張征委，金 彪，顧雅佳

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射診斷科，上海 200092

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

目前，乳腺X線攝影是乳腺癌篩查與診斷的首選方法［1］。然而它仍然存在一些局限性，由于腺體組織重疊常導(dǎo)致病灶的遮蔽，在篩查人群中，其檢出乳腺癌的靈敏度為35%～90%，主要取決于腺體的密度［2］。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有較高的軟組織分辨率且無輻射，是迄今為止最靈敏的乳腺癌影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)，已成為乳腺檢查的重要手段，可用于篩查高危婦女，評(píng)估疾病程度，并監(jiān)測(cè)新輔助化療的效果。盡管如此，它在特異性方面仍然低于乳腺X線攝影［3］。而對(duì)于一些MRI禁忌證患者，如幽閉恐懼癥、特定移植物如起搏器或人工耳蝸等，則需要其他影像檢查方法［4］。

近年來，在乳腺X線攝影的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)乳腺斷層攝影及對(duì)比增強(qiáng)能譜乳腺X線攝影（contrast-enhanced spectral mammography，CESM）等新技術(shù)，使得乳腺癌的早期診斷更進(jìn)一步。其中CESM通過注射碘對(duì)比劑后一次壓迫同時(shí)獲得低能圖（低于碘的K值33.2 keV）與高能圖（高于33.2 keV），通過后處理得到減影圖。 減影圖顯示碘聚集的區(qū)域，在閱片中我們觀察的是每個(gè)位置的低能圖及減影圖，其中低能圖與全屏數(shù)字化X線攝影相似［5］。本研究的目的是比較CESM與乳腺低能圖、乳腺M(fèi)RI，探討其診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究為前瞻性研究，研究時(shí)間為2016年10月—2019年8月，研究對(duì)象為臨床懷疑或超聲發(fā)現(xiàn)乳腺病變后行CESM檢查的患者，排除孕婦、哺乳期婦女、碘造影過敏史或腎功能不全患者。最終151例患者納入研究，年齡23～88歲，平均年齡（56.2±12.9）歲。其中53例在CESM檢查完成兩周內(nèi)行MRI檢查。

1.2 影像學(xué)檢查方法

1.2.1 CESM檢查

采用美國(guó)GE公司的Senographe DS全數(shù)字化乳腺機(jī)，對(duì)比劑采用碘帕醇（每100 mL含碘30 mg，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司），劑量為1.5 mL/kg，流率為2.8～3.0 mL/s，經(jīng)高壓注射器注入上臂靜脈，注射完成約2 min后進(jìn)行攝影檢查。按常規(guī)乳腺攝影時(shí)的壓迫方法，進(jìn)行頭尾位和內(nèi)外斜位攝影，5 min內(nèi)完成左右雙側(cè)共4次圖像的采集工作，必要時(shí)可加攝側(cè)位，每個(gè)攝影體位可獲得低能圖及減影圖2張圖像。

1.2.2 MRI檢查

采用美國(guó)GE公司Sigma 1.5T超導(dǎo)磁共振檢查設(shè)備，線圈為4通道乳腺專用相控陣表面線圈。患者俯臥位，雙乳自然下垂。對(duì)比劑采用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量為0.2 mmol/kg，流率2.0 mL/s，然后以同樣流速注入15 mL 0.9%的NaCl溶液。冠狀位、矢狀位、橫斷位3平面定位。雙側(cè)橫斷位快速自旋回波序列（fast spin echo，F(xiàn)SE）T2WI以及橫軸面擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）掃描參數(shù)：回波時(shí)間（time of echo，TE）77 ms，重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）為5 200 ms，層厚5 mm，層間距0.5 mm，矩陣329×160，b值1 000 s/mm2，激勵(lì)次數(shù)2。橫軸面T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)應(yīng)用優(yōu)化的并行采集乳腺快速容積成像序列。掃描參數(shù)：TE為1.7 ms，TR為53.6 ms，層厚5 mm，層間距3 mm，矩陣256×160，反轉(zhuǎn)角15o，激勵(lì)次數(shù)2，分別于注藥前、后即刻連續(xù)無間隔地采集9個(gè)時(shí)相。

