徐挺立，李麗芳，徐天陽，潘玲玲

（臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋醫(yī)院，浙江 臺州 318050）

膿毒癥是ICU常見全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情嚴(yán)重者可發(fā)展為膿毒癥休克，死亡率高達(dá)40%～50%[1]。早期治療非常重要，以往臨床常采用CRP判定患者病情，但靈敏度高、特異度低，因此需要另外尋找高效的生物學(xué)指標(biāo)[2]。血清淀粉樣蛋白A（Serum amyloid A，SAA）屬于急性期反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激或發(fā)生感染時，SAA水平顯著升高[3]；誘騙受體 3（decoy receptor 3，DcR3）屬于可溶性的腫瘤壞死因子受體（TumorNecrosis Factor Receptor，TNFR）家族成員之一，機(jī)體遭受病原體入侵后，DcR3被核因子κB激活，可作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志[4]。本文分析SAA、DcR3與膿毒癥患者病情及預(yù)后的關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2019年3月在本院治療的168例膿毒癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，感染后已經(jīng)發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征；（2）年齡＞20 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）肝臟、腎臟嚴(yán)重受損；（3）妊娠者以及精神疾病者。其中男89例，女79例，年齡24-78歲，平均（62.5±7.7）歲。 根據(jù)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，符合其感染參數(shù)和炎癥反應(yīng)參數(shù)其中任意一項即為普通膿毒癥；若多于2個以上器官出現(xiàn)功能性衰竭，但不符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)納為嚴(yán)重膿毒癥；當(dāng)患者出現(xiàn)組織低灌注以及心血管功能障礙為膿毒癥休克。本文168例中，普通膿毒癥組81例，嚴(yán)重膿毒癥組52例，膿毒癥休克組35例。另選取同期體檢健康者62例作為正常組，其中男38例，女24例，年齡 22-74 歲，平均（61.5±6.9）歲。各組在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 樣品與試劑 入院后所有研究對象均在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下用無抗凝劑真空管采集肘部靜脈血3mL，3000rpm離心15分鐘，分離血清后置于-80℃冰箱中保存。人血清SAA檢測試劑盒購于紹興圣康生物科技有限公司，DcR3檢測試劑盒購于碧云天生物技術(shù)研究所，酶標(biāo)儀購于美國Bio-Rad公司。

表1 三組臨床資料比較

1.2.2 血清SAA檢測 采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測血清SAA，嚴(yán)格參照人血清SAA檢測試劑盒進(jìn)行，其中包括檢測試劑I（Tris-HCl緩沖液98%，疊氮化鈉2%），檢測試劑II（Tris-HCl緩沖液96%，疊氮化鈉2%，抗人血清淀粉樣蛋白A抗體的膠乳顆粒2%）。實驗分為三組，其中普通、嚴(yán)重膿毒癥組均添加試劑I與蒸餾水混勻37℃孵育5分鐘；膿毒癥休克組添加試劑I與待測血清混勻37℃孵育5分鐘。隨后三組均添加試劑II 50μL混勻，37℃孵育1分鐘，于酶標(biāo)儀490nm處分別讀取三組的吸光度，將吸光度與已知濃度的標(biāo)準(zhǔn)液比較，從而得出檢測液中血清SAA的含量。

1.2.3 血清DcR3檢測 包被板放置在96孔框架內(nèi)，設(shè)置空白孔（只加TMB溶液和終止液），將血清（不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品）100μL加入孔中，封板后室溫孵育2小時，洗板5次，拍干，加入100μL生物素化抗體，封板后室溫孵育1小時，洗板5次，拍干，添加100μL辣根過氧化物酶標(biāo)記抗體，封板后室溫避光孵育20分鐘，洗板5次，拍干，加入100μL顯色劑，封板后室溫避光孵育20分鐘，加入終止液50μL結(jié)束反應(yīng)，在450nm波長處測定吸光值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計算DcR3水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析；Pearson相關(guān)性分析SAA、DcR3水平與APACHE II的相關(guān)性，KM生存曲線分析SAA、DcR3與膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系；ROC曲線分析血清SAA、DcR3對預(yù)后的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 血清SAA、DcR3水平與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系與正常組相比，膿毒癥患者血清中SAA、DcR3水平顯著升高 （P＜0.05）。三組不同程度的膿毒癥組SAA與DcR3水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中與普通膿毒癥組相比，嚴(yán)重膿毒癥血清中SAA、DcR3水平顯著升高；與嚴(yán)重膿毒癥組相比，膿毒癥休克組血清中SAA、DcR3水平顯著升高（P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 血清SAA、DcR3水平與膿毒癥病情嚴(yán)重程度的關(guān)系（±s，ng/mL）

表2 血清SAA、DcR3水平與膿毒癥病情嚴(yán)重程度的關(guān)系（±s，ng/mL）

與正常組比較*P＜0.05，與普通膿毒癥組比較#P＜0.05，與嚴(yán)重膿毒癥組比較△P＜0.05

組別 n SAA DcR3正常組 62 7.58±0.34 0.52±0.11膿毒癥組 168 22.35±5.08* 1.13±0.37*普通膿毒癥組 81 17.72±4.13 0.73±0.16嚴(yán)重膿毒癥組 52 24.58±4.89# 1.26±0.27#膿毒癥休克組 35 32.59±5.54#△ 2.15±0.36#△F 216.624 207.675 P＜0.01 ＜0.01

