丁 寧，孔令燕，劉海民，蔡 豐，孫 強，金征宇

1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730；

2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科，北京 100730；

3.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院病案科，北京 100730

與其他大多數(shù)國家一樣，乳腺癌現(xiàn)在是中國女性中最常見的癌癥，中國乳腺癌占全球新診斷乳腺癌的12.2%，中國乳腺癌死亡數(shù)占全球所有乳腺癌死亡人數(shù)的9.6%［1］。乳腺X線攝影是乳腺占位性疾病重要的篩查及診斷手段，最常見的X線異常征象有鈣化和腫塊。鈣化是乳房內的鈣沉積物，在乳腺X線片上顯示為高密度影。鈣化是乳腺X線攝影的重要征象，在乳腺癌的診斷和篩查中起著重要的作用，很多乳腺癌患者的術前乳腺X線檢查可觀察到可疑鈣化［2］。

乳腺纖維腺瘤是來源于上皮和基質組織的良性腫瘤。乳腺纖維腺瘤最常見于20多歲的女性，但任何年齡均可發(fā)生［3］。據(jù)估計，有10%的女性患有乳腺纖維腺瘤。乳腺纖維腺瘤在乳腺X線攝影檢查中的典型影像學特征為類圓形邊界清楚的結節(jié)，并且在大多數(shù)情況下，僅需要超聲和乳腺X線攝影進行影像學隨診，不需要更進一步地行磁共振檢查或有創(chuàng)干預（例如組織學、細胞學采樣、手術切除）［4-5］。根據(jù)美國放射學會（American College of Radiology，ACR）乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），首次診斷的纖維腺瘤樣病變通常歸為良性（BI-RADS 3級），并推薦臨床確診6個月后進行影像隨訪［6］。

但是，部分乳腺纖維腺瘤的X線影像學表現(xiàn)不典型，合并可疑惡性乳腺X線征象的纖維腺瘤可能會導致BI-RADS分期升高、過度治療，其中尤其以合并可疑惡性鈣化最難以鑒別。纖維腺瘤在演變過程中可能會出現(xiàn)鈣化，鈣化形態(tài)會慢慢變化，部分演變?yōu)榈湫偷谋谆逾}化［3］，但是部分纖維腺瘤的鈣化并不具有典型良性特征。我們回顧并分析了乳腺X線影像學可疑鈣化的患者，這部分患者通常會在首次影像學檢查后就進行細針抽取細胞學檢查或手術治療。通過總結乳腺X線攝影表現(xiàn)為可疑鈣化的纖維腺瘤和乳腺癌各自的影像特點，了解其鑒別診斷的要點，進而提高影像醫(yī)師鑒別診斷的能力，減少誤診以及過度治療的比例。

1 資料和方法

1.1 建立研究隊列

收集2014年6月—2016年9月就診于北京協(xié)和醫(yī)院經穿刺活檢或術后病理學檢查證實為乳腺纖維腺瘤或浸潤性乳腺癌的患者，回顧并分析兩組患者術前乳腺X線攝影圖像，選擇影像學特征包含可疑鈣化的173例患者入組。所有入組患者都通過手術或者活檢取得病理學檢查結果。

1.2 乳腺X線攝影檢查

檢查儀器為美國GE公司的Senographe Crystal數(shù)字化乳腺X線機。患者采取立位，投照位置選擇軸位及側斜位，必要時增加病灶局部點壓放大像攝影。

1.3 乳腺X線攝影圖像分析

本研究入組患者由2名分別有6、16年經驗的乳腺影像專業(yè)醫(yī)師進行共同閱片，依據(jù)BIRADS分類標準，對乳腺X線征象進行標準化評估。

分析的乳腺X線影像學征象：① 術前乳腺X線可疑鈣化分布，包括是否出現(xiàn)成簇鈣化、是否出現(xiàn)區(qū)域性鈣化；② 可疑鈣化的形態(tài)，包括是否出現(xiàn)細小多形性鈣化、是否出現(xiàn)不定形鈣化、是否出現(xiàn)粗糙不均質鈣化；③ 是否可見腫塊、腫塊邊界分級（清晰、尚清、欠清、不清）、腫塊最大徑。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。腫塊最大徑線為連續(xù)性變量，并符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析；對于有無腫塊（結節(jié)）、有無異常分布鈣化、有無異常形態(tài)鈣化等分級變量采用兩獨立樣本χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

根據(jù)方差分析及χ2檢驗結果，選擇變量進行二元logistic回歸分析得出預測概率，并做受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。

