陳瀅瀅，李學盈，郭健煒，胡延濱*

(1.廣東省中醫(yī)院 醫(yī)院管理研究所，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，廣東 廣州 510006；3.中山大學 公共衛(wèi)生學院，廣東 廣州 510080)

1 新中國成立70年中醫(yī)藥醫(yī)療政策變遷

1.1 探索建立期(1949-1977)

1949年新中國成立，國家各項事業(yè)百廢待興，黨和國家領導人非常重視在恢復醫(yī)療衛(wèi)生工作中中醫(yī)藥的作用。毛澤東主席為1950年召開的第一屆全國衛(wèi)生工作會議題詞：“團結新老中西各部分醫(yī)藥衛(wèi)生工作人員，組成鞏固的統(tǒng)一戰(zhàn)線，為開展偉大的人民衛(wèi)生工作而奮斗?！盵1]本次會議也確定“團結中西醫(yī)”為全國衛(wèi)生工作的原則之一。

可見，從國家層面已經(jīng)明確了處理中西醫(yī)關系的原則，中醫(yī)和中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)得到了官方關注和重視。但具體執(zhí)行過程中卻出現(xiàn)了輕視，甚至歧視中醫(yī)藥的做法，例如《中醫(yī)師暫行條例》和倡辦中醫(yī)進修學校，要求原有中醫(yī)接收學術改造，不接受或改造不好的要淘汰，同時新的中醫(yī)又不再產(chǎn)生[2]。這些嘗試改造中醫(yī)，使中醫(yī)“科學化”的做法，導致中醫(yī)藥無法正常傳承和發(fā)展。

轉折發(fā)生在1954年。這一年，在毛澤東主席多次批示和指示下，中央批轉中央文委黨組《關于改進中醫(yī)工作問題的報告》，報告提出了一系列改進中醫(yī)工作的政策和措施，使中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)納入了國家發(fā)展的大政方針，為建立適應新中國衛(wèi)生工作的中醫(yī)醫(yī)療事業(yè)做出了突出貢獻。為了改變中醫(yī)“各自為政”，以門診為主的醫(yī)療業(yè)務模式，報告提出吸收中醫(yī)參加大醫(yī)院工作、擴大中醫(yī)的業(yè)務范圍，具體的做法包括西醫(yī)醫(yī)院開設中醫(yī)門診和病房；為了進一步培養(yǎng)中醫(yī)藥人才，報告提出改善中醫(yī)的進修工作，具體的措施還有提倡中醫(yī)帶徒、創(chuàng)建中醫(yī)學院和開展“西學中”教育等[3]。

在報告的指導和后續(xù)政策的推動下，中醫(yī)藥療效在臨床上得到驗證，中西醫(yī)綜合療法幾乎被推廣到臨床各科、各病種，普及到各地各層次的醫(yī)療機構[4]。至1970年，全國中醫(yī)醫(yī)院由幾乎為零發(fā)展到171所，建立了大批中醫(yī)門診部及綜合醫(yī)院中醫(yī)科和中西醫(yī)結合病房。國家領導人的重視加上切實可行的政策措施，促進了中醫(yī)藥醫(yī)療工作的建立，中醫(yī)藥的政治地位和社會地位得到基本確立。

1.2 調(diào)整恢復期(1978-1991年)

“文化大革命”期間，國家衛(wèi)生系統(tǒng)受到了嚴重破壞，中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)也受到重創(chuàng)，其中乏人乏術問題最為突出[5]。故此，1978年9月，中共中央以〔1978〕56號文件轉發(fā)了衛(wèi)生部黨組《關于認真貫徹黨的中醫(yī)政策，解決中醫(yī)隊伍后繼乏人問題的報告》。報告提出了為中醫(yī)隊伍培養(yǎng)新生力量的八條建議，內(nèi)容涉及到人員、政策、管理、經(jīng)費等多個方面，深謀遠慮，著眼未來[6]。鄧小平同志在文件上親筆批示：“這個問題應該重視，特別要為中醫(yī)創(chuàng)造良好的發(fā)展與提高的物質(zhì)條件?！盵7]文件下發(fā)后，引起了各級黨委和政府部門的普遍重視，在社會上引起了廣泛反響。該文件是新時期發(fā)展中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的綱領性文件，對后來的中醫(yī)藥醫(yī)療工作具有深遠影響。

