復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）背景實質(zhì)強化（background parenchymal enhancement，BPE）對乳腺上皮血供的評估可反映其腺體微環(huán)境的狀態(tài)，它是指注射對比劑后，乳腺MRI上正常纖維腺體的強化。美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）2013年版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）指出，BPE應(yīng)當(dāng)在報告中獨立描述［1］。放射科醫(yī)師開始重視BPE的MRI表現(xiàn)及其相關(guān)影響因素，與乳腺纖維腺體組織（fibrograndular tissue，F(xiàn)GT）影響乳腺X線攝影的診斷相似，BPE的存在與否、強化程度及分布范圍會影響MRI判讀的準確率。有研究顯示，BPE受乳腺血供分布、激素變化水平、內(nèi)分泌治療以及放射治療等影響［2-3］。近年來，越來越多研究者關(guān)注BPE的臨床應(yīng)用價值，但探究BPE對乳腺癌分子分型評估的研究報道少見。本研究利用全自動化量化分析對側(cè)正常腺體的BPE，以期探究BPE對乳腺癌分子分型評估的價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性研究。納入標準：① 臨床診斷為乳腺癌或疑似乳腺癌的患者；② 臨床擬行新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）；③ 治療前行乳腺MRI檢查；④ 基線MRI前未行活檢或既往新輔助治療。所有入組患者乳腺病變行空芯針穿刺活檢，可疑淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下細針抽吸活組織檢查（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）。排除標準：① MRI檢查未發(fā)現(xiàn)明確病變；② 雙側(cè)乳腺癌（因本研究需分析對側(cè)正常乳腺BPE）；③ 未行空芯針穿刺活檢；④ 病理學(xué)檢查結(jié)果提示非乳腺癌。2018年1—11月，共入組154例患者，其中1例MRI未發(fā)現(xiàn)明顯病變，2例圖像偽影大，1例提示淋巴瘤，5例未行空芯針穿刺活檢，3例證實為雙側(cè)乳腺癌。排除上述12例患者后，最終納入142例患者。

1.2 MRI檢查

采用德國Siemens公司MAGNETOM Skyra 3.0T磁共振檢查設(shè)備及16通道相控陣乳腺線圈。患者取俯臥位，主要采集序列包括擴散加權(quán)成像，b=1 000 s/mm2；重復(fù)時間（repetition time，TR）/回波時間（echo time，TE）為5 600 ms/75 ms；翻轉(zhuǎn)角90°；視野（ field of view，F(xiàn)OV）為180 mm×300 mm；層厚5.0 mm；層間距0 mm；帶寬1 666 Hz；平面回波成像（echo planar imaging，EPI）96。動態(tài)對比增強：對比劑選用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），注射劑量0.1 mmol/kg，壓力注射器以3 mL/s的速度經(jīng)肘靜脈注入，注射完造影劑后以相同的速度注入15 mL的0.9% NaCl溶液沖管。T1WI增強參數(shù)：軸位，共掃描7期（1期增強前蒙片+6期動態(tài)增強），TR/TE為5.1/1.7 ms，F(xiàn)OV為260 mm×260 mm，層厚3 mm，層間距0 mm，翻轉(zhuǎn)角15°。

1.3 組織病理學(xué)分析

所有病理學(xué)檢查結(jié)果按世界衛(wèi)生組織乳腺腫瘤分級確定［4］。采用免疫組織化學(xué)法檢測雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）和人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）狀態(tài)，以及Ki-67標記指數(shù)檢測腫瘤增殖情況。4種乳腺癌分子分型：① Luminal A型［ER和（或）PR陽性，HER2陰性，Ki-67陽性率＜14%］；② Luminal B型［ER和（或）PR陽性，HER2陰性，Ki-67陽性率≥14%］或［ER和（或）PR陽性，HER2陽性］；③ HER2亞型，非Luminal型（HER2陽性，ER、PR陰性）；④ 基底樣型［HER2陰性，ER、PR陰性；即三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）］［4-5］。

1.4 BPE量化分析

以動態(tài)增強MRI圖像為研究對象，運用計算機圖像處理與分析技術(shù)在圖像中對乳房組織、腺體組織和增強腺體組織進行準確和有效的全自動分割，實現(xiàn)BPE的量化分析。根據(jù)增強的纖維腺體組織和纖維腺體組織的分割體積計算BPE，BPE=增強的纖維腺體組織體積/纖維腺體組織總量×100%［6-7］（圖1）。

圖1 BPE量化分析

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進行分析。采用單因素方差分析比較BPE特征在不同分子亞型間的差異。采用Spearman相關(guān)性檢驗比較BPE與臨床指標之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

142例患者142個病灶，17例（12.0%）為TNBC，12例（8.5%）為Luminal A型，39例（27.5%）為Luminal B型，74例（52.1%）為HER2亞型。臨床病理學(xué)特征見表1。

2.2 BPE特征對不同分子分型評估

BPE在4組分子分型之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.071，P＜0.05），BPE量化特征在4種分子分型中由低到高排序，TNBC（14.69±8.89）＜HER2陽性（22.04±12.39）＜Luminal B（24.97±14.06）＜Luminal A（26.25±1.71）（圖2）；在TNBC與Luminal A型、TNBC與Luminal B型及TNBC與HER2陽性亞型的兩兩比較中，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 患者臨床病理學(xué)特征［n（%）］