1.3 圖像分析

所有圖像采集完成后上傳圖像存檔與通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）。CESM圖像由2名工作經(jīng)驗(yàn)3年以上的乳腺影像診斷醫(yī)師閱讀并評(píng)價(jià)。閱片步驟如下。① 閱讀低能圖像并使用乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）進(jìn)行分類：1類，陰性；2類，良性；3類，可能良性；4類，可能惡性；5類，惡性。② 記錄病灶位置、類型及伴隨征象。根據(jù)減影圖上病灶是否強(qiáng)化及強(qiáng)化方式調(diào)整BI-RADS分類，并參考BI-RADS分類中關(guān)于MRI的描述，記錄病灶位置、是否強(qiáng)化及強(qiáng)化方式（強(qiáng)化描述內(nèi)容包括腫塊強(qiáng)化，形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特征；非腫塊強(qiáng)化，分布及內(nèi)部強(qiáng)化特征）。由另外兩位醫(yī)師閱讀并分析53例MRI圖像。未經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的病灶在至少兩年的隨訪中沒有變化，認(rèn)為是良性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用MedCalc 15.2.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析低能圖、CESM及MRI的診斷效能，用Z檢驗(yàn)比較曲線下面積（area under curve，AUC）。以BI-RADS≥4作為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。根據(jù)患側(cè)乳腺密度分為非致密型乳腺組、致密型乳腺組，作亞分組分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

151例患者的157個(gè)病灶被納入本次研究中，4例患者有2個(gè)病灶，1例患者有3個(gè)病灶，所有患者完成低能圖及CESM檢查，其中53例完成MRI檢查。共75個(gè)病灶通過手術(shù)切除或活檢獲得病理學(xué)結(jié)果，其中惡性病灶44個(gè)（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌38個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌1個(gè)，囊內(nèi)乳頭狀癌伴浸潤(rùn)1個(gè)，部分黏液癌部分囊內(nèi)乳頭狀癌1個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)原位癌2個(gè)，小葉原位癌1個(gè)），良性病灶31個(gè)（纖維腺瘤19個(gè)，腺病8個(gè)，乳腺炎3個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1個(gè)）。其余患者均經(jīng)過至少2年的隨訪，病灶無變化，被認(rèn)為是良性，共計(jì)82個(gè)病灶。

根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）［6］乳腺密度分類，157個(gè)乳腺被分為4類：極度致密型乳腺（13個(gè)，8.3%）、不均勻致密型（111個(gè)，70.7%）、散在纖維腺體型（26個(gè)，16.6%）和脂肪型（7個(gè)，4.4%）。極度致密型和不均勻致密型乳腺歸入致密型乳腺組，散在纖維腺體型和脂肪型則為非致密型乳腺組，致密型乳腺組共124個(gè)，占79.0%。

2.1 不同影像學(xué)檢查方法的檢出情況

低能圖共檢出病灶134個(gè)，檢出病灶中包括39個(gè)浸潤(rùn)性癌，3個(gè)非浸潤(rùn)性癌和92個(gè)良性病灶。影像學(xué)上表現(xiàn)為腫塊86個(gè)，單純鈣化11個(gè)，不對(duì)稱31個(gè)，結(jié)構(gòu)扭曲6個(gè)。未檢出的2例惡性均為不均勻致密型乳腺，低能圖上病灶被重疊的腺體遮蔽，增強(qiáng)后顯示清晰（圖1、2）。

CESM檢出病灶154個(gè)，檢出病灶中包括44個(gè)惡性病灶，110個(gè)良性病灶。未檢出病灶均為良性，1例為靠近胸大肌約4 cm的纖維腺瘤，考慮為未攝入，另2例分別是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及纖維腺瘤，低能圖及減影圖均未檢出。

53例完成MRI檢查的患者中，低能圖、CESM及MRI的檢出率分別是73.6%（39例）、96.2%（51例）及98.1%（52例）。MRI未檢出的1個(gè)病灶為腺病。

圖1 典型病例1（患者，女性，50歲，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌）低能圖隱匿的乳腺癌的CESM圖像