〔1978〕56號文件的頒布，使中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)得到了調(diào)整和恢復，但中醫(yī)西化卻成為突出問題。為此，衛(wèi)生部于1982年4月召開了衡陽會議，通過了《關于加強中醫(yī)醫(yī)院整頓和建設的意見》。會議重點強調(diào)中醫(yī)醫(yī)院要傳承中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學，保持和發(fā)揚中醫(yī)特色，從門診到病房都要體現(xiàn)以中醫(yī)藥為主。1985年5月5日，中共中央書記處《關于衛(wèi)生工作的決定》中明確提出“要把中醫(yī)和西醫(yī)擺在同等重要的地位”[8]。1991年4月全國人大七屆四次會議上，中西醫(yī)并重正式明確為國家衛(wèi)生工作的方針。從保持中醫(yī)藥特色到中西醫(yī)并重，逐步厘清了中醫(yī)與西醫(yī)的關系問題，賦予了中醫(yī)藥獨立的地位。

然而，僅僅依靠黨和國家的政策還遠遠不夠，還需要中醫(yī)藥管理機構對具體事務進行組織管理。1986年1月，國務院第94次常務會議決定成立中醫(yī)管理局(1988年，國務院決定將中藥事業(yè)也劃歸國家中醫(yī)管理局管理，更名為國家中醫(yī)藥管理局)，這是中醫(yī)藥管理工作的“歷史性轉折”，具有里程碑意義[9]。

至此，中醫(yī)藥有了獨立的管理機構，擁有了更多的權限和資源，“中西醫(yī)并重”的原則也明確了中醫(yī)藥的地位。這意味中醫(yī)藥工作將轉入相對獨立發(fā)展的時期，中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)步入了新的發(fā)展階段。

1.3 鞏固發(fā)展期(1992-2011年)

進入20世紀90年代，醫(yī)療市場化改革取得了很多成果，中醫(yī)藥總體診療水平和服務能力得到了大幅度提升，但中西醫(yī)并重難以實現(xiàn)，中醫(yī)藥資源配置不合理，中醫(yī)特色弱化，優(yōu)勢淡化，對衛(wèi)生工作貢獻率低等問題凸顯，阻礙著中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

因此，1997年1月，中共中央、國務院頒布了《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》繼續(xù)明確“中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針，同時強調(diào)“正確處理繼承與創(chuàng)新的關系”，使中醫(yī)藥診治手段與現(xiàn)代科學技術結合，實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化，提高中醫(yī)藥醫(yī)療服務能力。

但此時，醫(yī)療服務價格高漲，“看病難、看病貴”的問題尤為突出，尤其對于農(nóng)民，農(nóng)村的醫(yī)療社會保障成為亟待解決的難題。我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥價格低、效果好，成為解決這一問題的關鍵突破口。2002年10月9日，中共中央、國務院頒布了《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，內(nèi)容包括合理配置資源、加強中醫(yī)科建設、培養(yǎng)農(nóng)村中醫(yī)骨干、推廣農(nóng)村中醫(yī)藥適宜技術等[10]，旨在用中醫(yī)藥的優(yōu)勢緩解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障不足的問題。

面對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，中醫(yī)藥也不負眾望。2003年，“非典”肆虐全國，中醫(yī)藥介入診療過程(中醫(yī)參與治療的患者占58%)，中西醫(yī)配合治療發(fā)揮了特殊作用，中醫(yī)藥醫(yī)療服務能力得到了世界衛(wèi)生組織專家的認可[11]。

在長期探索中，中醫(yī)藥醫(yī)療服務貢獻率得到提高，優(yōu)勢凸顯，但既有的醫(yī)藥管理體制使中醫(yī)藥的優(yōu)勢難以實現(xiàn)。2009年4月，中共中央、國務院發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”[12]，以構建中國特色醫(yī)療衛(wèi)生體制。同年，國務院發(fā)布了《關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》，描繪了中醫(yī)藥醫(yī)療服務在醫(yī)改中的實現(xiàn)路徑和未來圖景，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要配套文件之一。此后，為了貫徹落實中共中央、國務院對中醫(yī)藥的規(guī)劃，保障中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，國家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生部、人社部等部門分別下發(fā)了《中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》《關于實施基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的意見》等文件，詳細闡述了相關的保障政策和措施。在新醫(yī)改的推動下，中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特色得到充分發(fā)揮，中醫(yī)藥醫(yī)療服務得到了社會的關注和認可。

這一時期是我國經(jīng)濟和社會發(fā)展的重要時期，也是中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的鞏固發(fā)展期。中醫(yī)藥憑借其深邃的哲學智慧和確切的療效，面對嚴峻的挑戰(zhàn)，緊緊抓住新醫(yī)改帶來的機遇，奮力前行，實現(xiàn)了快速發(fā)展。

