青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺影像科，山東 青島 266000

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IDP）是發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮的良性病變，約占乳腺良性病變的5.3%，發(fā)病年齡以30～50歲女性居多，多因乳頭溢液而就診，且有一定的惡變率，占6%～8%［1-2］，因此受到臨床醫(yī)師的高度重視［3］。數(shù)字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）作為一種新興的乳腺X線攝影技術(shù)，可以克服乳腺結(jié)構(gòu)對重疊病變的影響，有利于病變的檢出，具有廣泛的應(yīng)用前景。DBT在國內(nèi)外的應(yīng)用研究主要針對惡性病變，對屬于良性而有惡性傾向病變的研究，尤其是DBT對乳腺IDP的檢出和診斷至今罕有文獻(xiàn)報道。本研究旨在比較DBT、數(shù)字乳腺X線攝影（digital mammography，DM）與超聲檢查對乳腺IDP的診斷價值，以期選擇合適的檢查方法，從而提高乳腺IDP的早期檢出率，達(dá)到早診斷、早治療的目的。

1 資料和方法

1.1 一般資料

雙側(cè)DM、患側(cè)DBT檢查經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)作為乳腺疾病患者術(shù)前常規(guī)的檢查方法。回顧并分析2016年12月—2019年12月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實的790例乳腺IDP患者的臨床資料，共986個病灶。將207個IDP伴不典型增生病灶及83個IDP伴原位癌病灶予以排除，納入567例患者（共有696個乳腺IDP病灶），其中36例患者為多發(fā)病灶，余531例為單發(fā)病灶。567例患者中24例患者病變發(fā)生于雙側(cè)乳腺，241例患者病變位于右側(cè)乳腺，302例位于左側(cè)乳腺，共591側(cè)乳腺患病，其中458側(cè)乳腺有臨床癥狀。其中可觸及腫塊213例（46.5%），乳頭溢液191例（41.7%）（淡黃色107例、血性46例、暗褐色23例、無色11例、乳白色4例），腫塊并溢液40例（8.7%）（淡黃色31例、血性7例、暗褐色1例、乳白色1例），14例（3.1%）因?qū)?cè)惡性病變而行同時手術(shù)后發(fā)現(xiàn)病變。

1.2 DBT、DM及超聲檢查

術(shù)前采用美國Hologic公司的Selenia Dimensions DM機對患者進(jìn)行DBT及DM檢查；采用德國Siemens公司ACUSON-S2000或日本Hitachi公司的EBU-7500彩色多普勒超聲診斷儀對患者進(jìn)行超聲檢查。參考2013年版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）對腫塊樣病變進(jìn)行評估。雙側(cè)乳腺DM及患側(cè)乳腺DBT資料由兩名具有多年工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師，在不知最終病理學(xué)結(jié)果及病變部位的情況下，評估乳腺IDP的影像學(xué)表現(xiàn)、檢出情況及BI-RADS分類等，意見出現(xiàn)分歧時通過討論達(dá)成一致。超聲資料由2名超聲醫(yī)師根據(jù)超聲系統(tǒng)所保存的超聲圖像及歷史報告進(jìn)行討論分析，達(dá)成一致意見。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2013年版BI-RADS對病變進(jìn)行分類，將BI-RADS 3、4A類歸為診斷符合，將BI-RADS 2、4B、4C及5類歸為誤診。依據(jù)BI-RADS對乳腺構(gòu)成進(jìn)行分類，將乳腺構(gòu)成c、d歸為致密型乳腺，將乳腺構(gòu)成a、b歸為非致密型乳腺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對DBT、DM及超聲的檢出率及診斷符合率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)比較兩種檢查方法檢出率及診斷準(zhǔn)確率之間的差異時，若n≥40且1≤T＜5時采用校正的χ2檢驗，如果n＜40或T＜1則采用Fisher精確概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DBT、DM及超聲對乳腺IDP的BI-RADS分類結(jié)果

DBT、DM及超聲對乳腺IDP的BI-RADS分類結(jié)果見表1。

表1 DBT、DM及超聲對乳腺IDP診斷的BI-RADS分類結(jié)果［n］

2.2 DBT、DM及超聲對乳腺IDP檢出及診斷的差異

DBT、DM及超聲對全部乳腺IDP的檢出率分別為60.6%、44.7%及99.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，圖1）。DBT、DM及超聲對全部乳腺IDP診斷符合率分別為51.3%、39.4%及80.2%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

圖1 典型病例1（女性，46歲，左側(cè)乳腺淡黃色溢液，左側(cè)乳腺IDP）的影像學(xué)表現(xiàn)

表2 DBT、DM及超聲對乳腺IDP檢出及診斷的差異

2.3 DBT、DM及超聲對不同乳腺構(gòu)成中的IDP檢出及診斷的差異

所有IDP患者中致密型乳腺共564個病灶，對于致密型乳腺，DBT、DM及超聲檢出率分別為56.2%、41.0%及99.3%；診斷符合率分別為47.9%、37.1%及80.9%，DBT高于DM，超聲高于DBT，超聲高于DM，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，圖2）。所有IDP患者中非致密型乳腺患者共132個病灶，對于非致密型乳腺，DBT、DM及超聲檢出率分別為79.5%、60.6%及97.7%；診斷符合率分別為65.2%、49.2%及77.3%，DBT高于DM，超聲高于DBT，超聲高于DM，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。