2.2 膿毒癥患者血清SAA、DcR3水平與APACHE II評分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，血清SAA、DcR3水平與膿毒癥患者APACHE II評分均呈顯著性正相關(guān)（r=0.416，P＜0.01；r=0.594，P＜0.01）。詳見圖1-2。

圖1 膿毒癥患者SAA水平與APACHE II評分呈正相關(guān)（r=0.416）

圖2 膿毒癥患者DcR3水平與APACHE II評分呈正相關(guān)（r=0.594）

2.3 血清SAA、DcR3與膿毒癥預(yù)后的關(guān)系 以膿毒癥患者檢測的SAA、DcR3表達(dá)水平的平均值為界，分為高水平組與低水平組。SAA高水平組99例，死亡 28例（28.28%），SAA低水平組69例，死亡10例（14.49%）；DcR3高水平組92例，死亡27例（29.35%），DcR3低水平組 76例，死亡 11例（14.47%），SAA、DcR3高水平組死亡率顯著高于SAA、DcR3低水平組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。KM生存曲線分析，血清SAA、DcR3與膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系，詳見圖3-4。

2.4 血清SAA、DcR3水平對死亡的預(yù)測價值ROC曲線分析顯示，SAA預(yù)測患者死亡的敏感度為84.21%，特異度為71.54%，ROC的曲線下最大面積（AUC 值）為 0.723（95%CI：0.713～0.843），cut-off值為 22.68mg/L；DcR3預(yù)測患者死亡的敏感度為86.84%，特異度為77.69%，ROC的曲線AUC值為0.807（95%CI：0.783～0.832），cut-off值為 1.45ng/mL。詳見圖5。

圖3 KM生存曲線分析血清SAA與膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系

圖4 KM生存曲線分析血清DcR3與膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系

圖5 血清SAA、DcR3對死亡預(yù)測的ROC曲線分析

3 討論

膿毒癥屬于重癥病房常見病，患者一般多合并基礎(chǔ)性疾病，免疫功能較低，且侵入性操作等原因會進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)出現(xiàn)不同程度的障礙，當(dāng)發(fā)展為膿毒性休克后則嚴(yán)重影響組織灌注，累及三個以上器官者死亡率高達(dá)60%[6]。血培養(yǎng)是臨床判定膿毒癥感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，但由于檢測時間長，且操作中容易受到細(xì)菌感染，影響結(jié)果準(zhǔn)確性。因此，須尋找高效、方便評估膿毒癥病情嚴(yán)重程度、預(yù)后的指標(biāo)。

SAA屬于多形態(tài)蛋白家族成員之一，為組織SA前體物質(zhì)，一般在血液中少量存在，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)或組織受損后，血清中SAA水平迅速升高，與CRP類似，均屬于急性時相反應(yīng)蛋白[8-9]，靈敏度較高，鑒于以上特征，SAA有望成為繼CRP、WBC后感染性疾病輔助診斷的新型指標(biāo)。然而SAA是否參與膿毒癥的發(fā)展，目前研究不多。本文發(fā)現(xiàn)，與正常組相比，膿毒癥患者血清SAA水平顯著升高，且隨著膿毒癥患者病情的加重血清SAA水平逐漸升高，Perason相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，SAA與APACHE II評分呈顯著性正相關(guān)，說明SAA水平與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。KM生存曲線發(fā)現(xiàn)，SAA低水平組生存率顯著高于SAA高水平組，提示SAA與膿毒癥預(yù)后相關(guān)；ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，SAA對死亡的預(yù)測cut-off值為22.68mg/L，敏感度為84.21%，特異度為71.54%，表明SAA對膿毒癥預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。

DcR3作為TNFR超家族成員可通過結(jié)合Fas配體，介導(dǎo)細(xì)胞凋亡，且還能作為效應(yīng)器分子調(diào)節(jié)細(xì)胞活性，是癌癥、炎癥反應(yīng)的潛在生物學(xué)標(biāo)志物。研究顯示DcR3可快速鑒別非感染系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及膿毒癥[10]。國外文獻(xiàn)報道，膿毒癥患者DcR3水平升高且與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)[11]。本文提示，與正常組相比，膿毒癥患者血清DcR3水平顯著升高，提示血清DcR3水平的異?？赡芘c膿毒癥的發(fā)生有關(guān)，且隨著疾病程度的加重而逐漸升高，Perason相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，DcR3與 A PACHE II評分呈顯著性正相關(guān)，提示DcR3水平與膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。另外，KM生存曲線提示，本組DcR3低水平組生存率顯著高于DcR3高水平組。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，DcR3對死亡預(yù)測的敏感度為86.84%，特異度為77.69%，cutoff值為1.45mg/mL，表明DcR3水平對患者預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。

綜上所述，膿毒癥患者血清SAA、DcR3水平顯著升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，且高水平SAA、DcR3膿毒癥患者預(yù)后不良。SAA、DcR3可作為膿毒癥病情、預(yù)后新的預(yù)測標(biāo)志物。