深圳市人民醫(yī)院放射科，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518010

乳腺癌已經(jīng)成為我國女性惡性腫瘤發(fā)病率第1位、死亡率第6位的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。2000年美國一項(xiàng)大數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)乳腺多發(fā)腫塊在常規(guī)乳腺X線篩查中發(fā)病率約為1.7%［2］，應(yīng)用超聲對(duì)高危人群進(jìn)行乳腺篩查多發(fā)腫塊的發(fā)病率約為6.2%［3］，多發(fā)腫塊大多數(shù)為良性囊腫或纖維腺瘤，其中較少部分為多灶、多中心乳腺癌，轉(zhuǎn)移瘤及淋巴瘤等，Leung等［2］發(fā)現(xiàn)，在乳腺X線篩查中雙側(cè)多發(fā)腫塊惡性腫瘤發(fā)病率為0.14%，雙側(cè)乳腺癌占所有乳腺癌的2%～3%［4］，表現(xiàn)為邊緣清晰的乳腺癌中三陰性乳腺癌和BRCA基因突變攜帶者分別占57%和30%，而這些腫瘤侵襲性更加明顯，預(yù)后更差［5-6］，所以如何準(zhǔn)確識(shí)別多發(fā)腫塊的良惡性是我們工作的難點(diǎn)。關(guān)于多發(fā)腫塊的影像學(xué)報(bào)道較少，其中影像學(xué)檢查推薦意見各不相同，有學(xué)者建議采用乳腺X線攝影隨訪復(fù)查，有的學(xué)者則認(rèn)為對(duì)于多發(fā)腫塊宜用超聲進(jìn)一步檢查［2-3］。臨床工作中關(guān)于乳腺多發(fā)腫塊面臨以下問題。① 乳腺X線攝影及超聲判斷多發(fā)腫塊的準(zhǔn)確率如何；② 是否所有乳腺X線攝影表現(xiàn)為多發(fā)腫塊的患者均需要進(jìn)一步超聲檢查；③ 當(dāng)乳腺X線攝影與超聲診斷乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分類不相符時(shí)，臨床應(yīng)該選擇以哪一種影像學(xué)檢查結(jié)果為指導(dǎo)進(jìn)行下一步治療。查閱文獻(xiàn)未見有關(guān)發(fā)現(xiàn)無相關(guān)乳腺X線攝影及超聲對(duì)多發(fā)腫塊的對(duì)照研究報(bào)道，所以本研究擬通過探討乳腺X線攝影及超聲對(duì)多發(fā)腫塊的診斷價(jià)值，對(duì)乳腺X線攝影及超聲各征象與病理學(xué)良惡性進(jìn)行比較分析，嘗試通過征象分析尋找多發(fā)腫塊更加準(zhǔn)確的BI-RADS分級(jí)及管理策略，準(zhǔn)確識(shí)別良惡性，以減少不必要的活檢及手術(shù)。

1 資料和方法

1.1 患者資料

回顧并分析2005年1月—2019年11月深圳市人民醫(yī)院的乳腺腫瘤患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者均進(jìn)行穿刺活檢或切檢，具有完整的病理學(xué)資料；② 術(shù)前1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行乳腺X線攝影及超聲檢查，影像學(xué)資料完整；③ 影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)多發(fā)腫塊（雙側(cè)乳腺腫塊數(shù)目至少3個(gè)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺X線攝影及超聲檢查評(píng)價(jià)為BI-RADS 0類或6類患者。

1.2 檢查方法

采用德國Siemens公司MAMMOMAT Inspiration數(shù)字乳腺X射線攝影系統(tǒng)，投照體位包括雙側(cè)乳腺頭尾位及內(nèi)外斜位，應(yīng)用高分辨率專業(yè)圖像顯示器閱片。超聲采用荷蘭Philips公司的iE33及德國Siemens公司的Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～12.0 MHz。

1.3 圖像分析

乳腺X線攝影圖像由2名從事乳腺X線診斷的放射科醫(yī)師（工作年限分別為5和10年）在不知道病理學(xué)診斷結(jié)果的情況下獨(dú)立閱片，采用美國放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）2013年版BI-RADS［7］記錄乳腺X線攝影相關(guān)參數(shù)包括乳腺腺體組織構(gòu)成、腫塊形態(tài)、密度、邊緣、腫塊最大徑、鈣化及BI-RADS分類；意見不一致時(shí)請(qǐng)1名具有16年乳腺X線診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師討論后達(dá)成一致意見并記錄。然后通過回顧超聲報(bào)告記錄超聲BI-RADS分類；將BIRADS 2～3類歸為良性，BI-RADS 4～5類為惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Kolmogorov-Smirnov及Shapiro-Wilk判斷計(jì)量資料正態(tài)分布及方差齊性，以±s表示。病理學(xué)良性組與惡性組間計(jì)量資料（年齡、病灶最大直徑）采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料（乳腺腺體組織、腫塊形態(tài)、邊緣、鈣化及BI-RADS分類）采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用準(zhǔn)確性檢驗(yàn)［受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線］比較乳腺X線攝影與超聲診斷多發(fā)腫塊良惡性的準(zhǔn)確率，同時(shí)計(jì)算靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