1.4 改革完善期(2012年至今)

黨的十八大以來，以習近平總書記為核心的黨中央從國家事業(yè)全局出發(fā)，對中醫(yī)藥的發(fā)展作出系列重要論述。中醫(yī)藥正在以嶄新的姿態(tài)成為推動健康中國建設、實現(xiàn)中華民族偉大復興的重要力量，并日益顯現(xiàn)出促進人類健康福祉的巨大價值和作用。

新時代，黨和國家在繼續(xù)貫徹“中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針的基礎上，力爭完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機制。

2016年，國家構建了“一法一綱要一規(guī)劃”的中醫(yī)藥政策法規(guī)體系。同年2月，國務院發(fā)布了《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030)》，明確了新時期中醫(yī)藥發(fā)展的目標和任務，這是新時期推動中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的綱領性文件。同年10月，中共中央、國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，對中醫(yī)藥醫(yī)療服務推動健康中國建設進行了系統(tǒng)部署。同年12月，全國人大常委會第二十五次會議通過了我國首部中醫(yī)藥法《中華人民共和國中醫(yī)藥法》，從法律層面為中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供了支持。于此同時，國務院發(fā)表了《中國的中醫(yī)藥》白皮書，這是我國首部中醫(yī)藥白皮書，表明中醫(yī)藥政策法規(guī)體系逐漸趨于完善。

2019年是中醫(yī)藥發(fā)展史上十分關鍵的一年。2019年7月24日中央全面深化改革委員會第九次會議，審議通過了《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》?！兑庖姟穼χ嗅t(yī)藥醫(yī)療工作做了全面細致的部署和安排，進一步聚焦中醫(yī)藥的繼承、創(chuàng)新，提高中醫(yī)藥的貢獻度。該文件是新中國成立以來第一次以中央文件的形式全面部署中醫(yī)藥工作，意義深遠。

黨和國家的決策部署充分彰顯了新時代黨和國家堅定不移發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的決心和信心，為中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展帶來了宏偉的發(fā)展前景和廣闊的發(fā)展空間。

2 中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的全面發(fā)展

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生機構財政投入持續(xù)加大

2007-2017年國家醫(yī)療衛(wèi)生機構財政撥款情況，見表1。

表1 2007-2017年醫(yī)療衛(wèi)生機構財政撥款與醫(yī)療衛(wèi)生機構財政撥款(中醫(yī)部分)及其占比 (萬元)

注：數(shù)據(jù)來源于《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》；“/”表示無法獲得此數(shù)據(jù)；因2006年及以前未有該項指標統(tǒng)計，故僅列出2007-2017年的統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)。

由表1可見，2007-2017年，醫(yī)療衛(wèi)生機構財政撥款、醫(yī)療衛(wèi)生機構財政撥款(中醫(yī)部分)呈逐年波動式增長趨勢。2017年，中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機構的撥款為401.75億元，是2007年的5.27倍，年平均增長率為18.13%。2015-2017年，中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機構財政撥款增幅大于醫(yī)療衛(wèi)生機構財政撥款的增幅?？梢?，近年來黨和國家對中醫(yī)藥重視程度在增大。醫(yī)療衛(wèi)生機構財政撥款(中醫(yī)部分)在醫(yī)療衛(wèi)生機構總財政撥款的占比上，2007-2017年整體一直呈下降趨勢。

盡管黨和國家對于中醫(yī)藥財政投入在逐年增高，但在衛(wèi)生事業(yè)總投入的占比卻呈現(xiàn)下降趨勢，一定程度上反映了對中醫(yī)藥事業(yè)的重視程度仍然相對不足，未真正做到“中西醫(yī)并重”。在中醫(yī)藥發(fā)展的道路上，仍存在亟待解決的問題。

2.2 醫(yī)療服務資源翻番

2.2.1 醫(yī)療衛(wèi)生機構情況 不同年份中醫(yī)醫(yī)院數(shù)與全國醫(yī)院數(shù)的統(tǒng)計情況，見表2。

表2 中醫(yī)醫(yī)院數(shù)與全國醫(yī)院數(shù) (所)

注；數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》。中醫(yī)醫(yī)院數(shù)為全國縣及縣級以上機構數(shù)。因1949年未統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)院，故只列出1950年的數(shù)據(jù)。

中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機構與全國醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)計情況，見表3。

