劉 嬌，李書雅，張 捷，韓潤(rùn)霞

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院，山西 太原 030006)

中風(fēng)也叫“腦卒中”，包括腦梗塞和腦出血，是一種急性腦血管疾病。在我國(guó)中風(fēng)已成為主要的致殘和死亡原因之一[1]，而中風(fēng)后痙攣是致殘的主要原因之一。近來(lái)年中風(fēng)發(fā)病率逐年上升，且呈低齡化趨勢(shì)。為尋求一種綠色、可持續(xù)、經(jīng)濟(jì)的康復(fù)方案，現(xiàn)將“解痙糾偏”針?lè)╗2]結(jié)合新Bobath技術(shù)臨床應(yīng)用報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月-2018年12月就診于山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院腦病科、康復(fù)科住院的患者，共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組各30例。A組男16例，女14例；平均年齡(54.5±11.0)歲；平均病程(50.5±13.0)天；類型：腦梗塞17例，腦出血13例。B組男15例，女15例；平均年齡(53.6±13.0)歲；平均病程(51.3±13.0)天；類型：腦梗塞16例，腦出血14例。C組男17例，女13例；平均年齡(53.2±12.0)歲；平均病程(51.6±14.0)天；類型：腦梗塞17例，腦出血13例。3組患者的性別、年齡、病程、卒中類型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，組間均具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編寫的《中國(guó)腦血管病防治指南與共識(shí)》(2010)中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合腦卒中痙攣性偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③改良Ashworth評(píng)定中風(fēng)偏癱肢體肌張力≥1級(jí)且≤3級(jí)者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～75歲，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，48h后治療；②首次發(fā)病，且病程在2周至3個(gè)月；③改良Ashworth評(píng)定中風(fēng)偏癱肢體肌張力≥1級(jí)且≤3級(jí)者；④意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，且無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙者；⑤簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙者；②合并有嚴(yán)重的高血壓、冠心病、重癥糖尿病、肺內(nèi)感染、腎功能障礙及精神病史者；③同時(shí)服用其他具有骨骼肌松弛作用的藥物者；④伴有失認(rèn)癥和智能障礙者；⑤不能積極配合針刺治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均給予一般對(duì)癥治療，如調(diào)節(jié)血壓、控制血糖、抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等。根據(jù)病情均給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理。

1.5.2 分組治療 A組(“解痙糾偏”針?lè)ńY(jié)合新Bobath康復(fù)訓(xùn)練組)：“解痙糾偏”針?lè)ㄖ餮ǎ喊贂?huì)、至陽(yáng)、尺澤、委中、小海、照海；輔穴：神庭、承山、陰陵泉、陽(yáng)溪、郄門。操作方法：針刺前患者穴位局部消毒后，主穴針刺方法：百會(huì)穴平刺1寸，平補(bǔ)平瀉；至陽(yáng)穴點(diǎn)刺不留針；尺澤、委中直刺1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)瀉法，手法宜重；小海直刺0.5寸，捻轉(zhuǎn)瀉法，手法宜重；照海穴直刺0.5寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，手法宜輕；輔穴針刺方法：神庭穴平刺1寸，平補(bǔ)平瀉；承山穴、陰陵泉穴直刺1寸，提插補(bǔ)法，手法宜輕；陽(yáng)溪穴直刺0.5寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，手法宜輕；郄門穴直刺1寸，捻轉(zhuǎn)瀉法，手法宜重。針刺得氣后留針30 min。新Bobath康復(fù)訓(xùn)練[5-6]：①核心控制下肩胛骨運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括肩胛骨各方向運(yùn)動(dòng)，菱形肌、前鋸肌、胸大肌、胸小肌等肌肉的松解，并利用滯空手法誘導(dǎo)肩胛骨穩(wěn)定；②肩胛帶與前臂聯(lián)系運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、后伸訓(xùn)練；③肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的姿勢(shì)控制訓(xùn)練：包括腕橫韌帶、魚際肌、骨間蚓狀肌松解及單指運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；④手指塑形與抓握夠取訓(xùn)練：包括前臂、上肢、手在核心控制下的姿勢(shì)控制訓(xùn)練，手指蚓狀手抓握、松解、夠取訓(xùn)練。療程：“解痙糾偏”針?lè)咳罩委?次，每周連續(xù)治療6次，期間休息1天，3周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程；新Bobath康復(fù)技術(shù)在每日針刺結(jié)束后治療1次，每次治療30 min。B組(“解痙糾偏”針?lè)ńM)：取穴及操作方法同上。療程：“解痙糾偏”針?lè)咳罩委?次，每周連續(xù)治療6次，期間休息1天，3周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。C組(新Bobath康復(fù)訓(xùn)練組)：具體操作手法同上。療程：新Bobath康復(fù)訓(xùn)練每日治療1次，每次治療30 min，每周連續(xù)治療6次，期間休息1天，以3周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