雙側(cè)多發(fā)腫塊65例，其中良性63例（乳腺纖維腺瘤35例，纖維囊性乳腺病12例，乳腺腺病8例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例，囊腫2例）；惡性2例（腺腔A型混合性黏液癌1例，三陰性乳腺癌1例）。

單側(cè)多發(fā)腫塊40例，其中良性36例（乳腺纖維腺瘤17例，纖維囊性乳腺病12例，乳腺腺病5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例，良性葉狀腫瘤1例）；惡性4例（三陰性乳腺癌3例，腺腔A型混合性黏液癌1例）。

本組99例患者中有12例有乳腺良性病變手術(shù)病史，因病灶新發(fā)或增大，進(jìn)行第二次手術(shù)，且術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果均為良性。

2.2 臨床、乳腺X線攝影及超聲診斷結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照

惡性多發(fā)腫塊患者的發(fā)病年齡［（5 0.0 0±9.1 9）歲］大于良性腫塊［（43.25±6.59）歲］，不同病理學(xué)類型年齡分布見圖1；良性腫塊非絕經(jīng)狀態(tài)較多（88.89%）。各項(xiàng)影像學(xué)資料中腫塊最大直徑、腺體組織構(gòu)成及是否鈣化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而形態(tài)及邊緣差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，圓形均為良性，不規(guī)則均為惡性，而橢圓形中2.11%（2/95）為惡性；腫塊邊緣清晰均為良性，邊緣遮蔽6.67%（2/30）為惡性，分葉狀33.33%（1/3）為惡性；邊緣模糊75.00%（3/4）為惡性。乳腺X線攝影評(píng)價(jià)為BIRADS 2類及5類腫塊分別占8.57%、3.81%，且與病理學(xué)表現(xiàn)相符。BI-RADS 3類占63.81%（67/105），其中1例病理學(xué)檢查結(jié)果為惡性，為雙側(cè)多發(fā)腫塊；而BI-RADS 4類占23.81%（25/105），其中僅1例病理學(xué)檢查結(jié)果為惡性。超聲診斷BI-RADS 2類、3類病理學(xué)檢查結(jié)果均為良性，BI-RADS 5類均為惡性，但BIRADS 4類10例中只有1例惡性，誤診9例患者均因?yàn)槟[塊內(nèi)鈣化導(dǎo)致BI-RADS升級(jí)，但這9例在乳腺X線攝影中表現(xiàn)為良性鈣化，診斷為BIRADS 3類（表1）。

圖1 不同病理學(xué)類型病變年齡分布圖

2.3 乳腺X線攝影及超聲診斷效率分析

乳腺超聲診斷多發(fā)腫塊的診斷價(jià)值明顯高于乳腺X線攝影，超聲靈敏度為100.00%、特異度為90.91%，曲線下面積為0.96，95.00% CI：0.91～0.99；乳腺X線攝影靈敏度為83.33%、特異度為75.76%，曲線下面積為0.80，95.00%CI：0.62～0.98。見表2～3、圖2。

