何嬋

湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院，湖北恩施445000

膽管系統(tǒng)疾病常引起膽管狹窄或梗阻，可分為良性狹窄和惡性狹窄。惡性膽管狹窄的病因包括壺腹部腫瘤、膽管癌、胰腺癌、膽囊癌及轉(zhuǎn)移癌等，良性膽管狹窄的病因包括膽管結(jié)石、膽管炎、膽管囊腫等[1]。膽管惡性腫瘤的早期臨床表現(xiàn)不典型，通常在進(jìn)展期才表現(xiàn)出狹窄或梗阻，失去手術(shù)機(jī)會，因此提高膽管惡性腫瘤的診斷及治療水平具有重要意義。目前用于診斷膽胰疾病的影像學(xué)檢查主要有B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、超聲內(nèi)鏡等，而MRCP和ERCP對膽管疾病的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢[2]。本研究通過檢索近年來關(guān)于MRCP及ERCP診斷惡性膽管狹窄或梗阻的相關(guān)中英文文獻(xiàn)，探討MRCP與ERCP診斷惡性膽管狹窄或梗阻的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為臨床隊(duì)列研究；研究對象為膽管狹窄或梗阻患者，均經(jīng)過病理活檢及長期臨床隨訪(隨訪時(shí)間不少于5年)確診；檢查方式為MRCP、ERCP圖像及ERCP細(xì)胞學(xué)；所選研究能直接或間接獲得真陽性數(shù)、假陽性數(shù)、假陰性數(shù)、真陰性數(shù)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)據(jù)不完整或不能從原文中提取詳細(xì)數(shù)據(jù)；綜述、個(gè)案報(bào)道、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以膽管狹窄、膽管梗阻、MRCP、ERCP、磁共振胰膽管成像、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CKNI)、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，以MRCP、ERCP、biliary strictures、biliary obstruction、Magnetic resonance cholangiopancreatography、Endoscopic Retrograde cholangiopancreatography檢索PubMed、Medline等英文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為1999年1月～2016年4月。

1.3 文獻(xiàn)納入和資料提取 由2名評價(jià)員獨(dú)立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀與篩選，并交叉核對，若遇分歧或不一致，則通過協(xié)商解決。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，根據(jù)不同影像學(xué)方法歸類，相同診斷試驗(yàn)的研究為一組，提取原始數(shù)據(jù)，包括作者、診斷金標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)表年限、真陽性數(shù)、假陽性數(shù)、假陰性數(shù)、真陰性數(shù)、平均年齡及男女所占比例。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 對所納入文獻(xiàn)利用QUADAS-2標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，最后利用Review Manager5.2軟件繪制質(zhì)量評價(jià)表及偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Meta disc1.4統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。以I2為標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)異質(zhì)性，I2≤50%提示異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并敏感性、特異性、似然比及比值比(均為95%的可信區(qū)間)，I2>50%提示異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并上述統(tǒng)計(jì)量，最后繪制擬合受試者工作特征(SROC)曲線，通過SROC曲線得到AUC、Q指數(shù)及其方差SE(AUC)、SE(Q*)，Q值越大表示診斷準(zhǔn)確性越高，再根據(jù)文獻(xiàn)[4]方法進(jìn)行Z檢驗(yàn)，求得各診斷方法的Z值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)273篇，經(jīng)篩選后最終納入文獻(xiàn)19篇[5～23]，總樣本量1 572例，其中惡性785例、良性787例。MRCP 9篇，ERCP 12篇(其中ERCP圖像7篇)，同時(shí)含兩種檢查方法的有3篇，所有文獻(xiàn)均為隊(duì)列研究，平均年齡60.9歲，以組織病理學(xué)及長期臨床隨訪為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 納入文獻(xiàn)的基本特征包括發(fā)表時(shí)間、年齡、性別、良惡性診斷等。運(yùn)用QUADAS-2質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行評估，絕大部分文獻(xiàn)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 三種方法診斷膽管惡性狹窄的Meta分析結(jié)果

2.3.1 MRCP診斷膽管惡性狹窄的分析結(jié)果 共納入9項(xiàng)[5～13]MRCP診斷膽管惡性狹窄的影像學(xué)研究，合并敏感性、特異性分別為0.85(95%CI為0.79～0.89)、0.94(95%CI為0.90～0.96)。合并陽性似然比及陰性似然比分別為9.78(95%CI為5.61～17.07)和0.19(95%CI為0.14～0.27)，診斷比值比為55.71(95%CI為26.86～115.52)。

2.3.2 ERCP影像學(xué)診斷膽管惡性狹窄的分析結(jié)果 共納入7項(xiàng)[5,7,8,20～23]ERCP診斷膽管惡性狹窄的影像學(xué)研究，合并敏感性、特異性分別為0.90(95%CI為0.86～0.93)、0.86(95%CI為0.81～0.90)，合并陽性似然比及陰性似然比分別為5.61(95%CI為3.36～9.38)和0.13(95%CI為0.09～0.19)，診斷比值比為51.54(95%CI為20.63～128.74)。

2.3.3 ERCP細(xì)胞學(xué)診斷膽管惡性狹窄的分析結(jié)果 共納入6篇[14～19]ERCP細(xì)胞學(xué)診斷膽管惡性狹窄的研究，合并敏感性、特異性分別為0.51(95%CI為0.46～0.56)、0.99(95%CI為0.97～1.00)，合并陽性似然比及陰性似然比分別為22.23(95%CI為9.71～50.88)和0.52(95%CI為0.43～0.62)，診斷比值比為50.27(95%CI為20.90～120.91)。

