張雨翔 楊珵璨 王文越 沈佳慧 史美龍 王 兵

超重和肥胖已成為全球公共衛(wèi)生問題。2017年一項流行病學調(diào)查研究結(jié)果顯示，中國肥胖兒童和肥胖成人的數(shù)量分居世界第1、2位[1]。有研究[2-3]結(jié)果表明，肥胖與多種睡眠呼吸疾病的發(fā)生密切相關(guān)，其中包括阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)和肥胖低通氣綜合征(obesity hypoventilation syndrome，OHS)。多導睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)是診斷OSA的“金標準”，呼吸紊亂指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)可評價OSA的嚴重程度[4]。約10%～20%的OSA患者同時合并OHS[5]，但其發(fā)病機制目前仍不明確，可能由多種因素共同引起，如呼吸力學的改變、肥胖引起的肌肉功能不全、呼吸中樞驅(qū)動力異常、激素水平改變等[6]。OHS患者常合并OSA[7]，其白天高碳酸血癥的嚴重程度與OSA的嚴重程度有關(guān)[5，8]。與單純OSA患者相比，OSA合并OHS患者的呼吸和心血管事件的發(fā)生率更高，預(yù)后更差；未經(jīng)治療的患者18個月的病死率高達23%[7]。高碳酸血癥的評估依賴于動脈血氣分析(arterial blood gas analysis，ABGA)，但因存在有創(chuàng)性、對操作技術(shù)要求高、患者依從性差的缺陷，使其在臨床應(yīng)用中受到限制。PSG作為評價睡眠呼吸狀況的有效手段，可用于OSA的診斷，但是否有助于OHS的早期識別目前尚無定論。本研究回顧性分析2017年1月—2018年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院行減重代謝手術(shù)(metabolic and bariatric surgery，MBS)的171例肥胖患者的臨床資料，旨在探討PSG在肥胖合并OSA患者中早期識別OHS的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(SH9H-2018-T20-1)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。選擇2017年1月—2018年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院行MBS的病態(tài)肥胖患者171例，其中男83例、女88例；年齡18～67歲，平均年齡為(32±10)歲；BMI 26.1～78.7 kg/m2，平均BMI為(40.2±7.4) kg/m2。所有患者均于術(shù)前行整夜PSG和白天清醒狀態(tài)下ABGA后明確診斷為OSA，根據(jù)有無合并OHS將患者分為OSA組(129例)和OSA+OHS組(42例)。納入標準：BMI>30 kg/m2；PSG示AHI≥5次/h；首次診斷為OSA和OHS，尚未經(jīng)任何治療；臨床資料完整。排除標準：中樞性或混合型睡眠呼吸暫停；存在引起高碳酸血癥的其他原因，如肺實質(zhì)疾病、氣道和肺血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼疾病或其他原發(fā)性疾病、先天性中樞性肺換氣不足綜合征(CCHS)、藥物或中毒等；臨床資料缺失。

1.2 ABGA 所有患者入院后常規(guī)行ABGA，按照操作實踐標準[9]的要求采集患者的動脈血。囑患者平躺或靜坐5 min，以橈骨莖突為基點,向尺側(cè)移動1 cm，再向近端移動0.5 cm，以動脈搏動最明顯處作為穿刺點，穿刺針與皮膚呈30°～45°角緩慢刺入，見回血后停止進針，采集橈動脈血送檢，并于30 min內(nèi)完成檢測。paCO2>45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)表示有CO2潴留。

1.3 PSG 采用診斷性試驗研究方法。所有患者均于睡眠監(jiān)測室接受整夜PSG。囑患者當日白天適當運動，不午睡；如有需要可照常服用常規(guī)用藥；勿進食影響睡眠的刺激性飲料，如咖啡、濃茶，晚飯后少進水；提前進入監(jiān)測室，適應(yīng)環(huán)境。檢查過程中,監(jiān)測并記錄腦電圖、心電圖、雙側(cè)眼電圖、頦下肌電圖、口鼻氣流、胸腹部呼吸運動、脈搏血氧飽和度和打鼾情況。PSG結(jié)果的評估和審核均按照美國睡眠醫(yī)學會(American association of Sleep Medicine, AASM)指南的標準[4],由口腔科具有豐富經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員完成。

1.4 觀察指標 測量患者術(shù)前BMI、腰圍、頸圍；記錄患者有無睡眠呼吸暫停、打鼾和嗜睡史，以及血脂異常、高血壓、糖尿病患者所占比例。記錄PSG指標：AHI、氧減指數(shù)(oxygen desaturation index, ODI) 、最長呼吸暫停時間(longest apnea time, LAT)、平均血氧飽和度(mean oxygen saturation, MSO2)、最低血氧飽和度(nadir oxygen saturation, NSO2)、 血氧飽和度<90%事件占總睡眠時間百分比(oxygen saturation less than 90% of total sleep time in total sleep time, SIT90) 。檢測并記錄FBG、HbA1c、TG、HDL-C水平；FBG>7.0 mmol/L、HbA1c≥6.5%或有降糖藥物治療史，認定為糖尿病；TG≥1.69 mmol/L、女性HDL-C≤1.29 mmol/L或男性HDL-C≤1.03 mmol/L,認定為血脂異常[10]。