圖2 BPE在4組分子分型乳腺癌中的箱體圖

表2 BPE在分子分型組間兩兩比較

2.3 BPE特征與年齡、TNM分期及Ki-67關(guān)系

BPE與臨床TNM分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=191.3，P=0.885），BPE與Ki-67標記指數(shù)無顯著相關(guān)性（r=-0.077，P=0.361），而BPE與年齡呈顯著負相關(guān)（r=-0.539，P＜0.001，圖3）。

圖3 BPE與年齡相關(guān)性的散點圖

3 討 論

目前，BPE的研究方法主要是定性與定量分析。定性判讀一般采用目測四分法，依據(jù)纖維腺體組織強化范圍分為極少、輕度、中度和重度。結(jié)合既往國外研究開展的BPE定性研究，發(fā)現(xiàn)不同閱片者通過專業(yè)的MRI閱片培訓(xùn)，對BPE定性判讀的一致性可達到基本一致（Kappa＞0.61），但定性分析不可避免會存在一定的主觀性影響［2］。近年來，應(yīng)用量化分析軟件標準化測量BPE已經(jīng)成為趨勢，利用自動化測量技術(shù)對BPE進行個性化的測量評估可實現(xiàn)重復(fù)性研究，更重要的是，量化分析BPE得到的絕對數(shù)值，能夠與其他相關(guān)量化指標關(guān)聯(lián)［3，8］。因此，本研究采取定量分析軟件，全自動獲取對側(cè)正常腺體BPE，從而能夠提供更準確的量化數(shù)值。

目前，大多數(shù)針對乳腺癌分子分型的研究集中在MRI動態(tài)增強及擴散加權(quán)序列［9］，對BPE特征在4種分子分型乳腺癌中的研究報道少見。本研究發(fā)現(xiàn)，對側(cè)正常腺體BPE在不同分子分型中存在差異，進一步分析發(fā)現(xiàn)特別是對于TNBC，BPE能鑒別TNBC與其他類型乳腺癌。既往有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，動態(tài)增強MRI聯(lián)合BPE可將診斷TNBC的曲線下面積從0.782提升至0.878，BPE結(jié)合動態(tài)增強MRI可提高TNBC的診斷效能［10-11］。而目前少數(shù)研究BPE與乳腺癌分子分型關(guān)系的文獻報道，并未達成一致。Ha等［12］未發(fā)現(xiàn)BPE與分子特征之間存在統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。雖然Wu等［13］和Dilorenzo等［14］發(fā)現(xiàn)BPE可以作為乳腺癌分子亞型的成像橋梁，但他們的結(jié)果不同。前者發(fā)現(xiàn)BPE較高的患者發(fā)生Luminal B型乳腺癌的風(fēng)險較高；而后者證明Luminal B型傾向于較低的BPE。本研究發(fā)現(xiàn)，4種分子分型乳腺癌的BPE從低到高排序：TNBC，HER2陽性亞型，Luminal B型，Luminal A型。既往有研究認為BPE易受激素影響，與激素受體狀態(tài)有關(guān)［15］。TNBC的激素受體為陰性，導(dǎo)致TNBC上皮血供差異，因而BPE較其他類型乳腺癌均偏低。

本研究發(fā)現(xiàn)，BPE與年齡呈負相關(guān)，這與既往King等［16］的研究報道一致，可能的原因是隨著年齡增大，激素水平發(fā)生變化，尤其是對于絕經(jīng)后女性，激素水平明顯降低，導(dǎo)致BPE下降明顯，這也提示BPE可能是衡量年齡導(dǎo)致激素變化敏感的影像學(xué)指標。但本研究并未發(fā)現(xiàn)BPE與TNM分期及Ki-67標記指數(shù)存在相關(guān)性，對于BPE是否能反映乳腺癌分期及細胞增殖情況，仍有待進一步研究。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究采用全自動量化分析軟件，僅提取對側(cè)正常腺體BPE加以分析，在后續(xù)研究中，一方面可進一步利用目前熱門的紋理分析，探索BPE紋理特征對分子分型評估的價值，另一方面期望通過半自動分析，提取患側(cè)BPE，探究不同部位BPE的內(nèi)在價值。其次，本研究樣本量有限，盡管發(fā)現(xiàn)了一些差異有統(tǒng)計學(xué)意義的特征，但在診斷效能上并未達到理想結(jié)果，在今后的研究中擬進一步擴大樣本量加以驗證。第三，本研究為前瞻性研究，大部分為進展期乳腺癌患者，但后續(xù)隨訪MRI檢查仍在進行中，仍會進一步研究BPE特征對預(yù)測乳腺癌療效的價值。

綜上所述，基于全自動量化分析發(fā)現(xiàn)對側(cè)正常腺體BPE在不同分子分型乳腺癌中存在差異，尤其是在TNBC亞組中；BPE與年齡呈負相關(guān)，與乳腺腫瘤分期和Ki-67標記指數(shù)無顯著關(guān)聯(lián)。當(dāng)然，對于BPE是否可作為乳腺癌分子分型評估的影像標志物，仍有待進一步研究。