表3 中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機構與全國醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù) (個)

注：數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》。①2002年醫(yī)療衛(wèi)生機構不含診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、社區(qū)衛(wèi)生服務站的統(tǒng)計數(shù)據(jù)；②2007年開始，醫(yī)療衛(wèi)生機構含診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、社區(qū)衛(wèi)生服務站的統(tǒng)計數(shù)據(jù)；③未查到2001年及之前的數(shù)據(jù)。

新中國成立70年以來，賦予了中醫(yī)醫(yī)院和醫(yī)療機構發(fā)展的良好環(huán)境和條件，中醫(yī)醫(yī)院和醫(yī)療機構如雨后春筍般涌現(xiàn)。1950-2017年，中醫(yī)醫(yī)院從僅有的4所、占比0.14%，發(fā)展到3 695所、占比11.90%，數(shù)量增長了922.75倍，年均增長率為10.73%。2017年，中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)已達54 243所，是2002年的14.3倍，年均增長率為19.39%。盡管數(shù)據(jù)顯示新中國成立后，中醫(yī)醫(yī)院和醫(yī)療機構蓬勃發(fā)展，但發(fā)展速度趕不上全國醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展速度，一定程度上反映了中醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展的相對緩慢和重視程度不夠。見表4。

表4 提供中醫(yī)服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)

注：數(shù)據(jù)來源于《2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《2013年中國衛(wèi)生與計劃生育年鑒》。①2014年之前按配備中醫(yī)類別職業(yè)(助理)醫(yī)師的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)及以中醫(yī)、中西醫(yī)結合、民族醫(yī)為主的村衛(wèi)生室統(tǒng)計；②2015年起按配備中醫(yī)類別職業(yè)(助理)醫(yī)師、有中草藥收入、中醫(yī)處方、開展中醫(yī)醫(yī)療技術和中醫(yī)藥健康管理的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)及以中醫(yī)、中西醫(yī)結合、民族醫(yī)為主、有中藥柜、開展中醫(yī)醫(yī)療技術和中醫(yī)藥健康管理的村衛(wèi)生室統(tǒng)計。本表不含分支機構。

2010-2017年，提供中醫(yī)服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室占比分別從80.6%、46.3%、57.3%和31.3%提升至98.2%、85.5%、96.0%和 66.4%。表明基層提供中醫(yī)服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構也呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢，并越來越接近基層中醫(yī)服務的全面覆蓋。

2.2.2 醫(yī)療機構床位數(shù) 中醫(yī)類醫(yī)療機構床位數(shù)和全國醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)統(tǒng)計，見表5。

表5 中醫(yī)類醫(yī)療機構床位數(shù)和全國醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù) (萬張)

注：1978年數(shù)據(jù)來源于《1978年全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料》。1950年、1978年、1988年和1998年的中醫(yī)醫(yī)療機構床位數(shù)統(tǒng)計指標為中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)，數(shù)據(jù)來源于《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》，但缺少專門統(tǒng)計的中醫(yī)類醫(yī)療機構床位數(shù)數(shù)據(jù)；其他數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。1949年未有中醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)計，因此只列出1950年的數(shù)據(jù)。

全國各地區(qū)每千人口醫(yī)療機構床位數(shù)，見表6。

1950年，中醫(yī)醫(yī)院的床位數(shù)僅占全國醫(yī)院床位數(shù)的0.08%，2017年，中醫(yī)類醫(yī)療機構床位數(shù)占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)的14.30%，年均增長率達到14.95%，各個地區(qū)都有較為明顯的增長。全國每千人口中醫(yī)類醫(yī)療機構床位數(shù)從1950年的0.0002張/千人，增長至2017年的0.82張/千人，年平均增長率為13.21%，遠高于所有醫(yī)療機構床位數(shù)的增長率(4.98%)。2012-2017年，每千人口中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)年增長率達到8.92%，高于1978-2012年的增長率(7.84%)。表明中醫(yī)類醫(yī)療機構床位數(shù)各個地區(qū)都有較為明顯的增長，發(fā)展情況良好，能夠逐漸滿足人們對中醫(yī)醫(yī)療服務的需求。但與全國每千人口醫(yī)療機構床位數(shù)相比，每千人口中醫(yī)類醫(yī)療機構床位數(shù)仍顯不足。