1.5 評價標準 AHI定義為睡眠期間發(fā)生呼吸暫停和低通氣的事件次數(shù)，AASM指南中將其作為OSA嚴重程度的評價指標，AHI<5次/h為正常，AHI為5～<15次/h為輕度OSA，AHI為15～<30次/h為中度OSA，AHI≥30次/h為重度OSA[4]。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 OSA+OHS組的年齡、BMI、腰圍、頸圍均顯著大于OSA組(P值分別<0.01或0.05)，男性、高血壓患者所占比例均顯著高于OSA組(P值分別<0.01或0.05)；兩組間血脂異常和糖尿病患者所占比例的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

與OSA+OHS組比較：①P<0.01，②P<0.05

2.2 PSG指標比較 OSA+OHS組的AHI和ODI均顯著大于OSA組(P值均<0.01)，LAT顯著長于OSA組(P<0.01)，MSO2、NSO2、SIT90均顯著低于OSA組(P值均<0.01)。見表2。

組別NAHI(次/h)ODI(次/h)LAT(s)MSO2(%)NSO2(%)SIT90(%)OSA+OHS 4282.0±42.082.7±46.565.3±25.886.9±7.461.8±16.437.6±27.7OSA129 40.3±29.0① 44.6±30.7① 46.2±23.2①93.7±3.3①77.8±12.1①9.0±5.6①

與OSA+OHS組比較：①P<0.01

2.3 OHS的預(yù)測指標分析 單因素logistic回歸分析結(jié)果：肥胖合并OSA患者的年齡(OR=1.039，95%CI為1.005～1.075，P=0.026)、BMI(OR=1.063，95%CI為1.013～1.115，P=0.013)、腰圍(OR=1.025，95%CI為1.001～1.049，P=0.038)、AHI(OR=1.034，95%CI為1.021～1.048，P<0.001)、ODI(OR=1.026，95%CI為1.009～1.043，P=0.002)、LAT(OR=1.033，95%CI為1.016～1.049，P<0.001)、MSO2(OR=0.772，95%CI為0.701～0.850，P<0.001)、NSO2(OR=0.930，95%CI為0.904～0.955，P<0.001)、SIT90(OR=1.055，95%CI為1.035～1.075，P<0.001)是OHS發(fā)生的預(yù)測指標；性別(OR=1.895，95%CI為0.921～3.899，P=0.083)、頸圍(OR=1.077，95%CI為1.000～1.160，P=0.051)不是OHS發(fā)生的預(yù)測指標。多因素logistic回歸分析結(jié)果提示：肥胖合并OSA患者的AHI和MSO2是OHS發(fā)生的獨立預(yù)測指標(P值均<0.05)。見表3。

2.4 PSG指標單獨或聯(lián)合應(yīng)用對OHS的預(yù)測能力 新變量Pre-1的ROC AUC為0.824，顯著高于各檢驗變量單獨應(yīng)用的AUC(P值均<0.05)。分析Pre-1的ROC曲線不同截斷點的敏感度、特異度，選擇約登(Youden)指數(shù)最大的截斷點對應(yīng)的界值(Pre-1=826.7)作為OHS的診斷標準，得出其敏感度和特異度分別為0.733和0.818。見表4、圖1。

表3 logistic多因素分析OHS發(fā)生的預(yù)測指標

表4 ROC相關(guān)參數(shù)分析

與Pre-1比較：①P<0.05

圖1 肥胖合并OSA患者OHS發(fā)生的ROC曲線

3 討 論

由于缺乏大規(guī)模流行病學調(diào)查研究，肥胖人群中OHS的發(fā)病率仍不清楚。在本研究中，24.6%(42/171)的肥胖OSA患者同時存在OHS，該比例略高于之前報道的10%～20%[5]，這可能與人種間頭影測量存在的差異，如黃種人的口咽更窄和舌骨下移有關(guān)[16-17]。OHS的發(fā)病機制復雜，主要涉及呼吸力學的改變、呼吸中樞驅(qū)動力異常和瘦素抵抗等[18]。首先，OHS患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降約60%，呼吸負荷增加，呼氣儲備量減少，吸氣肌力逐步下降，從而導致通氣灌注不足和氣體交換異常；其次，長期的CO2潴留提高了呼吸中樞對paCO2的反應(yīng)閾值，導致其對低氧血癥和高碳酸血癥反應(yīng)性下降，從而誘發(fā)低通氣；最后，由于嚴重肥胖患者中存在中樞性瘦素抵抗，機體通氣代償機制受損，從而發(fā)生高碳酸血癥[19]。

本研究尚存在一些不足：①本研究為診斷性試驗，納入病例數(shù)較少，證據(jù)力度不夠；②OSA和OHS的發(fā)病機制仍不明確，兩者的關(guān)系尚未得到充分解釋；③PSG的結(jié)果容易受到監(jiān)測期間睡眠狀況的影響，睡眠時間不足和睡眠片段化均可能影響診斷性試驗的準確性；④MBS對肥胖合并OSA的療效已得到證實[24-26]，而MBS對OHS的近期和遠期療效有待進一步研究。

綜上所述， OHS是病態(tài)肥胖的嚴重并發(fā)癥之一，常與OSA同時存在，早期識別OHS發(fā)生的風險對行MBS患者圍術(shù)期的管理具有指導意義。對于肥胖合并OSA患者，AHI和MSO2是OHS發(fā)生的獨立預(yù)測指標；與PSG相關(guān)指標單獨應(yīng)用相比，AHI與MSO2聯(lián)合應(yīng)用更有助于OHS的早期識別，其準確性有待大樣本研究進一步驗證。

(該論文經(jīng)審稿，已入選“春蕾杯”科研論文評比)