分壓(mmHg)單純手術(shù)16.22±13.6736.00±0.8948.00±5.6672.10±2.3099.10±0.8035.70±2.88手術(shù)合并IORT 15.05±10.1536.43±0.2245.00±4.7970.30±3.6099.45±0.5134.80±3.22

2.4 手術(shù)聯(lián)合IORT組患者的放射治療安全參數(shù) 本組無1例患者發(fā)生與麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。靶區(qū)組織吸收的劑量[12(10, 20) Gy]顯著高于靶區(qū)周圍正常組織吸收的劑量[0.20(0.02, 0.30) Gy，P<0.01]。應(yīng)用熱釋光劑量儀監(jiān)測距手術(shù)室最近的房間(Mobetron IORT單位距鄰近房間中心位置大約5 m)，測得每年平均累計(jì)照射劑量為(0.44±0.28) mSv。

3 討 論

與常規(guī)外照射相比，IORT具有靶區(qū)小、表面劑量高、生物學(xué)效應(yīng)高的特點(diǎn)：①術(shù)中可在直視下對腫瘤、瘤床和淋巴引流區(qū)進(jìn)行一次性直接、精確、大劑量照射，有效破壞無法切除和手術(shù)后殘留的腫瘤組織；②正常組織能夠被最大限度地排除或者遮擋在照射野之外，利用高能電子束表面劑量高、達(dá)到最大劑量點(diǎn)深度后急劇衰減的特性，使靶區(qū)照射劑量均勻，病灶后方的正常組織和器官的照射量劑小，從而避免和減少放射治療并發(fā)癥(如與胰腺毗鄰的十二指腸最高耐受量不超過54 Gy，外照射容易產(chǎn)生3、4級毒性反應(yīng))；③一般一次18～20 Gy的IORT同50 Gy的外照射效果相當(dāng)[12]，其生物學(xué)效應(yīng)是同劑量分次體外照射生物效應(yīng)的1.5～2.5倍[13]。

麻醉科醫(yī)師在實(shí)施IORT的手術(shù)麻醉時面臨的挑戰(zhàn)[14]：突發(fā)大出血急需大量輸血、輸液，低血壓，手術(shù)時間延長，放射治療期間遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的風(fēng)險，以及如何保持充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸循環(huán)穩(wěn)定。IORT患者的麻醉管理除遵從全身麻醉的常規(guī)原則之外，還需關(guān)注其特殊之處：①IORT需要多學(xué)科間良好協(xié)作。此類手術(shù)要求外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、放療科醫(yī)師、物理師、設(shè)備工程師和手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前充分溝通，術(shù)中密切合作。②避免移動。在整個IORT過程中避免移動患者至關(guān)重要。常規(guī)的氣管插管麻醉是IORT最合適的選擇，雖然可使用喉罩，但此類患者多有自主呼吸，潮氣量或呼吸頻率突然大幅波動會導(dǎo)致電子束聚焦不準(zhǔn)確，從而影響精確度。肌肉松弛的氣管插管麻醉是一種理想的麻醉方法，因?yàn)榛颊咛幱诤粑鼨C(jī)控制中，解決了潮氣量或呼吸頻率大幅波動的問題[15]。同時，IORT前可適當(dāng)加深麻醉，以防患者出現(xiàn)無意識的體動或自主呼吸；Narcotrend指數(shù)監(jiān)測可有助于麻醉科醫(yī)師更好地把握麻醉深度，通常將Narcotrend指數(shù)控制在45～55范圍。③加強(qiáng)監(jiān)測。遵照放射保護(hù)法，在IORT進(jìn)行的2 min中，醫(yī)護(hù)和技術(shù)人員必須撤離手術(shù)室，麻醉科醫(yī)師需遠(yuǎn)程密切監(jiān)測患者的重要生命體征，保證其安全。IORT前麻醉科醫(yī)師必須反復(fù)確認(rèn)電路、氣路、麻醉系統(tǒng)和監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的工作狀態(tài)，以及患者的體位，檢查呼吸回路連接穩(wěn)固通暢。通過閉路電視進(jìn)行遠(yuǎn)距離監(jiān)測以便于麻醉科醫(yī)師自身的放射防護(hù)。④采用適當(dāng)調(diào)低潮氣量等方法限制腹式呼吸幅度，減少呼吸運(yùn)動對照射野的影響。⑤克服乏氧細(xì)胞的放射抗拒性。乏氧是腫瘤放射抗拒的重要原因之一，但長時間吸入高濃度氧可引起肺泡萎縮，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多，高低氧吸入的方法可能有助于上述問題的解決。先吸入高濃度氧，正常組織氧濃度很快上升，1 min后可達(dá)最大值，而腫瘤組織需要5 min才能達(dá)到最大值，此時將吸入氧改為低濃度氧，1 min后正常組織氧濃度迅速下降，腫瘤組織仍保持高水平，從而出現(xiàn)一個腫瘤組織中氧濃度高而正常組織氧濃度低的最佳放療時期。在IORT時，通常會吸入較高濃度的氧氣，機(jī)體組織普遍處于高氧濃度狀態(tài)，但I(xiàn)ORT的照射野集中于腫瘤組織，因此對正常組織的影響很小[16]。