觀察各地區(qū)每千人口中醫(yī)類醫(yī)療機構床位數(shù)的發(fā)展情況，2012-2017年，東部、中部、西部5年分別增長了0.23張/千人、0.29張/千人和0.39張/千人，凈增長速度依次為：東部<中部<西部，東、中、西部地區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)療機構床位數(shù)與地區(qū)間的人口密度、經(jīng)濟水平成負相關性，床位資源地區(qū)配置不均衡。

表6 各地區(qū)每千人口醫(yī)療機構床位數(shù) (張/千人)

注：1978年的數(shù)據(jù)來源于《1978年全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料》，統(tǒng)計了中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)及全國醫(yī)院床位數(shù)；“/”表示無法獲得此數(shù)據(jù)；人口數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計年鑒-2018》(國家統(tǒng)計局編)。東中西部地域劃分參照《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，如下：①東部：北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南共11個省、直轄市；②中部：山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南共8個省；③西部：內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆共12個自治區(qū)、直轄市。

2.2.3 中醫(yī)藥人才隊伍情況 中醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員數(shù)與全國衛(wèi)生技術人員數(shù)統(tǒng)計，見表7。

表7 中醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員數(shù)與全國衛(wèi)生技術人員數(shù) (人)

注：①1978年的中醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員數(shù)為中醫(yī)人員和中藥人員之和；②2007年開始，中藥技術人員統(tǒng)計為中藥師(士)，比往年中藥士統(tǒng)計數(shù)據(jù)多。中醫(yī)技術人員統(tǒng)計為見習中醫(yī)師，比往年數(shù)據(jù)多；③1949年無專門的中藥技術人員，中醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員數(shù)即中醫(yī)技術人員數(shù)，且中醫(yī)技術人數(shù)為估算人數(shù)。

中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)與全國職業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)統(tǒng)計，見表8。

表8 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)與全國職業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù) (人)

注：①1978年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)使用數(shù)據(jù)為中醫(yī)、西醫(yī)師(士)之和；②1988年和1998年中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)為中醫(yī)師、中西醫(yī)結合高級醫(yī)師、中醫(yī)士之和；③2008年中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)為全國衛(wèi)生機構中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師之和；④1949年全國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)使用數(shù)據(jù)為中醫(yī)、西醫(yī)師之和；⑤1949年中醫(yī)人數(shù)為估算人數(shù)。

全國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)統(tǒng)計，見表9。

截至2017年，全國中醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員數(shù)達到663557人，為1949年的2.4倍，占全國衛(wèi)生技術人員數(shù)的比例為7.39%；其中中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)約為1949年的2倍，占全國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)的15.55%。全國每千人口中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)僅2012-2017年就增長了0.12人/千人。各地區(qū)每千人口中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)增長都有較為明顯的增長。說明近5年中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員增長較為迅速，中醫(yī)藥人才隊伍在逐漸壯大。

1949年，中醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員數(shù)占全國衛(wèi)生技術人員數(shù)的54.65%，近10年僅維持在7%左右的水平；中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)占比從1949年的87.90%下降到2012年的13.64%，而后又上升至2017年的15.55%；同樣，雖然2017年全國每千人口中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)相比1978年上升了46%，但相比于全國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)126%的增幅稍顯不足。這些都說明中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員的發(fā)展速度相對較緩，應當引起重視。各地區(qū)每千人口中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)排序，依次為：西部>東部>中部，說明中醫(yī)類別的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資源配置不均衡。

表9 全國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù) (人/千人)

注：數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》。①全國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)的數(shù)據(jù)來源于《2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》；②1978年中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)的數(shù)據(jù)來源于《1978年全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料》；③1988-2017年中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員數(shù)的數(shù)據(jù)來源于《中國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》；④人口數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計年鑒-2018》(國家統(tǒng)計局編)；⑤“/”表示無法獲得此數(shù)據(jù)。

2.3 診療服務能力顯著增強

全國醫(yī)院和中醫(yī)類醫(yī)院診療服務情況，見表10。

表10 全國醫(yī)院和中醫(yī)類醫(yī)院診療服務情況

注：數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》。1978年以前未有該項指標統(tǒng)計。1978年、1988年、1998年僅統(tǒng)計了衛(wèi)生部門下的綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的診療人次。

1978-2017年，全國中醫(yī)類醫(yī)院總診療人次、中醫(yī)類醫(yī)院門急診診療人次、中醫(yī)類醫(yī)院出院人數(shù)占比分別從4.69%、4.78%、1.27%上升到17.56%、17.50%、14.96%。表明中醫(yī)醫(yī)療供給發(fā)展迅速，廣大人民群眾對中醫(yī)醫(yī)療的信任感和依賴程度日益增高。