表1 臨床、乳腺X線攝影及超聲診斷結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照

表2 乳腺X線攝影、超聲對(duì)多發(fā)腫塊診斷結(jié)果

表3 乳腺X線攝影、超聲對(duì)多發(fā)腫塊診斷效能

圖2 乳腺X線攝影及超聲對(duì)多發(fā)腫塊診斷ROC曲線

3 討 論

本組105例多發(fā)腫塊中，良性99例，占94.29%，其中纖維腺瘤52.52%，纖維囊性腺病24.24%，乳腺腺病12.38%，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤7.07%，囊腫2.02%，良性葉狀腫瘤1.01%。惡性多發(fā)腫塊6例，占5.71%，其中浸潤性三陰性乳腺癌4例，混合性腺腔A型黏液癌2例；單側(cè)多發(fā)腫塊惡變率10.00%高于雙側(cè)多發(fā)腫塊3.08%，乳腺惡性腫瘤發(fā)病年齡明顯大于良性，良性中以導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤年齡較大。在病理學(xué)上纖維腺瘤、乳腺纖維囊性腺病、腺病及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為一種良性增生性乳腺病，非真性腫瘤，是一種激素失調(diào)誘發(fā)的增生性改變，所以發(fā)病年齡較小，多以非絕經(jīng)狀態(tài)為主，與本研究結(jié)果相符；同時(shí)本組多發(fā)腫塊患者中，乳腺腺體組織類型C型占73.33%，D型占19.05%，可能與患者的年齡及激素水平有關(guān)。纖維腺瘤中10%～15%是多發(fā)性，當(dāng)纖維腺瘤是多發(fā)性腫塊時(shí)，通常是雙側(cè)［8］，本組患者中雙側(cè)發(fā)病率約67.31%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺纖維上皮類腫瘤發(fā)生惡變風(fēng)險(xiǎn)較低，因患者激素水平波動(dòng)原因病灶可以表現(xiàn)為增多、增大，本組良性患者中12.12%因病灶增多或增大有再次手術(shù)病史，且術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果均為良性，與Limberg等［9］的研究結(jié)果相符。圖3患者隨訪4年病灶不斷增大，超聲判斷為BI-RADS 3類，而乳腺X線攝影因腫塊增大且邊緣遮蔽判斷為BIRADS 4類，但術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為纖維囊性乳腺病，腫塊增大可能不能完全作為腫塊良惡性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而超聲形態(tài)學(xué)特征可能對(duì)腫塊良惡性判斷更有意義，所以建議大多數(shù)纖維上皮病變采用超聲隨訪復(fù)查，避免不必要的手術(shù)治療［9］。

乳腺多發(fā)腫塊可能為多灶、多中心乳腺癌、轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤等［2］，本組患者中6例均為乳腺癌，其中黏液癌2例、三陰性乳腺癌4例。黏液癌約占所有乳腺癌的2%，是一種罕見的浸潤性導(dǎo)管癌亞型。它通常表現(xiàn)為在乳房X線檢查、超聲檢查和磁共振成像上的界限清楚的腫塊，因此可能被誤認(rèn)為是良性病變［10］。研究表明，72%的黏液癌在乳腺X線攝影上表現(xiàn)為邊界清晰的腫塊；而超聲則多表現(xiàn)為混合性低回聲［11］。本研究中2例黏液癌乳腺X線攝影診斷為BI-RADS 4A類，均表現(xiàn)為腫塊邊緣遮蔽，而超聲診斷為BIRADS 4C類及5類。三陰性乳腺癌占所有乳腺癌的15%～20%，通常表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊占57%［6］，本組4例三陰性乳腺癌中1例乳腺X線攝影診斷良性，其余均診斷為惡性。

