李紅杏，石 鍇*，邱 芬，周 晶

(1.黃石愛康醫(yī)院，湖北 黃石 435000；2.彭州市中醫(yī)醫(yī)院 急診科，四川 彭州 611900)

腦卒中(中風)是一種常見疾病，中國每年新發(fā)腦卒中患者已經(jīng)超過200萬人，而全世界每年超過1 500萬人，這些患者中70%～80%遺留有肢體功能障礙[1-2]。在我國60歲以上人群中，腦卒中已經(jīng)成為殘疾的第一位病因[3]，絕大多數(shù)表現(xiàn)為肢體痙攣性癱瘓。雖然肢體痙攣對患者生命影響不大，但嚴重的肌痙攣增加了患者痛苦，極大降低了患者的生存質(zhì)量，不利于開展康復(fù)訓練。關(guān)于肢體痙攣的治療，方法很多，但是目前仍沒有找到一種特別有效的治療方法。研究表明，中藥外治對中風后肢體痙攣有顯著療效，且安全、易推廣、經(jīng)驗易復(fù)制[4-5]。因此，本研究采用中藥熨燙配合現(xiàn)代康復(fù)訓練的治療方法，對中風后肢體痙攣患者進行治療，并觀察臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月-2019年5月，本院康復(fù)醫(yī)學科收治的中風后肢體痙攣患者80例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法，將其分為觀察組41例和對照組39例。其中觀察組41例，年齡36～75歲，病程31～175天。對照組39例，年齡36～75歲，病程33～174天。兩組患者在性別、病變性質(zhì)、病程、年齡方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學會精神病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]及中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《成人自發(fā)性腦出血診斷標準(WS 320-2010)》。中風病中醫(yī)診斷標準參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風病診斷與療效評定標準》[7]。

1.3 納入標準

①年齡30～75歲，性別不限；②首診必須符合上述中西醫(yī)診斷標準；③疾病分期屬于恢復(fù)期；④中風次數(shù)≤1次；⑤有痙攣性偏癱癥狀；⑥意識清楚，生命體征平穩(wěn)，認知能力正常，能正常交流，并且能配合醫(yī)生治療。同時符合以上條件的患者，才能參與本臨床研究。

1.4 排除標準

①在臨床觀察前14天內(nèi)，用過對肌張力有影響的藥物，或者手術(shù)治療者；②皮膚損傷，不能耐受中藥熨燙、按摩治療者；③妊娠或哺乳期婦女；④患有嚴重糖尿病、心臟病、感染病、癲癇、腫瘤等疾病者；⑤存在影響功能恢復(fù)的其他肌肉、骨骼疾病的患者；⑥合并有導(dǎo)致肢體明顯疼痛，影響關(guān)節(jié)運動的疾病。符合上述任何條款者均被排除。

1.5 剔除及脫落標準

①不能配合治療，如私自使用影響肌張力藥物、進行艾灸穴位等影響療效判斷的患者；②病情惡化，出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或并發(fā)癥的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組治療 采用基礎(chǔ)治療(內(nèi)科常規(guī)治療)+運動治療，在此基礎(chǔ)上加用推拿治療。基礎(chǔ)治療(內(nèi)科常規(guī)治療)，參見《中國腦血管病防治指南》[8](2005年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學會頒布)。對照組進行推拿治療，方法參見羅才貴、劉明軍、陳立主編，四川科學技術(shù)出版社的《實用中醫(yī)推拿學·中風篇》[9]的推拿治療方法。

1.6.2 觀察組治療 采用基礎(chǔ)治療(內(nèi)科常規(guī)治療)+運動治療，在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)自擬舒筋通絡(luò)散熨燙治療，組方：透骨草30 g，伸筋草30 g，桑枝20 g，忍冬藤20 g，赤芍15 g，紅花20 g，川芎20 g，桂枝20 g，艾葉20 g，羌活15 g，木瓜15 g，細辛10 g，獨活15 g，樟腦3g。將上述藥物粉碎后，用正方形棉布包裹結(jié)扎好。使用時，將裝有合格藥粉的藥包一起放入冷水，充分浸泡后煮沸10 min，放置至45°C時，醫(yī)者拿藥包環(huán)按壓患者患肢近心端關(guān)節(jié)，逐步按壓至遠端的痙攣主動肌及遠端關(guān)節(jié)。單個肢體治療時間為30 min/次。每天治療1次，每周6次，共治療3周(21天)。

1.7 觀察指標

1.7.1 痙攣分級 使用改良Ashworth痙攣量表評定[10]，觀察上肢肘關(guān)節(jié)、下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，并使用評分表進行六級評定：得分為0～6分，分數(shù)越高表示程度越重。

1.7.2 臨床痙攣指數(shù)(CSI)[11]總分為16分，輕度痙攣0～9分，中度痙攣 10～12分，重度痙攣13～16分。

1.7.3 日常生活活動功能(ADL)評定 選擇改良Barthel指數(shù)評分法[12]：≤40為完全或基本不能自理；41～60分為部分自理；≥61分為能生活基本自理。

1.7.4 臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表[13]最高45分，最低0分。神經(jīng)功能缺損程度：輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。

1.7.5 簡化Fugl Meyer運動功能評估[14]100分為運動功能正常，96～99為輕度運動障礙，85～95為中度障礙，50～84為明顯障礙，低于50分為嚴重運動障礙。

