劉名勝，邢柏

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，?？?70311

急性腎損傷(AKI)是重癥監(jiān)護病房(ICU)常見的并發(fā)癥之一，病死率高達28%～50%[1～3]。約6%的患者因嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、酸中毒、容量負荷過重等原因需要接受連續(xù)腎替代治療(CRRT)，這與病死率上升密切相關(guān)[4]。研究已證實，膿毒癥是AKI最重要的病因[5，6]，膿毒癥性AKI與非膿毒癥性AKI在發(fā)病機制方面存在差異，前者的預(yù)后可能更差。但既往關(guān)于CRRT的研究并未區(qū)分膿毒性和非膿毒性AKI患者，鮮有研究分析接受CRRT治療的膿毒癥性與非膿毒癥性AKI患者臨床特征及預(yù)后的差異性。本研究通過回顧性分析，對ICU中接受CRRT治療的膿毒癥性與非膿毒癥性AKI患者資料進行比較，分析兩者的臨床特點、預(yù)后以及影響預(yù)后的因素，旨在幫助臨床醫(yī)生針對接受CRRT的不同病因AKI患者給予個體化評估與治療，從而改善這類患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月～2019年9月在我院ICU行CRRT治療的AKI患者1 087例，均符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布的AKI的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)[7]。其中男670例、女417例，年齡(63.2±14.4)歲，AKIⅡ級283例、Ⅲ級804例。CRRT指征[8]：6 h累計尿量<100 mL且對液體復(fù)蘇無反應(yīng)；血鉀>6.5 mmol/L；血pH≤7.2；血尿素氮(BUN)>25 mmol/L或肌酐(sCr)>300 μmol/L；臨床表現(xiàn)有明確的器官水腫(如肺水腫)。排除入住ICU前已接受透析治療或腎移植；入住ICU 24 h內(nèi)死亡；既往有慢性腎臟病史；慢性器官衰竭及惡性腫瘤終末期；臨床資料不完整或隨訪失訪或放棄治療者；妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)導(dǎo)致AKI的病因，將患者分為膿毒癥組和非膿毒癥組，其中膿毒癥組758例(69.7%)，非膿毒癥組329例(30.3%)。非膿毒癥的病因包括腎毒性35例、缺血性93例、手術(shù)后89例、其他111例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 資料收集方法 從患者的住院電子病歷中獲取一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、平均動脈壓(MAP)、基礎(chǔ)疾病、AKI原因、CRRT啟動原因、CRRT前6 h尿量、入ICU至CRRT開始時間、ICU停留時間、出院時腎小球濾過率(GFR)及CRRT開始后28 d預(yù)后。記錄CRRT治療前24 h內(nèi)最差的實驗室指標(biāo)與生命體征計算序貫器官衰竭估計(SOFA)評分和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、CRRT治療時實驗室指標(biāo)與生命體征、干預(yù)措施(機械通氣及血管活性藥物等)。實驗室指標(biāo)包括白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血鉀、血磷、白蛋白(Alb)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、碳酸氫根(HCO3-)、BUN、sCr。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥組與非膿毒癥組的臨床特征比較 見表1、表2。

表1 膿毒癥組與非膿毒癥組的臨床特征計數(shù)資料比較[例(%)]

表2 膿毒癥組與非膿毒癥組的臨床特征計量資料比較

2.2 膿毒癥組與非膿毒癥組28 d死亡的影響因素 CRRT治療后隨訪28 d共674例患者死亡，28 d病死率為62.0%；其中膿毒癥組死亡473例(62.4%)，非膿毒癥組死亡201例(61.1%)，兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.1 膿毒癥組28 d死亡的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，與膿毒癥組預(yù)后相關(guān)的因素為APACHEⅡ評分、SOFA評分、BMI、血磷、Alb、Hb、WBC、sCr、CRP、高血壓、糖尿病、COPD(P均<0.1)。將上述指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高SOFA評分、高血磷是膿毒癥組28 d死亡的獨立危險因素，而高BMI、高sCr、高Alb、COPD是膿毒癥組28 d存活的獨立保護因素(P<0.05或<0.01)。見表3、表4。

表3 膿毒癥組28 d死亡影響因素的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 膿毒癥組28 d死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2.2 非膿毒癥組28 d死亡的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，與非膿毒癥組預(yù)后相關(guān)的因素為APACHEⅡ評分、SOFA評分、Alb、sCr、高血壓(P均<0.1)。見表5。將上述指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高SOFA評分是非膿毒癥組28 d死亡的獨立危險因素(OR=1.246,95%CI為1.44～1.357,P<0.01)，而高Alb是非膿毒癥組28 d存活的獨立保護因素(OR=0.410,95%CI為0.256～0.657,P<0.01)。

表5 非膿毒癥組28 d死亡影響因素的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

膿毒癥是AKI最常見的致病因素，而AKI也是膿毒癥最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。Pinheiro等[9]對ICU中發(fā)生AKI的患者進行評估，認為膿毒癥是與AKI相關(guān)的主要因素。陳軍喜等[8]對82例接受CRRT的AKI老年患者預(yù)后的研究中，55例(62.5%)為膿毒癥。本研究接受CRRT治療的1 078例AKI患者中，69.7%為膿毒癥，進一步證實膿毒癥是AKI最常見原因。不同病因?qū)е碌腁KI具有明顯異質(zhì)性[10]，膿毒癥相關(guān)的AKI與非膿毒癥相關(guān)的AKI在發(fā)病機制及病理生理方面存在差異，前者具有更高的疾病嚴(yán)重程度、28 d病死率和更差的腎功能恢復(fù)率[5，6，11]。但既往研究對象均為所有不同程度的AKI患者。目前尚無針對接受CRRT治療的AKI患者中膿毒癥性與非膿毒癥性在臨床特征及預(yù)后方面的差異比較。

