李 玲，王莘智

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎及對稱性、破壞性的關(guān)節(jié)病變的自身免疫性疾病。早期若未能及時控制病情，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，后期甚至喪失關(guān)節(jié)功能，給患者帶來很大的痛苦。世界范圍內(nèi)RA發(fā)病率達(dá)0.5%～1.0%[1]，我國RA的患病率為0.2%～0.4%[2]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹病”范疇，古籍中也將其稱為“歷節(jié)”“頑痹”“白虎歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”“尪痹”等病。中醫(yī)藥治療痹病歷史悠久，近年來中藥提取物的使用推動了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。雷公藤味苦，性涼，具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕、舒筋活血通絡(luò)等功效，雷公藤在我國民間尤其是江南地區(qū)早已將其用于關(guān)節(jié)炎方面的治療[3]。雷公藤片(Tripterygium wilfordii tablets，TWT)為雷公藤經(jīng)乙酸乙酯提取后制成的片劑，具有抗炎及免疫抑制的作用，主要用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療[4]。以“寒熱為綱”辨證論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受到越來越多學(xué)者的重視，本文從寒熱不同證型研究雷公藤片治療RA的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年3月就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科住院部患者80例，其中40例寒濕痹阻證，40例濕熱痹阻證，再分別隨機(jī)將其分為對照組寒痹、對照組熱痹、治療組寒痹、治療組熱痹4組。對照組寒痹中男7例，女13例，平均年齡(55.90±6.23)歲，平均病程(26.90±30.77)個月；對照組熱痹中男5例，女15例，平均年齡(52.35±7.49)歲，平均病程(32.45±36.37)個月；治療組寒痹中男6例，女14例，平均年齡(50.45±11.11)歲，平均病程(22.0±22.85)個月；治療組熱痹中男6例，女14例，平均年齡(50.75±9.98)歲，平均病程(28.55±25.37)個月。四組患者的性別、年齡、病程一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(ACR/EULAR)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行》[6]中的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。熱痹(濕熱痹阻證)主癥：關(guān)節(jié)腫痛而熱，發(fā)熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形；次癥：口渴，汗出，小便黃，大便干。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚、膩，脈滑數(shù)或弦滑。寒痹(寒濕痹阻證)主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形；次癥：口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述西醫(yī)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；2.6分

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他風(fēng)濕?。蝗焉锘虿溉槠趮D女，或有計劃生育的婦女；合并有心腦血管、胃腸病變和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、僵硬、勞動能力喪失者；對本藥過敏或不耐受者。

1.5 治療方法

對照組寒痹、熱痹組均予以甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644)4片/次，口服，每周1次；治療組寒痹、熱痹患者均以甲氨蝶呤片4片/次，口服，每周1次+雷公藤片(華潤三九(黃石)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z42021534)1片/次，口服，每日3次。四組均規(guī)律用藥12周。

1.6 觀察指標(biāo)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行》[6]中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

觀察并記錄治療前后DAS28評分、健康評估問卷(HAQ)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療組總有效率(82.5%)高于對照組(62.5%)；治療組熱痹總有效率(90.0%)高于治療組寒痹(75.0%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 中醫(yī)證候療效比較 [n(%)]

注：對照組之間比較，◆P>0.05；治療組之間比較，◇P<0.05；寒痹之間比較，▼P>0.05；熱痹之間比較，▽P<0.01。

2.2 DAS評分及HAQ評分比較

經(jīng)治療后四組DAS28評分及HAQ評分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組之間、寒痹之間相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；熱痹之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 治療前后DAS28評分及HAQ評分比較 分)

注：與本組治療前比較，■P<0.05；對照組之間比較，□P>0.05；治療組之間，★P<0.01；寒痹之間比較，☆P<0.05；熱痹之間比較，△P<0.01。

2.3 各項臨床癥狀指標(biāo)及實(shí)驗室指標(biāo)比較

經(jīng)治療后，四組晨僵時間、關(guān)節(jié)腫痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、類風(fēng)濕因子、ESR、CRP、RF均下降，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組之間、寒痹之間相比較，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；熱痹之間比較，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

組別例數(shù)(n)時間晨僵時間(min)關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(個)關(guān)節(jié)腫痛數(shù)(個)對照組寒痹對照組熱痹治療組寒痹治療組熱痹20202020治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后85.50±34.1039.05±12.33■□81.75±38.1539.50±14.94■△86.25±31.4933.75±10.74■☆79.50±31.1921.10±8.52■★7.60±2.303.95±1.57■□7.40±2.163.85±1.22■△7.60±2.392.90±0.64■☆7.70±2.612.10±0.55■★3.60±1.311.85±0.67■□3.40±1.041.70±0.65■△3.45±1.351.35±0.48■☆3.60±1.630.85±0.67■★

