黎鑫樂 ，展 穎，柴維敏，王力偉,

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025；

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院放射科，上海 200020；

3.上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心放射科，上海 200124

乳腺惡性乳頭狀病變占乳腺癌的1%～2%［1］，常見于絕經(jīng)后婦女，臨床表現(xiàn)為乳頭溢液（多為血性）或捫及腫塊或無癥狀，其臨床預(yù)后較常見乳腺癌好，術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移或乳腺癌相關(guān)的死亡都很少見［1-4］。乳腺惡性乳頭狀病變包括乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma of the breast，IDP）伴導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌（intraductal papillary carcinoma，IPC）、包裹性乳頭狀癌（encapsulated papillary carcinoma，EPC）和實性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma，SPC）。在影像學(xué)上，較難鑒別惡性乳頭狀病變與浸潤性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）、DCIS等惡性病變。本研究旨在分析磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對于惡性乳頭狀病變與乳腺其他惡性病變的鑒別診斷價值。

1 資料和方法

1.1 資料

回顧并分析2017年3月—2018年2月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心行乳腺MRI檢查并經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為乳腺惡性病變的590例患者的臨床資料，均為單個病灶，其中惡性乳頭狀病變病灶40個，其他惡性病變病灶550個。病灶為MRI乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）4類及以上。患者以往未行乳腺穿刺或手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 乳腺MRI檢查及后處理技術(shù)

MRI的掃描設(shè)備是德國Siemens公司的MAGNETOM Aera 1.5T超導(dǎo)型磁共振，采用4通道乳腺專用相控陣線圈，均為橫軸位掃描?；颊卟扇「┡P位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于乳腺線圈內(nèi)。掃描范圍從腋窩至雙側(cè)乳房下界。掃描序列：T2加權(quán)脂肪抑制序列；雙b值擴散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI），b=50、800 s/mm2；T1加權(quán)動態(tài)增強掃描（平掃1期+增強5期90 s×5）。每個時相掃描時間為90 s，第1序列平掃后，靜脈注射釓噴替酸葡甲胺，流速為2.0 mL/s，其后以同樣速率注入15 mL 0.9%的NaCl溶液沖洗管腔內(nèi)殘留的釓噴替酸葡甲胺。動態(tài)增強掃描后，將數(shù)據(jù)傳送至Siemens MAGNETOM Aera 1.5T后處理工作站，在b=800 s/mm2的DWI圖像上勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），測量表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），選取病灶實性成分最大層面且避開明顯壞死及囊變液化區(qū)作為ROI。在后處理工作站上，使用mean curve軟件，選取T1平掃和T1動態(tài)增強5期圖像，選取病灶強化最顯著區(qū)并避開纖維腺體組織及導(dǎo)管血管勾畫ROI，獲得時間信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC）。

1.2.2 MRI圖像分析

所有MRI圖像的數(shù)據(jù)測量及后處理均在Siemens MAGNETOM Aera 1.5T工作站上完成。依據(jù)MRI BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，將病變分為腫塊樣強化和非腫塊強化2類；選取ROI，測量ADC值；選取ROI，分析TIC，分為上升型、平臺型、流出型。

所有病灶的MRI形態(tài)學(xué)特點、強化特點及ADC值由2名有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師采用雙盲法判定。意見不同時則通過討論達成一致，進行分類及診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

BI-RADS 4類及以上的乳腺惡性病變患者共590例，病灶均為單發(fā)，惡性乳頭狀病變組平均年齡為（59.3±11.9）歲，其他惡性病變組平均年齡為（55.5±11.8）歲，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。惡性乳頭狀病變病灶中腫塊樣強化的病灶有16個，非腫塊強化病灶有24個；其他惡性病變病灶中腫塊樣強化的病灶有383個，非腫塊強化病灶有167個（表1）。

表1 乳腺惡性乳頭狀病變與其余惡性病變患者的一般情況［n（%）］

2.2 病理學(xué)診斷結(jié)果

本研究患者的病理學(xué)診斷結(jié)果見表2。

表2 BI-RADS 4類以上的乳腺惡性病變病灶的病理學(xué)診斷結(jié)果［n（%）］

2.3 MRI特征

惡性乳頭狀病變以非腫塊型病灶為主［60.0%（24/40）］，其他惡性病變以腫塊型病灶為主［69.9%（383/550）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。腫塊型病灶中，惡性乳頭狀病變位于乳暈后區(qū)較其他惡性病變多見（31.2% vs 7.8%，P=0.001）。兩者均以形態(tài)不規(guī)則、直徑1～5 cm、不均勻強化為主（表3）。62歲SPC患者，MRI檢查圖像見圖1。60歲IDC Ⅲ級患者，MRI檢查圖像見圖2。

