南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210029

乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS），是乳腺腫瘤細(xì)胞發(fā)生于導(dǎo)管內(nèi)，但尚未侵襲至基底膜的一種癌變，典型的病理學(xué)特征為上皮細(xì)胞的輕度至重度不典型增生，有發(fā)展為浸潤性導(dǎo)管癌的趨勢［1］。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展以及女性對自身健康狀況的日益重視，DCIS的檢出率日益提高，約占乳腺癌整體的20%［2］。DCIS屬于非浸潤性乳腺癌，很少有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，通過及時有效的手術(shù)治療，DCIS患者的預(yù)后非常好，10年內(nèi)患者累積死亡率為1.4%～2.8%［3］。鉬靶因其對鈣化的高度敏感性，既往一直是診斷DCIS的主要影像學(xué)方法，中國女性的乳腺腺體大多為致密型，對于致密型腺體鉬靶的靈敏度低于高頻超聲［4-6］。本研究通過分析144例單純性DCIS的超聲表現(xiàn)及病理學(xué)特征，評估超聲對DCIS的早期診斷價值，旨在為臨床診斷DCIS提供更多依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 對象

選取2016年10月—2019年4月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實為單純性DCIS的144例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)且術(shù)后病理學(xué)檢查證實為單純性DCIS；② 術(shù)前行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，有完整的影像學(xué)資料；③ 有完整的臨床資料。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

超聲檢查儀主要采用意大利Esaote公司的MyLab Twice彩色超聲多普勒診斷儀，探頭采用4～13 MHz線陣探頭。

1.2.2 掃查方法

由擁有豐富工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師對患者進(jìn)行掃查，檢查時患者平躺手上舉，充分暴露雙乳及腋窩，以乳頭為中心對乳房的4個象限沿逆時針或順時針方向進(jìn)行掃查，同時對雙側(cè)腋窩Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行掃查。根據(jù)超聲乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reponing and Database System，BI-RADS）對病灶的形態(tài)、大小、邊緣、方位、內(nèi)部回聲、后方回聲、有無鈣化、導(dǎo)管是否擴張、血流及周圍組織進(jìn)行觀察。

1.3 病理學(xué)診斷

DCIS病理組織學(xué)分級主要參照浸潤性乳腺癌，根據(jù)細(xì)胞核分裂相分為低級別、中級別及高級別。免疫組化標(biāo)志物主要包括雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progestogen receptor，PR）、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）及Ki-67標(biāo)記指數(shù)4種［7］。根據(jù)這4種生物標(biāo)志物將乳腺癌分為4種分子亞型：Luminal A型、Luminal B型、HER2陽性型及三陰性型。

1.4 圖像分析

對144例乳腺單純性DCIS的超聲聲像圖進(jìn)行回顧性分析，分析病灶的形態(tài)特征、有無鈣化、導(dǎo)管是否擴張、血流信號等特點，對其圖像進(jìn)行分類分析。根據(jù)超聲圖像上是否表現(xiàn)鈣化分為鈣化組和非鈣化組；根據(jù)病灶是否有明顯占位感，腫塊是否有明確邊界分為腫塊型和非腫塊型。本研究將非腫塊型細(xì)分為腺體紊亂型、導(dǎo)管擴張型（單純性導(dǎo)管擴張和導(dǎo)管擴張伴低回聲）、單純鈣化型及超聲無表現(xiàn)型。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件，計數(shù)資料以百分位數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DCIS的超聲聲像圖特征

本研究144例患者中，有2例漏診，超聲檢出率為98.6%。腫塊型95例（66.0%），超聲診斷準(zhǔn)確率為83.2%（79/95）；非腫塊型49例（34.0%），超聲診斷準(zhǔn)確率為61.2%（30/49），其中腺體紊亂型占21例，超聲診斷準(zhǔn)確率為76.2%（16/21），導(dǎo)管擴張型占14例，超聲診斷準(zhǔn)確率為21.4%（3/14），導(dǎo)管擴張型中單純性導(dǎo)管擴張及導(dǎo)管擴張伴低回聲型均為7例，超聲診斷準(zhǔn)確率分別為0.0%（0/7）及42.9%（3/7），單純鈣化型占12例，超聲診斷準(zhǔn)確率為83.3%（10/12），超聲無表現(xiàn)型占2例，超聲診斷準(zhǔn)確率為0.0%（0/2）。超聲圖像上表現(xiàn)出鈣化的患者占75例（52.1%），超聲診斷準(zhǔn)確率為86.7%（65/75），超聲圖像上未表現(xiàn)出鈣化的患者占69例（47.9%），超聲診斷準(zhǔn)確率為62.3%（43/69），鈣化組的超聲診斷準(zhǔn)確率高于無鈣化組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.362，P=0.001）。超聲圖像上血流分級為0級、Ⅰ級的患者占45例（31.3%），超聲診斷準(zhǔn)確率為48.9%（22/45），血流分級為Ⅱ級、Ⅲ級的患者占99例（68.8%），超聲診斷準(zhǔn)確率為86.9%（86/99），血流豐富的DCIS的診斷準(zhǔn)確率高于血流不豐富的DCIS且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.801，P=0.000）。