續(xù)表3

注：與本組治療前比較，■P<0.05；對照組之間比較，□P>0.05；治療組之間，★P<0.05；寒痹之間比較，☆P<0.05；熱痹之間比較，△P<0.01。

2.4 不良反應(yīng)

四組患者治療用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、腹瀉等不適，經(jīng)處理后均繼續(xù)完成治療，四組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性、對稱性、侵蝕性為特征的全身性自身免疫性疾病，其發(fā)病原因目前仍未明確，多認(rèn)為RA發(fā)病與環(huán)境、遺傳等因素相關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、屈伸不利、關(guān)節(jié)畸形等癥狀，關(guān)節(jié)破壞一旦發(fā)生很難逆轉(zhuǎn)，最終引起不同程度的殘疾，給患者的生活帶來極大的痛苦。在中醫(yī)古籍中，各醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“痹證”范疇，文獻(xiàn)中也稱之為“歷節(jié)”“頑痹”“尪痹”等病。《素問·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，首次提出“痹病”的病名。張仲景在《金匱要略》中首次以“歷節(jié)”對這一系列的證候進(jìn)行了命名；痹病因其病程長、反復(fù)難愈、且易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，也有將其稱之為“頑痹”的說法；焦樹德教授將前人經(jīng)驗與多年臨床實(shí)踐結(jié)合，提出自己的新見解，將此類疾病稱為“尪痹”。因感受風(fēng)寒濕熱之邪，致經(jīng)絡(luò)痹阻不通，引起肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著、腫脹、酸楚、麻木、屈伸不利等表現(xiàn)。外邪侵襲肢體，正氣內(nèi)虛不固，合而為病。近年來，雷公藤及其制劑的使用對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療取得了一定的療效，作為治療RA的有效藥物，在臨床上已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[7]。

雷公藤，又名斷腸草，最早見于《本草綱目拾遺》，其氣味俱厚，味厚能沉于下焦而應(yīng)于筋骨，氣厚則能開通閉塞，為攻伐消導(dǎo)之藥，可謂將軍之先鋒是也，善于利風(fēng)濕而強(qiáng)筋骨，以關(guān)節(jié)宗筋之交會，為血?dú)鈿v經(jīng)之所，故其最善應(yīng)于實(shí)證，疼甚而愈見其閉塞之重，則雷公藤能得心應(yīng)手而成功；若血?dú)夥叨弥?，是邪氣尚未得除而正氣先竭，虛癥則不可用。劉史佳等[8]通過研究表明雷公藤及其主要活性成分雷公藤紅素可通過抑制IL-17細(xì)胞因子實(shí)現(xiàn)抗炎作用來治療RA。李春杏等[9]提出雷公藤在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有良好效果，素有“中藥皮質(zhì)激素”之稱。雷公藤片是由雷公藤的全根用乙酸乙酯提取而成，它的主要成分是雷公藤甲素，是一種環(huán)氧二萜類成分，是雷公藤的主要活性和毒性成分之一，也是目前雷公藤制劑質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)性成分[10]。

近年來以寒熱辨證治療痹病的理論受到了很多學(xué)者的認(rèn)可。寒熱二字，既可以反映病證的基本性質(zhì)，又是辨別疾病屬性的兩個綱領(lǐng)。閻小萍教授[11]提出寒熱辨證在RA證候分類中起綱領(lǐng)性的作用，應(yīng)當(dāng)貫穿于痹病的始終，寒熱辨證對痹病證候分類的把握起到執(zhí)簡馭繁的作用。李濟(jì)仁教授[12]積60余年臨證之經(jīng)驗，提出從寒熱理論入手辨治痹證，李老師提出痹病因其病程纏綿遷移復(fù)雜，需長時間的治療，對其辨證尤為重要，而辨證應(yīng)首當(dāng)辨其寒熱。陳光耀等[13]提出RA的辨證雖然條目眾多，但寒熱辨證得到了眾多學(xué)者的認(rèn)可，其有助于為RA患者確定不同的治療方案，提高RA治療應(yīng)答的有效性，改善RA患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。痹病，風(fēng)寒濕三氣雜至，正是形容其病機(jī)之復(fù)雜，以風(fēng)屬肝木應(yīng)于筋，寒屬腎水應(yīng)于骨，濕屬脾土應(yīng)于肉，三氣雜至應(yīng)于筋骨肉三者最突出者，正當(dāng)今之關(guān)節(jié)滑膜韌帶是也。其在臨床之表現(xiàn)，既有寒凝之痛，又有風(fēng)搏筋之掣，復(fù)有濕遷延之不愈。

研究結(jié)果表明，雷公藤片在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的過程中，可有效改善患者臨床癥狀及相關(guān)體征，在臨床治療中更偏向于熱痹的治療，無顯著的副作用，值得臨床應(yīng)用。