改革開放以來，中醫(yī)類醫(yī)院總診療量和門急診診療量均顯著增加，1998年其各占全國醫(yī)院之比分別達到24.90%和25.11%，但隨后的10年間呈下降趨勢。2017年全國中醫(yī)類醫(yī)院總診療數(shù)和中醫(yī)類醫(yī)院門急診診療數(shù)占比分別為17.56%和17.50%，僅為1998年水平的三分之二左右；中醫(yī)類醫(yī)院出院人數(shù)占全國醫(yī)院出院人數(shù)之比除2008年稍下降外，其他年份均呈緩慢上升趨勢。說明中醫(yī)類醫(yī)院在提供診療服務上相比于全國醫(yī)院的能力仍較弱。

2.4 醫(yī)療費用價格優(yōu)勢明顯

全國衛(wèi)生計生部門綜合醫(yī)院、政府辦中醫(yī)綜合醫(yī)院門診患者負擔情況統(tǒng)計，見表11、圖1。

表11 1991-2017年全國衛(wèi)生計生部門綜合醫(yī)院、政府辦中醫(yī)綜合醫(yī)院門診患者負擔情況 (元)

注：資料來源于1991-2017《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》。

圖1 1991-2017年全國衛(wèi)生計生部門綜合醫(yī)院、中醫(yī)綜合醫(yī)院門診患者人均費用

全國衛(wèi)生計生部門綜合醫(yī)院、政府辦中醫(yī)綜合醫(yī)院住院患者負擔情況，見表12、圖2。

表12 1991-2017年全國衛(wèi)生計生部門綜合醫(yī)院、政府辦中醫(yī)綜合醫(yī)院住院患者負擔情況 (元)

注：資料來源于1987-2017年《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》?！?”表示無法獲得此數(shù)據(jù)。

圖2 1991-2017年全國衛(wèi)生計生部門綜合醫(yī)院、中醫(yī)綜合醫(yī)院住院病人人均住院費用

由表11、表12和圖1、圖2所示，1991-2017年全國衛(wèi)生計生部門綜合醫(yī)院與中醫(yī)綜合醫(yī)院門診患者的每診療人次平均醫(yī)療費、住院病人人均住院費用呈逐年上升趨勢，但均低于綜合醫(yī)院，且費用差距逐年增大。2017年，中醫(yī)綜合醫(yī)院平均每診療人次醫(yī)療費用為228.26元，比綜合醫(yī)院所需費用少11.3%。中醫(yī)綜合醫(yī)院住院病人人均住院費用為7090.67元，比綜合醫(yī)院所需費用少27.2%。說明中醫(yī)在門診和住院價格方面都具有一定優(yōu)勢。

3 新時代發(fā)展中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的對策建議

新中國成立70年，黨和國家制定了一系列保護和扶持中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的政策法規(guī)，切實推動了中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，但依然存在一定的不足。由前面統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知，醫(yī)療衛(wèi)生機構財政撥款(中醫(yī)部分)占醫(yī)療衛(wèi)生機構財政撥款的比例，呈整體下降趨勢；東、中、西部地區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)療機構床位數(shù)資源分配不均；中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)療機構、中醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員、中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人員和每千人口中醫(yī)類別職業(yè)(助理)醫(yī)師的增速較為緩慢；1998年以后，中醫(yī)類醫(yī)院總診療量和門急診診療量均呈下降趨勢，2017年僅為1998年水平的三分之二左右。這表明中醫(yī)藥資源投入不足、分配不均，服務人員匱乏，診療服務能力較弱的問題依然突出，“中西醫(yī)并重”還沒有得到真正落實。

新時代的國家衛(wèi)生與健康方針、健康中國建設賦予了中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)新的機遇。只有秉承中醫(yī)藥自身的發(fā)展規(guī)律，立足突出問題，主動擔當、銳意進取，真正推動中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的創(chuàng)造性轉化、創(chuàng)新性發(fā)展，才能提高臨床療效，實現(xiàn)中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

3.1 頂層與基層協(xié)調(diào)