圖2 典型病例2（女性，47歲，右側(cè)乳腺淡黃色溢液，右側(cè)乳腺IDP）的影像學(xué)表現(xiàn)

表3 DBT、DM及超聲對不同乳腺構(gòu)成中乳腺IDP檢出及診斷符合率的差異［n（%）］

3 討 論

DBT是一種新興的DM，可以克服乳腺結(jié)構(gòu)對重疊病變的影響，且對于微小鈣化、病變的形態(tài)、邊緣、大小及周圍結(jié)構(gòu)均較DM顯示更加清楚、明確［4-5］。但DBT在國內(nèi)外的應(yīng)用研究主要針對惡性病變，對于良性病變而有惡性傾向的研究，尤其是DBT對乳腺IDP的檢出和診斷以及影像特征分析至今罕有文獻(xiàn)報道。Francis等［6］發(fā)現(xiàn)44%乳腺IDP于DM未見異常表現(xiàn)。本研究總結(jié)55.3%（385/696）IDP于DM未見明顯異常表現(xiàn)，與上述文獻(xiàn)報道大體一致。文獻(xiàn)［7-9］報道IDP的DM影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，有表現(xiàn)為具有三維空間占位的腫塊影或沒有三維空間占位的非腫塊影，如酷似惡性病變的結(jié)構(gòu)扭曲。且本研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，IDP的影像學(xué)表現(xiàn)多為類圓形和橢圓形，邊界清楚，等密度腫塊影；部分非腫塊樣病變多表現(xiàn)為非對稱致密影及結(jié)構(gòu)扭曲。本研究顯示，60.6%（422/696）IDP于DBT檢出，高于DM的檢出率且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因是IDP表現(xiàn)為等密度影時，易掩蓋于正常纖維腺體組織背景下，此時DM受乳腺構(gòu)成的影響很難檢出病變，而行DBT檢查，可以判斷是否有掩蓋病變，從而提高病變的檢出率。本研究總結(jié)DBT將IDP高估為惡性病變?yōu)?.3%（65/696），DM為5.3%（37/696），DBT高于DM，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因可能：① 當(dāng)乳頭狀瘤內(nèi)存在硬化或梗死時，病變向周圍間質(zhì)組織假性浸潤，引起結(jié)構(gòu)扭曲、糾集，影像學(xué)表現(xiàn)常為放射狀改變，酷似惡性病變，這種表現(xiàn)有時與浸潤性癌鑒別困難；② 當(dāng)IDP病變表現(xiàn)為周圍結(jié)構(gòu)扭曲且伴有微鈣化，鈣化分布成簇時，這種表現(xiàn)與導(dǎo)管原位癌鑒別困難。

超聲檢查不受乳腺構(gòu)成的影響，對分析囊實性成分及檢出非鈣化性病變的靈敏度較高，為IDP的首先檢查方法。文獻(xiàn)［10-11］報道IDP的超聲表現(xiàn)多為邊界清楚或分葉狀低回聲腫塊或擴張導(dǎo)管內(nèi)低回聲腫塊。本研究共有696個IDP病灶，超聲共檢出689個，其檢出率為99.0%，明顯高于DBT和DM，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析本研究IDP的超聲表現(xiàn)多為邊界清楚低回聲腫塊及擴張導(dǎo)管內(nèi)實性腫塊，與上述文獻(xiàn)報道一致。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲將IDP的擬BI-RADS分類4B、4C及5的比例較高，為18.8%（131/696），可能是因為部分病變的影像表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)雜亂，內(nèi)回聲不均勻，酷似導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的表現(xiàn)。有文獻(xiàn)［12］報道，DCIS的超聲表現(xiàn)可為腺體結(jié)構(gòu)雜亂區(qū)，由此可見IDP有時與DCIS無法鑒別，提示此種情況應(yīng)該考慮到乳腺IDP的可能性，避免高估病變。

有文獻(xiàn)［13-14］總結(jié)得出，對于乳腺構(gòu)成為致密型的年輕患者，應(yīng)側(cè)重于超聲檢查；對乳腺構(gòu)成為非致密型腺體的中老年患者，應(yīng)側(cè)重于乳腺X線攝影檢查；而對于首選方法診斷陰性的患者，均有必要選用另一種方法作為補充診斷。針對IDP影像檢查選擇公認(rèn)首選超聲，但隨著DBT技術(shù)的產(chǎn)生，是否具有對檢出乳腺IDP的優(yōu)勢存在一定爭議。Francis等［6］發(fā)現(xiàn)超聲檢查檢出乳腺IDP的靈敏度（95%）高于乳腺X線攝影（66%）。對于DM與DBT、DBT與超聲的對比研究少有研究報道。而本研究發(fā)現(xiàn)，DBT較DM、超聲較DBT對IDP的檢出率及診斷符合率均較高，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，同時發(fā)現(xiàn)對于致密型乳腺及非致密型乳腺IDP，DBT較DM、超聲較DBT及超聲較DM均具有較高的檢出率及診斷符合率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，因此乳腺構(gòu)成可以影響不同檢查方法對病變惡檢出率及診斷符合率［15］。由此可見，DBT作為一種新興技術(shù)對于IDP病變的檢出、診斷符合率及影像表現(xiàn)均較DM具有一定優(yōu)勢，但低于超聲。因此，對于臨床懷疑IDP病變，首選超聲檢查，必要時結(jié)合DBT，這對病變的檢出及正確診斷具有重要的臨床意義。