圖2 典型病例2（患者，女性，51歲，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌）低能圖及隱匿的乳腺癌的CESM圖像

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)與病理學(xué)對(duì)照

惡性病灶中浸潤(rùn)性癌較多，低能圖上多表現(xiàn)為腫塊或腫塊伴鈣化（20/39，51.3%），局灶不對(duì)稱及伴鈣化或結(jié)構(gòu)扭曲（11/39，28.2%），減影圖上均有強(qiáng)化，腫塊強(qiáng)化最多（32/41，78.0%）：傾向于表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則（20/32，62.5%），邊緣不規(guī)則或毛刺狀（24/32，75.0%），強(qiáng)化不均勻（27/32，84.4%）；非腫塊強(qiáng)化（8/41，19.5%）：節(jié)段不均勻或集簇狀強(qiáng)化（5/8，62.5%），局灶不均勻強(qiáng)化（3/8，37.5%）；腫塊強(qiáng)化伴非腫塊強(qiáng)化（1/41，2.4%）。2例DCIS均表現(xiàn)為局灶不均勻強(qiáng)化。1例小葉原位癌表現(xiàn)為腫塊強(qiáng)化。

病理學(xué)檢查證實(shí)的良性病灶中以纖維腺瘤較多，17個(gè)病灶表現(xiàn)為腫塊強(qiáng)化：形態(tài)圓形或卵圓形（13/17，76.5%），邊緣清楚（15/17，88.2%），強(qiáng)化均勻或含暗分隔（9/17，52.9%），另外2個(gè)病灶低能圖上表現(xiàn)為腫塊伴爆米花樣鈣化，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化。有9個(gè)病灶經(jīng)MRI或超聲證實(shí)為囊腫，并在至少2年的隨訪中無明顯變化，其CESM表現(xiàn)具有特征性，在低能圖上表現(xiàn)為等密度或高密度腫塊，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，且在背景強(qiáng)化下呈相對(duì)低密度（圖3）。

圖3 典型病例3（患者，女性，41歲，乳腺囊腫）的CESM及MRI圖像

2.3 診斷效能比較

共157個(gè)病灶納入分析，CESM與低能圖的AUC分別為0.97和0.89，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007），前者的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于后者（表1）。

表1 低能圖、CESM的診斷效能比較

根據(jù)患側(cè)乳腺密度作亞分組分析，分為非致密型乳腺組和致密型乳腺組。在非致密型乳腺組中，CESM與低能圖的AUC分別為0.91和0.98，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.059）。致密型乳腺組中，CESM與低能圖的AUC分別為0.97和0.87，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。這表明CESM在致密型乳腺中有更好的表現(xiàn)，AUC顯著高于低能圖（表2）。

53例完成MRI檢查的患者中，采用ROC曲線分析低能圖、CESM及MRI的診斷效能，AUC分別為0.90、0.97和0.98，三者之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.059，圖4）。

表2 非致密型乳腺組、致密型乳腺組的低能圖與CESM診斷效能比較

圖4 低能圖、CESM及MRI的ROC曲線

3 討 論

在本研究中，CESM檢出病灶方面優(yōu)于低能圖（98.1% vs 85.3%），檢出了全部的惡性病灶聯(lián)合。CESM與低能圖相比有更高的AUC（0.97 vs 0.89），靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率也高于后者，這種優(yōu)勢(shì)在致密型乳腺中更為突出。

Dromain等［6］評(píng)估了CESM、乳腺X線攝影，以及乳腺X線攝影聯(lián)合超聲檢查。他們報(bào)告了120例患者142個(gè)病灶的檢查結(jié)果，其中惡性80例，良性62例。這項(xiàng)研究證實(shí)CESM對(duì)乳腺癌診斷的準(zhǔn)確率高于單獨(dú)采用乳腺X線攝影及乳腺X線攝影聯(lián)合超聲，其AUC顯著高于后兩者，CESM的靈敏度是93.0%，而乳腺X線攝影僅有78.0%（P=0.001）。與上述研究結(jié)果一致，本研究顯示CESM可改善乳腺X線攝影的病灶檢出率（增加12.8%），并且AUC增加（增加0.08）。