圖1 典型病例1（患者，62歲，SPC）的MRI圖像

表3 乳腺惡性乳頭狀病變與其他惡性病變腫塊型病灶的MRI特征［n（%）］

非腫塊型病灶中，惡性乳頭狀病變以節(jié)段分布為主［62.5%（15/24）］，其他惡性病變以區(qū)域、彌漫分布為主［49.7%（83/167）］，詳見表4。惡性乳頭狀病變伴導(dǎo)管擴張較其他惡性病變明顯多見［75.0%（30/40） vs 30.5%（168/550），P=0.000］。惡性乳頭狀病變以囊性成分為主者（實性占比＜25%）較其他惡性病變明顯多見［10.0%（4/40） vs 1.6%（9/550），P=0.001］，詳見表5。惡性乳頭狀病變的平均ADC值約為（0.94±0.23）×10-3mm2/s，其他惡性病變的ADC值約為（0.86±0.21）×10-3mm2/s，P＜0.05，其最佳區(qū)分閾值為1.04×10-3mm2/s，本研究以ADC值＜1.04×10-3mm2/s診斷為其他惡性病變，其診斷靈敏度為88.7%（488/550），特異度為35.0%（14/40），準(zhǔn)確率為82.7%（488/590），曲線下面積為0.620（圖3）。其他惡性病變中，IDC等平均ADC值見表6。

圖2 典型病例2（患者，60歲，IDC Ⅲ級）的MRI圖像

表4 乳腺惡性乳頭狀病變與其他惡性病變非腫塊型病灶的MRI特征［n（%）］

表5 乳腺惡性乳頭狀病變與其他惡性病變（腫塊+非腫塊型）病灶的MRI特征及差異［n（%）］

圖3 ADC值的ROC曲線圖

表6 各種其他惡性病變的ADC均值

3 討 論

惡性乳頭狀病變是一種少見的乳腺惡性腫瘤，占1%～2%［1］，最常見于絕經(jīng)后婦女。惡性乳頭狀病變包括IDP伴DCIS、IPC、EPC和SPC。IDP伴DCIS與其余3種惡性乳頭狀病變由不同的病理過程形成。前者本身是良性病變，繼發(fā)形成DCIS，或周圍的導(dǎo)管癌細胞長入其中；而后者從一開始就是惡性［5］。IDP伴DCIS和IPC兩者屬于不伴浸潤的原位癌，而EPC和SPC可以合并浸潤，這個病理學(xué)基礎(chǔ)會影響病灶的影像學(xué)特征。惡性乳頭狀病變的MRI表現(xiàn)與其他乳腺癌存在不少相似之處，均表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不規(guī)則、毛刺，體積較大，強化不均勻，早期強化顯著，平臺型及流出型曲線，彌散受限。而惡性乳頭狀病變的預(yù)后較浸潤性乳腺癌好，術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、乳腺癌相關(guān)的死亡均較少見［2-4］。因此，部分較早期的乳頭狀癌可適當(dāng)采取保乳手術(shù)，手術(shù)范圍較浸潤性乳腺癌有所縮?。?-4，6］。若能在影像上識別乳頭狀癌，則手術(shù)方式的選擇與浸潤性癌可以有所不同。