實現(xiàn)人人享有健康是人類共同的美好愿景，也是所有中醫(yī)藥工作者努力和奮斗的方向，其根基就是中醫(yī)藥供給的均衡性，即保持頂層與基層的協(xié)調(diào)，根據(jù)區(qū)域發(fā)展水平和人口密度，科學合理地配置中醫(yī)藥資源。一方面，政府要加大對基層地區(qū)或醫(yī)療資源稀缺領域的投入，規(guī)范中醫(yī)診療技術，建設特色優(yōu)勢項目、特色?？疲岣叻諛藴?，發(fā)揮中醫(yī)藥在“治未病”及治療常見病、慢性病、多發(fā)病方面的優(yōu)勢，提升中醫(yī)藥服務在基層的可得性和可及性，方便居民就醫(yī)。更為關鍵的是，可以改變?nèi)藗兊木歪t(yī)觀念，推動“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式的推行；另一方面，應發(fā)揮市場對資源的配置作用。貫徹落實《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030)》中關于“改革完善中醫(yī)藥發(fā)展體制機制，充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用”的原則，對中醫(yī)診所依法實施備案管理，推動社會資本和金融投資中醫(yī)藥項目，激發(fā)社會辦中醫(yī)的積極性。以社會需求為導向，通過市場運作，增加中醫(yī)藥資源供給，同時解決政府規(guī)劃與市場需求不匹配的問題。

除了資源投入的均衡外，更為重要的是人力資源在區(qū)域間的公平性。要兼顧區(qū)域經(jīng)濟、人口和面積，改革中醫(yī)藥人才流動資源配置機制，發(fā)揮政策的激勵作用，完善評價體系，優(yōu)化薪酬制度，引導人才向資源稀缺地區(qū)流動。同時定期開展在崗人員培訓，通過繼續(xù)教育、培訓班等方式，提高當?shù)蒯t(yī)務人員的素質(zhì)。

3.2 社會效益與經(jīng)濟效益的協(xié)調(diào)

中醫(yī)藥以較低的投入，提供了與資源份額相比較高的服務份額，在新醫(yī)改和基層衛(wèi)生工作中發(fā)揮了獨特作用。新時代，公立中醫(yī)醫(yī)療機構應該保證社會效益與經(jīng)濟效益的協(xié)調(diào)發(fā)展，持續(xù)發(fā)揮中醫(yī)藥的價格優(yōu)勢，積極弘揚中醫(yī)藥“大醫(yī)精誠”“懸壺救世”的優(yōu)秀傳統(tǒng)，一切以病人為中心，努力為患者減輕就醫(yī)負擔。政府要加大對公立醫(yī)院的投入，避免因為片面追求經(jīng)濟效益，造成中醫(yī)醫(yī)療服務西化，以西養(yǎng)中等問題。加大對患者的醫(yī)療衛(wèi)生補貼，尤其對于貧困人口和殘疾人口，使他們享有必要的醫(yī)療保障，從而保持公立醫(yī)院的公益性特征。另外，醫(yī)院需要建立適合中醫(yī)特色的績效評價指標體系，突出與西醫(yī)院的區(qū)別；并由注重經(jīng)濟指標轉為綜合考慮經(jīng)濟效益和社會效益，加大中醫(yī)藥特色所占的比重，從提高薪酬待遇等方面入手激發(fā)中醫(yī)院醫(yī)務人員的積極性。只有這樣，才能發(fā)揮中醫(yī)藥價格優(yōu)勢，推動中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

3.3 中醫(yī)與西醫(yī)協(xié)調(diào)

目前沒有任何一門醫(yī)學可以“包治百病”，中醫(yī)的整體觀和辨證思維發(fā)展了“治未病”的理念，這是西醫(yī)無法企及的領域；現(xiàn)代醫(yī)學技術又為中醫(yī)提供了診治幫助，填補了中醫(yī)的不足，中西醫(yī)應相互學習借鑒，協(xié)調(diào)發(fā)展，共同解決一些單純靠中醫(yī)或者西醫(yī)難以解決的醫(yī)學難題。中西醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展不是簡單的一加一，而是兩種醫(yī)學體系的相互融合、滲透。其關鍵是在應用的統(tǒng)籌上下功夫，在優(yōu)勢融合上做文章，在療效提高上求突破，努力實現(xiàn)中西醫(yī)在防病治病中的最大優(yōu)勢、最大效益和最好療效[13]。其中發(fā)揮中醫(yī)藥醫(yī)療服務的特色優(yōu)勢，是中西醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展的根基，是防止中醫(yī)西化的關鍵。建立有利于發(fā)揮中醫(yī)藥特色的管理制度，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病中的主導作用，以及在治療重大疾病中的協(xié)同作用和在疾病康復過程中的核心作用。建立健全中醫(yī)藥參與突發(fā)公共事件醫(yī)療救治和重大傳染病防治的機制，發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢。另外，還要開展中西醫(yī)臨床協(xié)作，推動中西醫(yī)之間的融合。如圍繞疾病的治療，不應想方設法用西醫(yī)彌補中醫(yī)的不足，而應充分發(fā)揮中醫(yī)在治療疾病某個環(huán)節(jié)或某個階段的作用和優(yōu)勢，促進中西醫(yī)的高水平融合，為患者提供最佳的診療方案，服務全民健康。