2 結 果

入組患者共173例，年齡18～80歲，平均年齡為39.5歲。纖維腺瘤組113例，乳腺癌組60例?？梢赦}化影像特征、腫塊影像特征和手術方式等指標在不同年齡組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

以病理學檢查結果為因變量對鈣化、腫塊（結節(jié)）影像特征進行單因素方差分析。結果顯示，乳腺癌組鈣化合并腫塊（結節(jié)）的比例顯著高于纖維腺瘤組（P=0.000）。應用鈣化及腫塊的有無、特征，綜合評估的病變BI-RADS分級在兩組間差異顯著（P=0.000，表1）。

表1 纖維腺瘤組和乳腺癌組影像特征比較［n（%）］

2.1 可疑鈣化影像學特征

入組隊列中，纖維腺瘤呈可疑鈣化分布的共93例（82.3%），其中以集群分布最為多見［90例（79.6%）］，3例表現(xiàn)為區(qū)域性分布（2.7%）。呈鈣化形態(tài)可疑者共30例（26.5%），18例呈細小多形性鈣化（15.9%），粗糙不均質鈣化和不定形鈣化各6例（5.3%）。可疑鈣化位于右乳的共79例，位于左乳的73例。其中50例（44.2%）為雙乳多發(fā)可疑鈣化灶（圖1）。

乳腺癌組中呈可疑鈣化形態(tài)的患者比例高于纖維腺瘤組，可疑鈣化分布的比例與纖維腺瘤相仿。其中集群分布鈣化為41例（71.6%），區(qū)域性鈣化分布為2例（3.3%），共43例（71.6%）?？梢赦}化形態(tài)者共27例（44.9%），20例（33.3%）呈細小多形性鈣化，粗糙不均質鈣化2例（3.3%），不定形鈣化5例（8.3%）?？梢赦}化位于右乳的共50例，位于左乳的38例，其中33例（55.0%）為雙乳多發(fā)可疑鈣化灶（圖2）。

圖1 纖維腺瘤數(shù)字乳腺X線攝影圖像及病理組織圖

圖2 浸潤性乳腺癌數(shù)字乳腺X線攝影圖像及病理組織圖

2.2 合并腫塊的影像學特征

在纖維腺瘤組中，57例（50.4%）乳腺X線圖像中可見腫塊，最大徑為0.7～7.1 cm，平均最大徑2.0 cm。位于右乳的共34例，位于左乳的37例。其中26例（45.6%）腫塊邊界清晰，16例（28.1%）邊緣尚清，13例（22.8%）邊緣欠清，2例（3.5%）邊界不清。

在乳腺癌組中，55例（91.7%）乳腺X線圖像中可見腫塊，最大徑為0.6～3.3 cm，平均最大徑1.6 cm。位于右乳的共38例，位于左乳的37例。其中6例（10.9%）腫塊邊界清晰，12例（21.8%）邊緣尚清，31例（56.4%）邊緣欠清，6例（10.9%）邊界不清。

2.3 活檢/手術方式及病理學檢查結果

纖維腺瘤組33例患者接受了影像學隨診復查（超聲或乳腺X線攝影），復查后接受了有創(chuàng)性治療。本組患者全部進行了手術治療。其中乳腺超聲定位引導下病損切除術39例，乳腺X線攝影定位引導下病損切除術4例，無定位引導乳腺病損切除術70例。

乳腺癌組中，7例行單側保乳乳腺改良根治術，28例行單側乳腺單純切除術，7例行單側乳腺切除伴區(qū)域淋巴結切除術，經皮乳腺活檢1例，無定位引導乳腺病損切除術3例，乳腺超聲定位引導下病損切除2例，乳腺局部擴大切除術11例，雙側乳腺單純切除術伴區(qū)域性淋巴結切除術1例。

病理學檢查結果：纖維腺瘤組，纖維腺瘤合并乳腺腺病34例，纖維腺瘤合并乳腺囊腫2例，纖維腺瘤合并乳腺導管擴張19例，病理學檢查結果僅為纖維腺瘤的58例；乳腺癌組，浸潤性乳腺癌60例。

2.4 可疑鈣化影像模型的建立及其預測效果

選擇腫塊有無、腫塊邊界、有無多形性鈣化作為因變量作二元logistic回歸，兩組間影像學表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.190，P=0.002），回歸模型能將71.4%的患者正確分類，陽性預測值為60.0%，陰性預測值為79.3%（23/29）。logistic回歸模型中對于良惡性預測權重最大的是腫塊邊界分級（OR=2.84；95% CI：1.35～5.97，P=0.006）。