2.4 MRCP、ERCP影像學(xué)及ERCP細(xì)胞學(xué)的診斷效能比較 分別繪制三種診斷方法的SROC曲線，得出各診斷方法的AUC、Q指數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)誤，見表1。根據(jù)公式1分別計(jì)算三種診斷方法相互比較的Z值，MRCP與ERCP細(xì)胞學(xué)比較Z=0.503 6、P=0.614 6，MRCP與ERCP影像學(xué)比較Z=-0.927 3、P=0.353 8，表明三種檢查方法診斷價(jià)值相當(dāng)。

表1 各診斷方法的AUC、Q指數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)誤

3 討論

膽管系統(tǒng)惡性腫瘤目前仍難以早期發(fā)現(xiàn)和診斷，故應(yīng)重視有關(guān)良性病變或癌前病變的監(jiān)測和處理。其治療目前仍以手術(shù)為主，影像學(xué)檢查(包括B超、CT、MRCP、ERCP等)可明確病變的部位、浸潤范圍、有無淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移等，有利于腫瘤的分型和分期，幫助術(shù)前判斷手術(shù)切除的可能性，術(shù)前細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷亦可避免對良性疾病的手術(shù)操作，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。對中晚期患者，可行ERCP下介入治療提高生存率，改善生活質(zhì)量，避免手術(shù)或化療造成的第二次打擊。為了比較MRCP、ERCP圖像及ERCP細(xì)胞學(xué)這三種方法的優(yōu)劣，我們對近年來關(guān)于MRCP及ERCP診斷惡性膽管狹窄或梗阻的相關(guān)中英文文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

本研究共納入19篇文獻(xiàn)，其中5篇為刷檢細(xì)胞學(xué)，其診斷膽管系統(tǒng)惡性腫瘤的合并敏感性為0.51，陰性似然比均為0.52，表明這種方法不能獨(dú)立的排除腫瘤性狹窄。而MRCP及ERCP影像學(xué)陰性似然比分別為0.19、0.13，這兩種方法排除腫瘤性狹窄的能力較刷檢細(xì)胞學(xué)明顯升高。但ERCP下刷檢細(xì)胞學(xué)檢查合并特異性為0.99，陽性似然比22.23，明顯高于MRCP及ERCP圖像(陽性似然比分別為9.78、5.61)，說明該方法具有獨(dú)立診斷腫瘤性狹窄或梗阻的能力。MRCP的AUC大于0.9，說明其診斷膽管惡性腫瘤具有較高的準(zhǔn)確性，加之其無創(chuàng)、安全、不需造影劑等優(yōu)點(diǎn)使其能廣泛運(yùn)用于臨床，但其診斷膽管惡性腫瘤的能力不如ERCP細(xì)胞學(xué)，故可常規(guī)行MRCP進(jìn)行膽管系統(tǒng)疾病的篩查。在缺乏其他資源的情況下，再行ERCP檢查，且同時(shí)行刷檢細(xì)胞學(xué)檢查，若在初次行ERCP時(shí)就診斷為惡性腫瘤，那么就可以避免超聲內(nèi)鏡或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)等其他二次檢查所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和花費(fèi)。

刷檢細(xì)胞學(xué)診斷敏感性低，為了提高診斷敏感性，有研究在行刷檢的同時(shí)進(jìn)行管內(nèi)鉗夾活檢，結(jié)果顯示該方法能夠明顯提高診斷敏感性，且在活檢之后再行刷檢更具實(shí)用性[24]。另有部分研究在球囊擴(kuò)張或刷檢樣本之前破壞狹窄的膽管亦能提高陽性率[25]。最新研究顯示，血清與膽管腫瘤標(biāo)記物檢查可作為刷檢細(xì)胞學(xué)的補(bǔ)充，能進(jìn)一步提高敏感性，提高診斷率[26，27]。

本研究的分析還存在一些不足。因?yàn)檠芯磕康氖欠治鰫盒元M窄或梗阻，故多數(shù)研究均未明確提出惡性腫瘤，如胰腺/壺腹癌及膽管癌病例數(shù)的詳細(xì)信息，不能分別計(jì)算敏感性，故不能根據(jù)本文的結(jié)果外推到特定的惡性腫瘤。此外，由于所納入的文獻(xiàn)中未涉及原發(fā)性硬化性膽管炎，因此本薈萃分析對于原發(fā)性硬化性膽管炎不適用。本文的優(yōu)勢是所有患者均獲得最終確診，且?guī)缀跛胁±ㄟ^病理學(xué)檢查確診，少數(shù)病例通過臨床長期隨訪診確診。另外，幾乎所有研究均采用雙盲的原則，排除了觀察者偏倚。

最終，本文通過對MRCP及ERCP鑒別良惡性膽管狹窄性疾病的Meta分析，可知兩種影像學(xué)圖像的敏感性及特異性均較高，具有較高的診斷價(jià)值，適合于良惡性膽管狹窄或梗阻的鑒別。通過對兩種檢查方法的Z檢驗(yàn)分析結(jié)果可知，MRCP及ERCP診斷價(jià)值相當(dāng)，而單獨(dú)的刷檢細(xì)胞學(xué)診斷率不能讓人信服，故可行ERCP聯(lián)合刷檢細(xì)胞檢查，必要時(shí)同時(shí)進(jìn)行管內(nèi)活檢，使診斷惡性狹窄的敏感性適當(dāng)提高。

MRCP及ERCP診斷膽管惡性狹窄的準(zhǔn)確性相當(dāng)，具有較高的診斷價(jià)值，可作為懷疑惡性膽管狹窄的進(jìn)一步檢查；ERCP細(xì)胞學(xué)特異性明顯高于其他檢查方法，可作為診斷惡性膽管狹窄的最佳選擇，同時(shí)聯(lián)合ERCP圖像使提高診斷敏感性。