3.4 繼承與創(chuàng)新協(xié)調(diào)

中醫(yī)藥是中華民族歷代先民與疾病斗爭的智慧結晶，是我國的原創(chuàng)醫(yī)療資源，要把這一寶貴財富繼承好、發(fā)展好、利用好，關鍵在于堅定中醫(yī)藥發(fā)展的自信心，堅持繼承與創(chuàng)新協(xié)調(diào)發(fā)展。要努力挖掘和全面?zhèn)鞒腥珖嗅t(yī)的學術思想、臨證經(jīng)驗和獨到技術；領悟古代經(jīng)典、文獻和前人的研究成果；掌握中醫(yī)特色療法和適宜技術；收集安全、有效的民間單方驗方，并進行臨床合理驗證。也要吸收現(xiàn)代科學技術的優(yōu)勢，開發(fā)關鍵性的技術裝備，擴大中醫(yī)藥診療技術的服務范圍，在新時代，發(fā)展和應用好傳統(tǒng)中醫(yī)藥的診療技術和經(jīng)典古方[14]。

繼承與創(chuàng)新的協(xié)調(diào)還要強調(diào)兩方面，一是避免過猶不及，中醫(yī)藥有很多特色優(yōu)勢，但不能只強調(diào)繼承傳統(tǒng)，還要認識其不足，關注臨床驗證的效果；二是根不可失，不能忽略中醫(yī)藥的特色，一味追求所謂的現(xiàn)代化，導致中醫(yī)西化。只有堅持繼承與創(chuàng)新的協(xié)調(diào)，以臨床驗證為最終檢驗標準，才能真正提高中醫(yī)藥醫(yī)療服務能力，提高為人民健康事業(yè)服務的質(zhì)量，貢獻于全人類。

3.5 治理模式與激勵機制的協(xié)調(diào)

回顧新中國70年中醫(yī)藥醫(yī)療政策的歷史，不難發(fā)現(xiàn)，國家衛(wèi)生體制機制對中醫(yī)藥事業(yè)的影響至關重要。新時代，中醫(yī)藥醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展需要繼續(xù)健全中醫(yī)藥管理體系，其核心是構建科學合理的中醫(yī)藥治理模式，建立積極有效的中醫(yī)藥激勵機制。

要保證治理模式與激勵機制的協(xié)調(diào)發(fā)展，首先要發(fā)揮“治未病”的理念優(yōu)勢，堅持貫徹中醫(yī)藥為人民健康服務的宗旨。將中醫(yī)藥醫(yī)療的關口前移，重視預防，將健康人群、亞健康人群、康復人群納入服務范圍，實現(xiàn)“以病人為中心”向“以人為中心”的轉變，堅定不移地為人民的健康服務。

其次，政府要加大對中醫(yī)藥衛(wèi)生服務的投入，落實對中醫(yī)醫(yī)院傾斜投入的政策，增加對基層中醫(yī)醫(yī)療的財政補償；同時發(fā)揮政府的正向激勵和導向作用，包括對醫(yī)療服務項目設置的指導，構建中醫(yī)藥醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，增加醫(yī)保制度方面中醫(yī)藥項目的報銷范圍和比例，貫徹落實薪酬制度上“醫(yī)藥分開”的政策，實行根據(jù)學術水平、技術含量、風險程度和勞動價值“量身定做”，科學規(guī)范合理的薪酬制度，對中醫(yī)醫(yī)療服務關鍵績效指標進行有效監(jiān)管。

總之，建國70年以來，我國中醫(yī)藥在醫(yī)療方面有了翻天覆地的變化。改革道路的背后，是中國共產(chǎn)黨一切為人民服務的宗旨和以提升人民群眾健康水平作為根本出發(fā)點的實踐探索。隨著中國特色社會主義進入新時代，人民群眾日益增長的美好生活需要離不開對健康服務的需要，離不開對中醫(yī)藥醫(yī)療服務的需要。70年的砥礪前行，不忘初心；70年的前進之路，永不停步。未來隨著健康中國建設的推進，中醫(yī)藥將會有更廣闊的發(fā)展前景。