AKI可顯著增加重癥患者的死亡風(fēng)險，特別是需要CRRT治療的AKI患者，盡管CRRT技術(shù)不斷進步，但病死率仍居高不下。本研究中，接受CRRT治療的AKI患者28 d病死率為62.0%，表明需要CRRT治療的AKI患者預(yù)后改善仍不理想，需要引起臨床重視。本研究分析了1 087例行CRRT治療的AKI患者的基礎(chǔ)疾病，結(jié)果顯示高血壓、糖尿病是最常見的合并癥，超過半數(shù)患者合并高血壓，約1/3的患者合并糖尿病；與非膿毒癥患者相比，膿毒癥患者慢性心衰、COPD的患病率更高，這可能與慢性心衰和COPD患者較易出現(xiàn)膿毒癥有關(guān)。

Cruz等[12]研究顯示，膿毒癥性AKI患者的APACHEⅡ評分及病死率明顯高于非膿毒癥性AKI患者。而本研究中兩組APACHEⅡ評分、SOFA評分及28 d病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因考慮與不同研究的研究對象AKI嚴(yán)重程度不同有關(guān)。在Cruz等[12]的研究中，僅20.5%的AKI患者需要CRRT治療，其中膿毒癥性AKI占75%。而本研究入選的是接受CRRT治療的AKI患者，疾病嚴(yán)重程度普遍較高，超過50%的患者需要機械通氣及血管活性藥物，病情明顯重于Cruz等[12]的研究。同時，由于本研究兩組患者CRRT開始時疾病嚴(yán)重程度無明顯差異，因此28 d病死率也無明顯差異。在多因素Logistic回歸分析中，無論是膿毒癥性AKI還是非膿毒癥性AKI，SOFA評分均為28 d死亡的獨立影響因素，這也提示AKI患者預(yù)后與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

冉燕等[13]研究證實，低Alb血癥是膿毒癥性AKI和非膿毒癥性AKI的獨立危險因素，本研究結(jié)果與其一致。既往研究顯示，在合并COPD的膿毒癥患者中，茶堿的使用與病死率的降低有關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，COPD對膿毒癥組患者的存活是保護性因素，但因合并COPD的病例數(shù)較少，其意義有待進一步研究。Jung等[15]報道，高血磷與接受CRRT治療的AKI患者的病死率顯著相關(guān)，是患者死亡的獨立危險因素，但該研究中膿毒癥性AKI占69.8%，這可以解釋在本研究中高血磷為膿毒癥組死亡的獨立危險因素，而在非膿毒癥組并沒有表現(xiàn)出這一結(jié)果。其機制可能是：在膿毒癥患者中存在強烈的炎癥反應(yīng)，而血磷可以促進炎癥因子釋放，進一步加重炎癥反應(yīng)，造成組織器官損傷。有研究認為，CRRT啟動時sCr水平對病死率沒有負面影響，但其研究對象沒有區(qū)分膿毒癥性與非膿毒癥性。在針對膿毒癥性AKI的研究中，CRRT開始時的高sCr水平與更好的生存率有關(guān)[16]，這也得到了本研究結(jié)果的支持，sCr水平取決于年齡、性別、營養(yǎng)狀況、是否存在肝病和體液量狀況，CRRT開始時較低的sCr提示容量負荷超載，因此膿毒癥性AKI在CRRT開始時較高的sCr水平具有保護作用。在本研究中，膿毒癥組與非膿毒癥組CRRT開始的原因是由于容量超負荷的比例及sCr水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，容量超負荷也不是兩組28 d死亡的獨立危險因素，說明膿毒癥組CRRT開始時高sCr水平對生存的保護作用可能與容量負荷無關(guān)。較高的sCr應(yīng)該是更好的營養(yǎng)及肌肉質(zhì)量的指標(biāo)，而這些指標(biāo)作為膿毒癥患者生存的保護性因素已得到證實[17]。

綜上所述，雖然膿毒癥性AKI與非膿毒癥性AKI患者在CRRT時疾病嚴(yán)重程度及28 d病死率方面無明顯差異，但其各自有著不同的臨床特征及影響預(yù)后的危險因素。膿毒癥性AKI患者應(yīng)警惕高磷血癥，在藥物降磷無效時及早CRRT有利改善預(yù)后。而不論膿毒癥性與非膿毒癥性患者，在CRRT時盡早糾正低蛋白血癥可能會降低病死率。因此，針對不同病因的特點，提高對高危因素的重視，并予及時進行干預(yù)，有利于改善這類患者的預(yù)后。本研究的不足之處在于：①回顧性研究，無法避免剔除了部分不符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者，造成病例選擇有一定的偏差；②受試者開始CRRT的時機由ICU醫(yī)生決定，在不同時期及不同醫(yī)生之間可能存在差異。因此，仍需大規(guī)模、多中心的研究進一步評價膿毒癥性與非膿毒癥性AKI患者臨床上的差異，以便指導(dǎo)這類患者的危險分層管理。