腫塊型（Ⅰ）：超聲表現(xiàn)多為低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整或模糊，腫塊內(nèi)可見多個點狀強回聲，后方回聲多無改變，腫塊內(nèi)血流信號豐富（圖1）。腺體紊亂型（Ⅱ）：超聲表現(xiàn)多為腺體紊亂增厚，無明顯腫塊邊界，腺體內(nèi)回聲不均勻，可見細(xì)密點狀鈣化，病灶內(nèi)血流信號豐富（圖2）。單純導(dǎo)管擴張型（Ⅲ）：超聲表現(xiàn)多為單純的導(dǎo)管擴張，擴張導(dǎo)管內(nèi)未探及明顯低回聲充填（圖3）。導(dǎo)管擴張伴低回聲型（Ⅳ）：超聲表現(xiàn)多為擴張導(dǎo)管內(nèi)可見低回聲，管腔內(nèi)透聲差，可見點狀鈣化（圖4）。單純鈣化型（Ⅴ）：超聲表現(xiàn)多為沿導(dǎo)管分布的密集點狀鈣化，無腫塊感，病灶內(nèi)血流信號豐富（圖5）。Ⅵ型超聲無表現(xiàn)型：此型超聲聲像圖上無特異性表現(xiàn)，往往容易漏診。

2.2 DCIS的病理學(xué)特征

本研究144例患者的病理組織學(xué)分級中，低、中級別占71例（49.3%），高級別占73例（50.7%）；分子分型中Luminal A型占50例（34.7%），Luminal B型占63例（43.8%），HER2陽性型占29例（20.1%），三陰性型占2例（1.4%）。鈣化組與無鈣化組的病理組織學(xué)分級、分子分型差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1～2）。

圖1 腫塊型DCIS超聲聲像圖

圖2 腺體紊亂型DCIS超聲聲像圖

圖3 單純導(dǎo)管擴張型DCIS的超聲聲像圖

圖4 導(dǎo)管擴張伴低回聲型DCIS超聲聲像圖

圖5 單純鈣化型DCIS超聲聲像圖

表1 鈣化組與無鈣化組DCIS患者的病理學(xué)分子分型及組織分級情況［n（%）］

表2 腫塊組與非腫塊組DCIS患者的病理分子分型及組織分級情況［n（%）］

3 討 論

乳腺DCIS是起源于導(dǎo)管上皮細(xì)胞，尚未浸潤間質(zhì)的一種病變，有文獻(xiàn)［8］報道，DCIS有演變?yōu)榻櫺园┑娘L(fēng)險，DCIS患者罹患乳腺浸潤性癌的概率是正常人的5倍以上，大大降低了患者的生存率。因此，乳腺DCIS的早期診斷與治療至關(guān)重要，它能顯著降低患者的死亡率。目前診斷DCIS常用的影像學(xué)方法主要為超聲、鉬靶X線檢查以及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。鉬靶X線檢查因?qū)︹}化具有高度敏感性，一直都是診斷DCIS的主要影像學(xué)方法，但對無鈣化的致密型乳腺成像效果不理想，容易出現(xiàn)漏診。中國女性乳腺腺體與歐美女性不同，以致密型腺體為主，鉬靶X線檢查往往不能顯示病灶，而超聲檢查由于其對軟組織的高度敏感性，能在致密型腺體中較好地顯示病灶，成為中國女性篩查診斷乳腺疾病的首要影像學(xué)手段［9］。

乳腺DCIS由于其獨特的病理學(xué)與組織學(xué)特點，其超聲表現(xiàn)也復(fù)雜多變，一直是超聲診斷的一個難點。國內(nèi)學(xué)者對DCIS超聲表現(xiàn)的研究從未停止［10-11］，總結(jié)其特征性表現(xiàn)，大多將DCIS分為腫塊型與非腫塊型。本研究在此基礎(chǔ)上［10-11］將其細(xì)分為6類：腫塊型、腺體紊亂型、單純導(dǎo)管擴張型、導(dǎo)管擴張伴低回聲型、單純鈣化型及超聲無表現(xiàn)型。其中腫塊型95例（65.97%），超聲診斷準(zhǔn)確率為83.15%（79/95），為DCIS最常見的超聲表現(xiàn)，同時也是超聲檢出率最高的一種類型，多表現(xiàn)為低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，平行于皮膚，縱橫比＜1，邊緣尚光整或呈微分葉狀，腫塊內(nèi)可伴和（或）不伴微小鈣化，后方回聲無改變，病灶內(nèi)血流豐富，阻力系數(shù)＞0.7。DCIS由于是乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的過度增生，腫瘤細(xì)胞通常會沿導(dǎo)管方向蔓延，而浸潤性癌腫瘤細(xì)胞則會突破基底膜，向周邊間質(zhì)侵襲，因此DCIS的縱橫比小于1，邊緣也較浸潤性癌光整，此外DCIS后方回聲無改變也是其與浸潤性癌的區(qū)別之一［12］。本組腫塊型DCIS中，有1例超聲診斷BI-RADS分級為3級，鉬靶漏診，術(shù)前誤診為纖維腺瘤，因MRI發(fā)現(xiàn)異常強化而確診，因此在診斷DCIS過程中，需結(jié)合其他影像學(xué)檢查，以減少漏診誤診。