圖3 典型病例1（女性，43歲，雙側(cè)乳腺多發(fā)腫塊，病理學(xué)診斷為纖維囊性乳腺?。┤橄賆線攝影圖像及超聲聲像圖

20世紀(jì)80年代中期開始實(shí)行乳腺X線攝影篩查及診斷技術(shù)，并在此后不斷普及，將乳腺癌死亡率降低了20%～49%［12］。1992年ACR提出BIRADS，隨后不斷規(guī)范影像學(xué)報(bào)告術(shù)語，并通過分級(jí)系統(tǒng)，明確了臨床處理建議，至今已被廣泛應(yīng)用于臨床。盡管BI-RADS規(guī)范了影像學(xué)報(bào)告，然而在工作中仍然面臨許多困惑和難點(diǎn)，其中之一就是對(duì)于多發(fā)腫塊的報(bào)告及處理。2000年，Leung等［2］對(duì)84 615例乳腺X線攝影篩查患者分析發(fā)現(xiàn)，其中1.7%為多發(fā)性腫塊，1 440例多發(fā)腫塊中只有2例為惡性，發(fā)病率為0.14%，明顯低于相同年齡乳腺癌發(fā)病率（0.24%），提示對(duì)于乳腺X線篩查表現(xiàn)為邊界清楚的多發(fā)腫塊無需召回。而其他學(xué)者則提倡多發(fā)腫塊需要超聲進(jìn)一步檢查，主要是因?yàn)槎喟l(fā)腫塊存在一定的惡性可能，2013年Berg等［3］對(duì)2 172例高?；颊哌M(jìn)行乳腺超聲篩查，雙側(cè)多發(fā)腫塊135例占6.2%，其中有不同性質(zhì)腫塊82例中有2例惡性（2.4%）。Nam等［13］和Barr等［14］發(fā)現(xiàn)，在超聲篩查BI-RADS 3類具有較高的發(fā)病率和極低的惡性率，提出超聲多發(fā)相似邊緣清楚的腫塊多為良性，所以有學(xué)者建議對(duì)這些患者在發(fā)1年后進(jìn)行隨訪診斷性超聲檢查，而不是短期隨訪［3，13-15］。本組患者中篩查患者僅占4.76%（5/105），其余為診斷性檢查患者，所以其惡性率約5.71%，明顯高于篩查患者。2013年版BI-RADS中關(guān)于腫塊邊緣的描寫中提到邊緣毛刺、分葉、模糊均提示為可疑病灶，而腫塊邊緣遮蔽時(shí)，則需要進(jìn)一步檢查。本組多發(fā)腫塊患者中腫塊邊緣清晰占65.71%，術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果均為良性，邊緣遮蔽占28.57%（惡性率為6.67%），邊緣模糊占3.81%（惡性率為75.00%）；邊緣分葉占2.86%（惡性率為33.33%）；2017年Nakashima等［16］研究發(fā)現(xiàn)，二維乳腺X線攝影表現(xiàn)遮蔽＞25%的患者中惡性率約23.9%，明顯高于本研究，可能與多發(fā)腫塊良性率較高有關(guān)。本研究中乳腺X線攝影表現(xiàn)為邊緣遮蔽腫塊30例中，惡性2例，其中判斷BIRADS 3類67例中出現(xiàn)1例惡性（圖4），而BIRADS 4類25例中只有1例惡性，因腺體組織重疊、腫塊遮蔽導(dǎo)致乳腺X線攝影對(duì)腫塊良惡性判斷受限，而這些患者超聲診斷結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果基本相符。盡管乳腺X線攝影是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的最佳方法，但乳腺活檢陽性率較低，為21%～34%，大多數(shù)女性因良性病變而接受活檢［17］，而超聲能夠直觀顯示腫塊邊緣、內(nèi)部回聲及血流動(dòng)力學(xué)情況，Mainiero等［18］研究表明，超聲判斷腫塊良惡性的準(zhǔn)確率較高，對(duì)BIRADS 3類患者建議隨訪復(fù)查。Graf等［19］對(duì)448例臨床觸診陰性且乳腺X攝影顯示為邊緣遮蔽腫塊進(jìn)行超聲檢查，其中6例進(jìn)行活檢均為纖維腺瘤，其余患者隨訪穩(wěn)定，提示對(duì)于乳腺超聲診斷為良性患者建議隨訪復(fù)查。本研究中超聲診斷BI-RADS 2～3類及5類病變超聲診斷與病理結(jié)果相符，但BI-RADS 4類10例中只有1例惡性，誤診9例患者均因?yàn)槟[塊內(nèi)鈣化導(dǎo)致BI-RADS升級(jí)，但這9例乳腺X線攝影診斷為BI-RADS 3類（圖5）。超聲對(duì)于鈣化的顯示較困難，主要是因乳腺組織內(nèi)強(qiáng)回聲鈣化灶有時(shí)與腺體內(nèi)纖維結(jié)締組織斷面較難鑒別，雖然有研究表明超聲對(duì)導(dǎo)管原位癌鈣化檢出率達(dá)97%［20］，但本研究顯示，乳腺超聲對(duì)于鈣化良惡性判斷不如乳腺X線攝影。

乳腺多發(fā)腫塊患者年齡較輕，腺體組織致密，病理學(xué)檢查結(jié)果多為良性；乳腺X線攝影及超聲對(duì)多發(fā)腫塊良惡性判斷較準(zhǔn)確，并非所有多發(fā)腫塊患者均需要進(jìn)行乳腺X線攝影及超聲檢查，但以下2種情況除外：① 乳腺X線攝影顯示為邊緣遮蔽的多發(fā)腫塊，應(yīng)超聲進(jìn)一步檢查，并且以超聲結(jié)果為導(dǎo)向；② 超聲因腫塊內(nèi)鈣化而非腫塊特征導(dǎo)致BI-RADS升級(jí)的患者，建議結(jié)合乳腺X線攝影鈣化特征進(jìn)一步分析判斷。

圖4 典型病例2（女性，42歲，雙側(cè)乳腺多發(fā)腫塊，右側(cè)乳腺外上象限三陰性乳腺癌）乳腺X線攝影圖像及超聲聲像圖

圖5 典型病例2（女性，53歲，雙側(cè)乳腺多發(fā)腫塊，病理學(xué)診斷為纖維腺瘤）乳腺X線攝影圖像及超聲聲像圖