①痙攣程度：采用目前臨床常用的改良Ashworth痙攣量表(MAS)，共分6級(jí)，等級(jí)越高表明痙攣程度越嚴(yán)重；②運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)價(jià)(FMA)，得分越高表明運(yùn)動(dòng)功能越好，得分越低表明運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重；③日常生活能力：采用Barthel氏ADL指數(shù)法，≤20分為極嚴(yán)重功能缺陷，21～40分為嚴(yán)重功能缺陷，41～60分為中度功能缺陷，>60分為輕度功能缺陷，100分為生活完全能夠自理。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病例完成研究情況

治療3周后A組因出現(xiàn)肺部感染脫落1例，B組和C組無(wú)脫落。

2.2 改良Ashworth痙攣量表(MAS)比較

組內(nèi)比較結(jié)果顯示，A、B、C 3組治療后Ashworth痙攣分級(jí)低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；組間比較，A組治療3周、治療6周后Ashworth痙攣分級(jí)分別低于B組、C組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療前后改良Ashworth痙攣分級(jí)比較 (n)

2.3 簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)價(jià)(FMA)比較

組內(nèi)比較，A、B、C 3組治療后Fugl-Meyer評(píng)分均高于治療前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；組間比較，A組治療3周、治療6周后Fugl-Meyer評(píng)分分別高于B組、C組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)分比較 分)

2.4 Barthel氏ADL指數(shù)法評(píng)分比較

組內(nèi)比較，A、B、C 3組治療后ADL指數(shù)評(píng)分均高于治療前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；組間比較，A組治療3周、治療6周后ADL指數(shù)評(píng)分分別高于B組、C組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者治療前后ADL指數(shù)評(píng)分比較 分)