麻醉科醫(yī)師在腹部手術(shù)的圍術(shù)期管理中起著至關(guān)重要的作用，可影響患者的預(yù)后[17]。由于靶區(qū)確定、放置限光筒、進(jìn)床對位和出束完成照射使手術(shù)聯(lián)合IORT組較單純手術(shù)組的麻醉時間、手術(shù)時間均明顯延長。如胰腺癌手術(shù)患者多為高齡老人，多合并糖尿病或糖耐量異常，加之手術(shù)部位的解剖原因，術(shù)式尤為復(fù)雜，常伴術(shù)中大量失血，從而增加了麻醉的風(fēng)險。麻醉科醫(yī)師應(yīng)參與患者的術(shù)前風(fēng)險評估和抗生素應(yīng)用、優(yōu)化術(shù)中通氣、輸血和輸液管理、預(yù)防低體溫、預(yù)防血栓形成和手術(shù)區(qū)域感染等治療過程。充分的圍術(shù)期準(zhǔn)備，優(yōu)化圍術(shù)期條件，術(shù)中正確地施行麻醉管理，使患者保持生命體征穩(wěn)定，有助于手術(shù)聯(lián)合IORT的安全施行。合理的麻醉用藥、完善的術(shù)中監(jiān)測、適當(dāng)?shù)囊后w治療，均有助于維持患者的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，以及內(nèi)環(huán)境平衡。

本研究中手術(shù)聯(lián)合IORT患者均無與麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如心力衰竭、腎衰竭或腦功能衰竭、術(shù)后進(jìn)入ICU的患者大多在3 d內(nèi)轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后30 d內(nèi)無患者死亡。Wojciezek等[18]和Sawaki等[19-20]的研究認(rèn)為，全身麻醉下將患者轉(zhuǎn)至加速器室進(jìn)行IORT是安全的。本研究進(jìn)一步肯定了手術(shù)聯(lián)合IORT麻醉的可行性和安全性?；颊呓邮馨踩?、有效的麻醉管理后，IORT過程無需轉(zhuǎn)運(yùn)。術(shù)后管理包括早期拔除胃管和引流管、早期給予胃腸營養(yǎng)支持、液體治療、鎮(zhèn)痛治療、預(yù)防靜脈血栓形成，以及加強(qiáng)呼吸恢復(fù)等。

Loi等[21]報道了使用Mobetron在手術(shù)中進(jìn)行高能量(12 MeV)照射的劑量同樣可用于無防護(hù)的手術(shù)。Wenz等[22]認(rèn)為，IORT可在手術(shù)室中實(shí)施，而無需過度放射防護(hù)。本研究未發(fā)現(xiàn)由Mobetron造成的光子泄漏和散射輻射，進(jìn)一步證實(shí)在無特殊防護(hù)的手術(shù)室使用Mobetron是安全的。同時，距手術(shù)室最近的房間測得每年平均累計(jì)照射劑量遠(yuǎn)低于國家規(guī)定的安全閾值(5 msn/年)，說明IORT對醫(yī)護(hù)人員和周圍環(huán)境的影響較小。高劑量精確放射治療和治療的短時效均有助于安全地對患者進(jìn)行全身麻醉，手術(shù)聯(lián)合IORT中的麻醉和IORT本身都是可控且安全的。

綜上所述，多學(xué)科間良好協(xié)作，充分的術(shù)前評估，優(yōu)化患者手術(shù)條件，保持血流動力學(xué)、心肺功能和代謝穩(wěn)定均可減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。此外，還要關(guān)注麻醉深度控制、患者體位、設(shè)備管理、放射防護(hù)、患者的放射治療增敏、放射治療并發(fā)癥的預(yù)防等，麻醉科醫(yī)師必須做好圍術(shù)期的充分準(zhǔn)備和合理的麻醉管理以確保手術(shù)聯(lián)合IORT的安全實(shí)施。

由于手術(shù)聯(lián)合IORT開展時間不長，臨床積累的經(jīng)驗(yàn)有限，給麻醉科醫(yī)師帶來諸多挑戰(zhàn)，為確?；颊叩陌踩裕狙芯窟x取了一般條件較好的患者，希望積累一定經(jīng)驗(yàn)后，可考慮將其用于體弱患者、腫瘤手術(shù)切除術(shù)中可能發(fā)生大量失血等患者的術(shù)中麻醉管理。