Fallenberg等［7］在1項(xiàng)前瞻性的雙中心、多方評(píng)價(jià)研究中比較了CESM與乳腺X線攝影、MRI的診斷表現(xiàn)，這項(xiàng)研究表明，CESM檢出病灶與MRI一樣準(zhǔn)確，但更優(yōu)于乳腺X線攝影，腺體致密的患者以最小的附加劑量從CESM中獲益最大。亞洲女性的乳腺與其他種族相比更致密，在常規(guī)乳腺X線攝影檢查中，致密型乳腺因豐富的腺體可使病灶遮蔽，難以檢出，靈敏度降低。而CESM的減影圖則有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，隱匿病灶攝取了對(duì)比劑后在減影圖上顯示。Mori等［8］及中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者Cheung等［9］分別研究了72例、89例致密型乳腺患者，發(fā)現(xiàn)CESM與乳腺X線攝影相比，靈敏度、特異度、診斷準(zhǔn)確率均有顯著增加。CESM提供了更多的病灶信息，從而改善了致密型乳腺的病灶檢出。我們的研究結(jié)果也表明CESM在致密型乳腺組中表現(xiàn)更好，AUC顯著高于低能圖（增加了0.10）。

目前，CESM尚未有統(tǒng)一的判讀標(biāo)準(zhǔn)。Mohamed Kamal等［10］分析了211個(gè)病灶的形態(tài)與強(qiáng)化特點(diǎn)，評(píng)估每一個(gè)描述詞目對(duì)診斷造成的影響和其對(duì)良惡性鑒別的作用，發(fā)現(xiàn)惡性乳腺癌中造影劑攝取明顯更多（P≤0.001），不規(guī)則腫塊、強(qiáng)化不均勻與病理學(xué)檢查為惡性相關(guān)（P≤0.001）。對(duì)CESM圖像上的病灶進(jìn)行形態(tài)與強(qiáng)化特征評(píng)估能夠提高其鑒別良惡性的水平。近期，通過對(duì)261個(gè)強(qiáng)化病灶進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，CESM可參照BI-RADS中乳腺M(fèi)RI的描述來解讀CESM圖像，腫塊強(qiáng)化中，“不規(guī)則”形狀、邊緣“不清楚”（不規(guī)則和毛刺）和“不均勻”內(nèi)部強(qiáng)化對(duì)惡性腫瘤的預(yù)測(cè)最高，非腫塊強(qiáng)化中，局灶、節(jié)段分布的不均勻或集簇狀強(qiáng)化提示惡性［11］。我們的研究結(jié)果與其一致，惡性腫塊強(qiáng)化傾向于表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則（20/32，62.5%），邊緣不規(guī)則或毛刺狀（24/32，75.0%），強(qiáng)化不均勻（27/32，84.4%）；惡性非腫塊強(qiáng)化包括節(jié)段不均勻或集簇狀強(qiáng)化、局灶不均勻強(qiáng)化。我們還發(fā)現(xiàn)，常見的良性囊腫CESM表現(xiàn)具有特征性，在低能圖上表現(xiàn)為等密度或高密度腫塊，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，且在背景強(qiáng)化下呈相對(duì)低密度，但也存在例外情況，姜婷婷等［12］的報(bào)道中，1例黏液腺癌的CESM、MRI均表現(xiàn)為無明顯強(qiáng)化，邊緣淺分葉狀，分析其原因可能與黏液腺癌的病理成分有關(guān)。因此當(dāng)無強(qiáng)化的腫塊有其他可疑征象時(shí)，需結(jié)合臨床及其他檢查綜合考慮。

本研究也有一些局限性，首先，MRI患者數(shù)較少，未能做更多深入分析；其次，CESM檢查開展時(shí)間不長(zhǎng)，醫(yī)師閱片經(jīng)驗(yàn)有限；另外，部分患者未能取得病理學(xué)檢查結(jié)果，以經(jīng)過至少2年的隨訪病灶無變化，定性為良性。

CESM在病灶檢出及診斷準(zhǔn)確率上優(yōu)于低能圖，與MRI之間差異不顯著，CESM在致密型乳腺中有更好的表現(xiàn)。