在MRI上，IDP伴DCIS典型表現(xiàn)為導(dǎo)管擴張伴線樣、段樣分布集簇強化或成簇小環(huán)狀強化。IPC典型表現(xiàn)為導(dǎo)管擴張伴節(jié)段分布集簇強化灶，或表現(xiàn)為不規(guī)則囊實性腫塊，邊緣分葉，強化不均勻，血供豐富，伴導(dǎo)管擴張。EPC典型表現(xiàn)為囊實性腫塊，呈分葉狀，邊界清楚，不規(guī)則厚壁環(huán)形強化，可見附壁強化結(jié)節(jié)、富血供。SPC主要表現(xiàn)為不規(guī)則富血供腫塊；其次可表現(xiàn)為節(jié)段分布非腫塊強化，通常伴導(dǎo)管擴張。Sarica等［7］對14例惡性乳頭狀病變進行分析，其中2例IDP伴DCIS及1例IDP伴乳腺癌表現(xiàn)為非腫塊強化；其余11例乳頭狀癌中僅36.4%（4/11）以非腫塊樣強化為主，此4例病灶中2例表現(xiàn)為非腫塊強化伴腫塊形成；腫塊均＞2 cm，形態(tài)呈惡性。本研究中，惡性乳頭狀病變以非腫塊強化為主［60.0%（24/40）］，9例IDP伴DCIS中7例表現(xiàn)為非腫塊，8例IPC中6例表現(xiàn)為非腫塊，19例SPC中11例表現(xiàn)為非腫塊，4例EPC均表現(xiàn)為腫塊。由此可見，IDP伴DCIS傾向于表現(xiàn)為非腫塊強化；EPC傾向于表現(xiàn)為腫塊，IPC更多表現(xiàn)為非腫塊，SPC表現(xiàn)為腫塊或非腫塊各占一半。Linda等［2］認為IPC更多表現(xiàn)為非腫塊樣強化，呈導(dǎo)管樣或節(jié)段分布點狀強化，以及呈三角形樣分布指向乳頭；表現(xiàn)為不均勻強化腫塊者較少見。不連續(xù)的非腫塊樣強化反映了沿導(dǎo)管分支生長以及腫瘤在導(dǎo)管周圍基質(zhì)中引起的輕微血管再生。本研究中，非腫塊型惡性乳頭狀病變主要表現(xiàn)為節(jié)段及區(qū)域彌漫分布，內(nèi)部不均勻，以集簇強化為主。惡性病變的病灶范圍較良性病變明顯增大。

惡性乳頭狀病變位于乳暈后區(qū)者較其他乳腺癌多見，這與既往研究多認為惡性乳頭狀病變常見于乳暈后區(qū)相符［2-4，9］。惡性乳頭狀病變腫塊以囊性為主者占10.0%（4/40），其中3例為EPC，1例為SPC，提示較大的以囊性為主的囊實性腫塊需考慮惡性乳頭狀病變，尤其是EPC。EPC的病理學(xué)大體表現(xiàn)為球形的、邊緣光滑的巨大囊腔伴囊內(nèi)乳頭狀腫物［2］，這與本研究相符。柴維敏等［9］對8例EPC患者進行影像學(xué)分析，其中5例表現(xiàn)為囊實性腫塊，病灶的平均長徑約4 cm。Linda等［2］認為EPC在MRI上表現(xiàn)為圓形或卵圓形的、邊緣光滑的、厚壁環(huán)形增強的囊實性腫塊，內(nèi)見附壁強化結(jié)節(jié)及分隔。Guo等［3］分析了11例SPC患者，發(fā)現(xiàn)其病灶大小為1～5 cm，平均約2.6 cm，邊緣光滑。本研究中表現(xiàn)為邊緣毛刺的5例惡性乳頭狀病變中3例為呈浸潤性生長的SPC。IDC中邊緣毛刺占56.8%（150/264），IDC伴DCIS中邊緣毛刺占56.3%（40/71），DCIS中邊緣毛刺占28.6%（4/14）。由此可見，浸潤性癌，包括呈浸潤性生長的惡性乳頭狀病變更傾向于表現(xiàn)為邊緣毛刺。病理學(xué)上認為毛刺是腫瘤引起間質(zhì)纖維組織增生，呈放射狀伸入附近的纖維脂肪組織，其間有腫瘤細胞浸潤。惡性乳頭狀病變大部分是原位癌，因此邊緣毛刺較少見。