3 討論

中風(fēng)后痙攣狀態(tài)是腦卒中后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一般從腦卒中發(fā)病約3周后出現(xiàn)，是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害引起的肢體癱瘓[7]，臨床表現(xiàn)為肌群的肌張力增高，協(xié)調(diào)異常的運(yùn)動(dòng)模式[8]。中風(fēng)后痙攣狀態(tài)的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，傾向于兩種：①神經(jīng)遞質(zhì)的失衡和紊亂：中風(fēng)后痙攣狀態(tài)在形成的過(guò)程中與興奮性的神經(jīng)遞質(zhì)、抑制性的神經(jīng)遞質(zhì)和協(xié)調(diào)性的神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)，其中興奮性神經(jīng)遞質(zhì)主要包括谷氨酸(Glu)和天冬氨酸(Asp)，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)主要包括甘氨酸(Gly)和γ-氨基丁酸(GABA)，協(xié)調(diào)性神經(jīng)遞質(zhì)包括去甲腎上腺素NE和5-羥色胺(5-TH)[9]。中風(fēng)后痙攣狀態(tài)的發(fā)病機(jī)制主要是興奮性的神經(jīng)遞質(zhì)如Glu、Asp等絕對(duì)性或單相增加，或是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)如GABA、Gly等絕對(duì)性或單相減少，或是Glu/GABA比值增大[10]。②中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)受損：痙攣是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束)的損害，上位中樞對(duì)脊髓的易化作用消失，脊髓前角的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互制約、相互作用失衡[11]，造成γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元占優(yōu)勢(shì)，使中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)作用減弱，致使低級(jí)中樞的原始功能釋放，引起以速度依賴性牽張反射(H反射)增強(qiáng)為特征的肌張力亢進(jìn)狀態(tài)，臨床上出現(xiàn)以上肢屈肌肌群和下肢伸肌肌群為主的患側(cè)肢體痙攣狀態(tài)[12]，伴有疼痛、關(guān)節(jié)僵硬畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少等癥狀，嚴(yán)重影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的改善。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)的基本病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂；病位在心、腦，與肝、腎密切相關(guān)；病理因素主要為風(fēng)、火、痰、氣、瘀；病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛為本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，兩者可互為因果關(guān)系。腦卒中后偏癱肢體痙攣、關(guān)節(jié)屈伸不利屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“筋病”“痙證”的范疇。《素問(wèn)·痹論》載：“痹在于筋，則屈不伸?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》載：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸?！迸R證《指南醫(yī)案·中風(fēng)》載：“若肢體拘攣，半身不遂……風(fēng)陽(yáng)夾痰火壅塞，以致?tīng)I(yíng)衛(wèi)脈絡(luò)失和?！盵13]“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急”“陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急”，形成了以上肢屈肌、下肢伸肌痙攣的運(yùn)動(dòng)模式。

筆者導(dǎo)師張捷主任醫(yī)師在師懷堂老教授“治中風(fēng)獨(dú)取督脈”的學(xué)術(shù)思想上總結(jié)衍生出一套腦病特色針?lè)?，以“通督調(diào)神”為核心思想，中醫(yī)認(rèn)為“腦為元神之府”，指出督脈與腦密切相關(guān)，該套針?lè)òǎ褐酗L(fēng)后痙攣狀態(tài)運(yùn)用“解痙糾偏”針?lè)?，中風(fēng)后失語(yǔ)運(yùn)用“解語(yǔ)利竅”針?lè)?，中風(fēng)后尿失禁運(yùn)用“通督調(diào)神，益腎固泉”針?lè)ǖ?。本研究中“解痙糾偏”針?lè)ㄖ匾暥矫}取穴，通過(guò)針刺督脈穴位，達(dá)到“督脈通，腦竅聰”的功效；陰陽(yáng)經(jīng)脈相配取穴，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰[14]，使陰陽(yáng)經(jīng)脈達(dá)到平衡，緩解痙攣狀態(tài)；通過(guò)針刺拮抗肌部位的穴位，增加拮抗肌的肌張力從而緩解肢體痙攣。

新Bobath概念是針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致姿勢(shì)張力、運(yùn)動(dòng)控制、功能障礙者進(jìn)行評(píng)定與治療的一種治療技術(shù)，并通過(guò)感覺(jué)輸入調(diào)整姿勢(shì)控制與選擇性運(yùn)動(dòng)，最大限度引出肢體運(yùn)動(dòng)功能。新Bobath技術(shù)在偏癱手功能訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)近端肩胛骨穩(wěn)定性控制訓(xùn)練，重點(diǎn)強(qiáng)化菱形肌、肩胛下肌及前鋸肌的選擇性訓(xùn)練，注重加強(qiáng)肩胛帶與前臂聯(lián)系的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以提高偏癱手的運(yùn)動(dòng)功能[15]。

本研究將“解痙糾偏”針?lè)ㄅc新Bobath技術(shù)相結(jié)合，通過(guò)充分發(fā)揮中醫(yī)針灸特色結(jié)合西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練，采用一種綠色、可持續(xù)、無(wú)毒副作用的治療方法最大限度地降低患者患肢肌張力，以緩解患者中風(fēng)后痙攣狀態(tài)，雖然此方法在臨床中已取得了一定療效，但仍有不足之處，需進(jìn)一步從病理機(jī)制等方面找尋中風(fēng)后痙攣狀態(tài)的更好治療方案。