根據(jù)logistic回歸模型的預測概率建立ROC曲線（圖3），曲線下面積（area under curve，AUC）為0.742±0.073（P=0.005；95% CI：0.599～0.885）。

圖3 乳腺X線攝影鈣化特征區(qū)分纖維腺瘤與乳腺癌的ROC曲線

3 討 論

乳腺纖維腺瘤與乳腺癌之間的關系目前尚不完全明了。1項回顧性隊列研究對1 835例患者的隨訪數(shù)據(jù)進行總結，發(fā)現(xiàn)纖維腺瘤是乳腺癌的長期危險因素，患有復雜纖維腺瘤、增生性疾病或有乳腺癌家族史的女性乳腺癌患病風險增加［7］。但是也有研究顯示纖維腺瘤并非乳腺癌的獨立危險因素［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，纖維腺瘤的大小與合并乳腺癌無明顯關系［9］，但是目前關于纖維腺瘤合并惡性鈣化征象的研究相對較少。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，纖維腺瘤的患者可能因為可疑鈣化而進行活檢/手術。本組纖維腺瘤患者中，最多見的可疑鈣化分布是密集/成簇分布，最常見的可疑鈣化形態(tài)形態(tài)是細小多形性鈣化。另外，本研究入組隊列113例乳腺X線表現(xiàn)呈可疑鈣化的纖維腺瘤患者，其中57例（50.4%）合并腫塊。纖維腺瘤典型的影像學表現(xiàn)是類圓形結節(jié)，邊界清楚，可伴爆米花樣鈣化，本研究提供了非典型的纖維腺瘤乳腺X線表現(xiàn)。了解以可疑鈣化為主要特征的纖維腺瘤非典型乳腺X線影像學表現(xiàn)，不但可以讓我們對纖維腺瘤的影像學表現(xiàn)譜有更全面的認識，更能夠拓展放射科醫(yī)師對乳腺X線攝影可疑鈣化鑒別診斷的思路。

纖維腺瘤在鉬靶中為可疑鈣化的研究相對較少。回顧性學習文獻，Borecky等［10］在2008年分析3例纖維腺瘤合并乳腺癌的術前征象，這些患者是由于可疑的乳房X線檢查結果而在篩查中發(fā)現(xiàn)的，所有患者均在術前通過穿刺活檢證實為惡性。另外也有一些纖維腺瘤合并乳腺癌的個案報道描述了其術前乳腺X線攝影的鈣化特點［11-12］。但是這些研究樣本量有限，不足以讓我們對纖維腺瘤可疑鈣化有更深入的了解。

本研究對比分析乳腺纖維腺瘤和乳腺癌在乳腺X線攝影中的可疑鈣化特征，可提高我們對非典型纖維腺瘤鈣化特征的認識，也便于進一步對比可疑鈣化在纖維腺瘤和浸潤性乳腺癌中的不同特點。本研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌組鈣化合并腫塊的比例相比纖維腺瘤組更高、腫塊邊界不清的特點更加明顯。這提示影像科醫(yī)師應該結合鈣化、腫塊等征象進行良惡性綜合評估。另外，可疑鈣化形態(tài)的分布在兩組間也有顯著差異，乳腺癌組細小多形性鈣化明顯多于纖維腺瘤組。這可能與惡性腫瘤的異質性有關，乳腺癌的鈣化形態(tài)也更加多樣［13-14］。

本研究的局限性有兩點：首先，這是單中心、回顧性研究，由于醫(yī)院地域、地方臨床規(guī)范有所差異，所入組患者的臨床路徑可能并不能代表其他機構、地方對于乳腺可疑乳腺鈣化的臨床路徑。其次，本研究僅分析了纖維腺瘤和乳腺癌肉眼觀察到的影像學征象，征象的判斷會受到閱片者主觀影響，未來可借助影像組學、人工智能閱片等輔助手段進一步進行乳腺鈣化的良惡性鑒別研究［15-16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌可疑鈣化合并腫塊的比例相比纖維腺瘤更高、腫塊邊界不清的特點更加明顯。乳腺癌細小多形性鈣化明顯多于纖維腺瘤。是否合并腫塊、合并的腫塊邊界特征、是否出現(xiàn)細小多形性鈣化等乳腺X線攝影特征對于有可疑鈣化的乳腺癌和乳腺纖維腺瘤有較高的鑒別診斷價值。