1.7.6 患者滿意度評定 采用4級分類標準：非常不滿意，不滿意，滿意，非常滿意；患者需要對評價情況給出理由。此調(diào)查問卷由未參與實驗設(shè)計及臨床操作的醫(yī)院客服部人員在臨床操作結(jié)束后1周內(nèi)完成。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。其中，計數(shù)資料均采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布、方差齊性的計量資料均采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

2 療效標準與結(jié)果

2.1 療效標準

參照SOMMERFELD DK，HONAGA K等[15-16]采用的中風肢體痙攣改善程度療效標準：痊愈：MAS 0級，肌張力恢復(fù)正常；顯效：MAS為I、I+級，偏癱肢體腫脹消失，生活基本自理；有效：MAS為II和III級，和治療前比較，肢體腫脹程度降低；無效：MAS為IV級，偏癱肢體腫脹無減輕或加重?？傆行?(痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例×100%。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為97.56%，對照組為89.74%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (n)

2.3 兩組治療前后各項指標評分比較

2.3.1 兩組治療前后BI、FMA評分比較 經(jīng)獨立樣本t檢驗，治療前兩組腦卒中患者在BI、FMA評分比較上，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有臨床可比性。兩組治療后組內(nèi)比較，兩組BI、FMA評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組治療后組間比較，治療組的BI、FMA評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前、后兩組FMA、BI評分比較 分)

2.3.2 兩組治療前后MAS、CSI、NDS評分比較 經(jīng)獨立樣本t檢驗，治療前兩組腦卒中患者在MAS、CSI、NDS評分上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有臨床可比性。治療后組內(nèi)比較，兩組MAS、CSI、NDS評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療后組間比較，治療組MAS、CSI、NDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前、后兩組MAS、CSI、NDS評分比較 分)

2.3.3 兩組治療后患者滿意度比較 經(jīng)統(tǒng)計，治療組滿意度為97.56%，對照組滿意度為84.62%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者滿意度評價 (n)

3 討論

中風后肢體痙攣，在祖國醫(yī)學中被稱為“瘛瘲”“肢體拘急”，屬于中風病的中經(jīng)絡(luò)兼證之一[17]。古今中醫(yī)家對本病病因病機有不同看法，大致可分為3類：①陽虛陰盛：肢體筋脈失其溫陽而致筋脈攣縮，《靈樞·經(jīng)筋》有云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。”這也可以很好解釋中風后痙攣癱瘓側(cè)肢體發(fā)冷的現(xiàn)象。②因年老久病體弱、或勞損過度耗傷肝腎之陰，或因五志過極而氣火上炎，導(dǎo)致肝腎虧虛，水不涵木，肝風內(nèi)動。肝主一身之筋，與運動相關(guān)。肝脈失其濡養(yǎng)，肝風內(nèi)動，則筋脈屈伸不利，葉天士有言：“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風時起”。③營衛(wèi)不和，痰瘀阻絡(luò)。《景岳全書》有云：“其病在血液，血液枯燥，所以痙攣。”后兩者為目前臨床中運用比較普遍的辨證思路。

大多數(shù)中風患者早期表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，其后逐步發(fā)展為痙攣性癱瘓[18]。中風后肌張力的變化，多于中風后兩周開始增加，少數(shù)患者增加較晚，極少數(shù)患者始終為遲緩性癱瘓[19]。中風偏癱后出現(xiàn)的肢體痙攣是常見中風后遺癥，其中，發(fā)生中風后偏癱側(cè)痙攣的患者大約占80%[20]。

中風后肢體痙攣不僅降弱了肢體的功能，影響后期康復(fù)訓練，還影響了美觀。痙攣側(cè)肢體常伴有腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、僵硬變形，甚至脫臼及骨折等副損傷，嚴重者會因為長期痙攣狀態(tài)，患肢血流速度減慢，導(dǎo)致動、靜脈血栓形成，危及患者生命。

雖然治療肢體痙攣的方法有很多，如中醫(yī)療法有中藥內(nèi)服外用、針灸、推拿、穴位埋線等，西醫(yī)療法有物理治療和藥物治療等，其中肌肉內(nèi)注射肉毒素[21-25]療效明確，費用也較高，且每3～6個月需要重復(fù)注射，但是此療法在降低肌張力的同時，也降低了肌力，不易推廣。所以尋找一種安全、有效、便宜、易于推廣的治療方法非常重要。

本研究基于上述原因，運用中醫(yī)藥的原理，選擇辛溫發(fā)散、活血通絡(luò)之藥祛風除濕、舒筋通絡(luò)、活血化瘀、散寒消腫。

在開展研究之前，通過查閱大量文獻資料發(fā)現(xiàn)，推拿治療中風后肢體痙攣性癱瘓療效顯著[17，26-29]。所以本研究以推拿治療為對照，以量化標準性評價作為觀察指標。最終得出結(jié)論：自擬舒經(jīng)通絡(luò)散熨燙治療不僅可以有效降低中風后患者肌張力、緩解肌肉痙攣、降低患者臨床神經(jīng)功能缺損程度、改善關(guān)節(jié)活動度、提高患者自我生活能力，且患者滿意度高，操作簡單，易于推廣應(yīng)用。