Kim等［10］分析了85例IDC和27例浸潤性小葉癌，其中IDC和浸潤性小葉癌均以腫塊樣強化為主（84.7% vs 88.8%），腫塊均以形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺、不均勻強化為主。Rosen等［11］研究381例病灶發(fā)現(xiàn)78.2%的浸潤性癌表現(xiàn)為腫塊，59.4%的DCIS表現(xiàn)為非腫塊強化，75.5%的浸潤性癌伴DCIS表現(xiàn)為腫塊。Morakkabati-Spitz等［12］研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)段分布非腫塊強化見于71%的DCIS，其中59%內(nèi)部呈集簇強化。Liberman等［13］研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)段分布非腫塊強化見于59%的DCIS。尤超等［14］研究發(fā)現(xiàn)，DCIS以導(dǎo)管樣及段樣強化為主。本研究中，85.4%的IDC表現(xiàn)為腫塊樣強化，73.2%的IDC伴DCIS表現(xiàn)腫塊樣強化，50.0%的單純DCIS表現(xiàn)為非腫塊強化。Tozaki等［15］和王麗君等［16］的研究認為成簇小環(huán)狀強化反映DCIS導(dǎo)管周圍基質(zhì)和導(dǎo)管壁強化的病理學(xué)特征，是DCIS的特征性MRI征象。既往研究［17］報道，X線檢出D C I S的靈敏度為55%～86%，DCIS的X線特征表現(xiàn)為成簇微鈣化。一般MRI導(dǎo)管樣、線樣、節(jié)段分布非腫塊強化結(jié)合X線微鈣化，更能提高DCIS的診斷效能。

郭媛等［18］研究發(fā)現(xiàn)，黏液癌多表現(xiàn)為圓形或卵圓形，邊界清楚，多有分葉。邊緣光滑的7例其他惡性病變中3例是黏液癌，本研究中14例黏液癌均為腫塊型病灶，邊緣光滑占21.4%（3/14）。

Kim等［10］報道，當(dāng)IDC表現(xiàn)為非腫塊樣強化病灶時，病灶以節(jié)段分布為主（69.2%），內(nèi)部呈集簇強化為主（84.6%）；當(dāng)浸潤性小葉癌表現(xiàn)為非腫塊樣強化病灶時，病灶以區(qū)域分布為主（66.6%），內(nèi)部呈集簇強化為主（66.6%）；浸潤性小葉癌相對更多表現(xiàn)為多灶性病灶。Jiang等［19］報道非腫塊強化更多見于低級別的IDC和DCIS。本研究55例IDC中，區(qū)域、彌漫分布占60.0%（33/55）。52例IDC伴DCIS中，區(qū)域、彌漫分布占51.9%（27/52）。52例非腫塊型DCIS中區(qū)域、彌漫分布者占38.5%（20/52）。6例浸潤性小葉癌中呈區(qū)域、彌漫分布者占50.0%（3/6），節(jié)段分布占50.0%（3/6）。

所有的惡性病變TIC均以平臺型及流出型為主，形態(tài)學(xué)差別不明顯。因此，僅從形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)來看，其他惡性病變和惡性乳頭狀病變很難區(qū)分，需結(jié)合DWI等功能成像進一步鑒別診斷。Kul等［20］研究發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性病變的ADC值約為0.75×10-3mm2/s。本研究中，惡性乳頭狀病變的平均ADC值約為（0.94±0.23）×10-3mm2/s，其他惡性病變的平均ADC值約為（0.86±0.21）×10-3mm2/s。由表6可見，乳頭狀癌與IDC、IDC伴DCIS、黏液癌、浸潤性小葉癌、淋巴瘤的ADC值差異相當(dāng)明顯，但是與DCIS比較接近。Kuroki等［21］研究發(fā)現(xiàn)，DCIS的ADC值較IDC顯著增高，但是DCIS的ADC值與良性病變無顯著差別，得出DWI對DCIS診斷效能并不高的結(jié)論。張仁知等［22］報道IDC的ADC值約為0.925×10-3mm2/s。既往研究［20-21］顯示黏液癌的ADC值均比其他類型乳腺癌高，甚至高于良性病變。Zhang等［23］報道黏液癌的ADC值范圍約為（0.771～2.252）×10-3mm2/s，黏液癌的黏液湖使得腫瘤細胞密度低，因此ADC值較高。

綜上，MRI形態(tài)學(xué)惡性的腫塊位于乳暈后區(qū)、伴導(dǎo)管擴張，提示惡性乳頭狀病變。形態(tài)偏惡性的病灶，以囊性成分為主者提示乳腺惡性乳頭狀病變可能。乳腺惡性乳頭狀病變的ADC值較IDC、浸潤性小葉癌為高，而與DCIS接近。