微鈣化是DCIS的主要特征，也是超聲診斷DCIS的一個重要依據(jù)。鈣化是由于腫瘤細(xì)胞快速生長，缺氧壞死從而形成鈣鹽沉積。李偉偉等［13］對677例DCIS的超聲和鉬靶圖像研究發(fā)現(xiàn)，超聲和鉬靶對鈣化的檢出率分別為68.0%和79.3%。本組研究中超聲圖像上表現(xiàn)出鈣化的患者占75例（52.08%），超聲診斷準(zhǔn)確率為86.67%（65/75），高于無鈣化組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究還發(fā)現(xiàn)，超聲對腫塊內(nèi)伴鈣化的DCIS靈敏度較高，對于紊亂腺體中的微小鈣化以及擴張導(dǎo)管旁的細(xì)小鈣化不易診斷，乳腺X線攝影則對這種類型有較高的檢出率。

導(dǎo)管擴張型的DCIS一直是超聲診斷上的難點，容易誤診或漏診。導(dǎo)管擴張型的DCIS在超聲圖像上通常表現(xiàn)為單純性導(dǎo)管擴張和導(dǎo)管擴張伴低回聲結(jié)節(jié)，臨床癥狀大多以乳頭溢液為主，超聲經(jīng)常將此類型的DCIS誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。有研究［14］發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管型乳腺癌超聲典型特征常表現(xiàn)為導(dǎo)管擴張伴管壁僵硬，周邊可見沿導(dǎo)管分布的點狀強回聲，且病灶內(nèi)血流較豐富。本組研究中導(dǎo)管擴張型DCIS共14例，超聲診斷準(zhǔn)確率僅為21.4%（3/14），其中單純性導(dǎo)管擴張及導(dǎo)管擴張伴低回聲型均為7例，超聲診斷準(zhǔn)確率分別為0.00%（0/7）及42.86%（3/7），超聲對該類型的DCIS診斷效果不理想。其中3例因其在超聲圖像上表現(xiàn)出導(dǎo)管擴張伴低回聲充填，管腔內(nèi)局部透聲欠佳，可見點狀鈣化而未被誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。李青國等［15］研究發(fā)現(xiàn)，乳管鏡是診斷以乳頭溢液為主要表現(xiàn)的導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的最佳診斷方法，其對導(dǎo)管擴張型的DCIS診斷符合率約為40%。而常規(guī)超聲對導(dǎo)管擴張型的DCIS不敏感，需結(jié)合乳管鏡檢查，以減少漏診及誤診。

在病理組織學(xué)上，高級別、粉刺型的組織類型惡性程度更高，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險也較高［16］。根據(jù)第12屆St. Gallen國際乳腺癌會議共識，可將乳腺癌分為4種分子類型：Luminal A型、Luminal B型、HER2陽性型以及三陰性型［7］?；颊哳A(yù)后情況以Luminal A型最佳，Luminal B型次之，HER2陽性型和三陰性型預(yù)后較差。本研究發(fā)現(xiàn)，鈣化與DCIS的病理組織學(xué)分級以及分子分型有一定相關(guān)性，鈣化組病理學(xué)上多表現(xiàn)為高級別粉刺型，分子分型則以Luminal B型和HER2陽性型為主，而非鈣化組則以低級別和Luminal A型為主，這可能是因為鈣化提示腫瘤細(xì)胞侵襲性強，因此病灶內(nèi)伴鈣化的DCIS惡性程度大于無鈣化型，患者預(yù)后也較無鈣化型差。而腫塊型DCIS的病理組織學(xué)分級和分子分型與超聲表現(xiàn)為非腫塊型的DCIS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。高級別DCIS以腫塊內(nèi)伴鈣化以及單純微鈣化型為主，低中級別DCIS超聲表現(xiàn)多為形態(tài)規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)部未見微小鈣化的低回聲腫塊，與劉慧敏等［17］的研究結(jié)果相符。

綜上所述，超聲對腫塊型DCIS以及單純微鈣化型DCIS的診斷效果較好，尤其是對腫塊內(nèi)伴鈣化型，對單純導(dǎo)管擴張型DCIS診斷效果較差，必要時需結(jié)合乳管鏡檢查。對于腫塊內(nèi)不伴鈣化型超聲有時會出現(xiàn)誤診，應(yīng)結(jié)合MRI、乳腺X線攝影等其他影像學(xué)方法，必要時可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，避免漏診和誤診。DCIS的超聲特征大多伴有鈣化，鈣化型DCIS在病理學(xué)上大多以高級別粉刺型為主，分子分型以Luminal B型和HER2陽性型為主，患者預(yù)后也較差，提示具有更高的侵襲性。不同類型的DCIS有不同的超聲表現(xiàn)，將超聲與其他影像技術(shù)相結(jié)合，對提高DCIS的診斷具有較高的價值。