張麗娟 李濤 郭曉峰 石晶

氟斑牙是氟中毒的表現(xiàn) 之一，主因在牙齒在發(fā)育和礦化期間氟化物攝入過量造成牙齒的顏色、形態(tài)異常[1]。氟斑牙的治療目的是改善釉質(zhì)缺損和牙面著色、恢復(fù)牙齒表面的光澤和外形。目前微創(chuàng)治療是氟斑牙治療的形勢所趨，而全冠修復(fù)和貼面修復(fù)是與微創(chuàng)理念相悖的[2]。冷光美白已經(jīng)是氟斑牙治療的主流手段，但是治療后存在牙齒表面的光澤度欠佳和術(shù)后敏感不適感的問題。本研究應(yīng)用滲透樹脂聯(lián)合微研磨及冷光美白系統(tǒng)，評估此聯(lián)合治療方法的臨床效果，為氟斑牙的治療帶來新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015-05～2018-02, 山西省人民醫(yī)院口腔中心口腔內(nèi)科所收治的氟斑牙患者50 例，按照隨機(jī)數(shù)的方法分為2 組(表 1)：實驗組為微研磨+冷光美白+滲透樹脂組(25 例)；對照組為微研磨+冷光美白組(25 例)。具體情況如表 1?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn): ①年齡18 歲以上，健康狀況良好全身，無系統(tǒng)性疾病者; ②牙列基本完整，口腔衛(wèi)生狀況良好，無牙周疾患，無牙本質(zhì)過敏; ③上頜前牙以前磨牙無牙釉質(zhì)缺損，無齲壞，無 隱裂，唇頰面無充填物，無修復(fù)體。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有全身系統(tǒng)性疾病; ②過敏體質(zhì)患者; ③女性妊娠期及哺乳期; ④正畸治療患者; ⑤有精神病史者。 做好醫(yī)患溝通，治療步驟及過程征得患者同意，簽署知情同意書。

表 1 入選患者情況表

1.2 實驗材料

冷光美白儀、 Beyond 冷光美白凝膠套裝(Beyond Technology 公司，美國)； 微研磨糊劑(Ultradent公司，美國)； Vita 比色板(Vita公司，德國)； 滲透樹脂(DMG, ICON，德國)； 橡皮障套裝(康特公司，瑞士)； 單反相機(jī)(Canon公司，日本)。

1.3 研究方法

將所有患者的氟斑牙依據(jù)嚴(yán)重程度[1]分類，實驗組牙數(shù)148 顆，其中輕度50 顆、中度52 顆、重度 46 顆，對照組牙數(shù)150 顆，其中輕度48 顆，中度54 顆，重度48 顆。所有研究對象均簽署知情同意書，術(shù)前均常規(guī)牙周潔治，拋光，在自然光下，用Vita比色板比色記錄術(shù)前牙齒的顏色，用單反相機(jī)記錄術(shù)前的口內(nèi)照。所有患者的上前牙唇側(cè)按照分組情況均進(jìn)行相應(yīng)的治療.具體治療方法如下:

實驗組：在牙齦保護(hù)劑的隔離下，用低速手機(jī)插入研磨拋光杯沾取微研磨糊劑，間斷性打磨牙齒表面，打磨后用三用槍沖洗牙齒表面，直到白堊斑及黃斑完全去除。將冷光美白凝膠涂布于牙齒唇頰側(cè)，用冷光美白儀照射10 min，停止5 min后，重復(fù)冷光美白的步驟兩次。經(jīng)微研磨聯(lián)合冷光美白治療后，應(yīng)用滲透樹脂技術(shù)對患牙進(jìn)行處理。具體方法如下：在牙齦保護(hù)劑隔離下，用滲透樹脂進(jìn)一步處理牙面，10%鹽酸酸蝕牙面、沖洗、無水乙醇干燥，以滲透樹脂充填釉面釉柱間空隙，達(dá)到協(xié)調(diào)美觀的效果。 如果效果不佳，可以重復(fù)2～3 次(圖 1)。對照組：只應(yīng)用微研磨和冷光美白的方法治療，具體實驗步驟如同實驗組。所有患者術(shù)后兩周后復(fù)診，忌食帶有色素以及刺激性食物，禁止吸煙。

1.4 療效評價

療效評價標(biāo)準(zhǔn):牙齒比色, 用Vita比色板對系列治療前后進(jìn)行療效評估。 以受試者每顆研究牙為單位，在自然光下，由兩位專科醫(yī)生對選定牙齒的唇面中1/3顏色最深處進(jìn)行比色，分別記錄患牙治療前后的顏色。如果比色結(jié)果一致，則確定牙色;如比色結(jié)果不一致，由第三位?？漆t(yī)生比色，取其中兩位認(rèn)同的牙色作為比色結(jié)果。每位患者選取3 顆牙作為比色對象，取平均值作為該患者的比色結(jié)果。

1.4.1 療效評定[3]以 VITA 比色板亮度等級按照表 2確定順序，將術(shù)后比色結(jié)果與術(shù)前的結(jié)果進(jìn)行比較，提升5 個以上色階者為顯效，提升2～4 個色階者為有效，提升1 個色階或無變化者為無效。 有效率的計算方法為:有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù) )/總例數(shù)×100%。

A: 治療前; B: 微研磨； C: 冷光美白后； D、 E: 滲透樹脂治療； F: 治療后

A: Before treatment; B: Microabrasion; C: After the treatment of Cold light teeth whitening; D, E: The treatment of penetrating resin technology; F: After treatment

Fig 1 Photos of the teeth before and after treatment

表 2 Vita比色板色階排列順序表(由淺到深)

1.4.2 牙齒敏感度評價[4]在治療的每一個階段，讓患者填寫牙齒敏感記錄表來確定患者的牙齒敏感的程度。牙齒敏感的分級如下：無敏感:患者治療中無任何不適癥狀;輕度敏感:患者治療中牙有輕度不適，但不影響治療;中度敏感:患者治療中不適癥狀明顯，但仍可耐受配合治療;重度敏感:患者治療中不適感非常嚴(yán)重，但能堅持完成治療;極敏感:患者治療時牙敏感極其嚴(yán)重，難以承受，無法配合完成治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間率的比較采用卡方檢驗，組間及組內(nèi)治療效果的比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效評價

對于輕度氟斑牙患者,這兩種治療方法的效果無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),對于中度的氟斑牙患者實驗組比對照組的治療效果好(P<0.05)；對于重度的氟斑牙患者，實驗組治療效果明顯高于對照組的治療效果(P<0.01)。

2.2 臨床治療效果的比較

圖 2顯示，實驗組和對照組，所有患者的臨床治療基線都是一致的，經(jīng)過不同方法的治療后，實驗組的治療效果明顯高于對照組(P<0.05)。從圖 3可以看出，經(jīng)過不同方法的治療后，實驗組的色階提高程度較對照組明顯(P<0.05)，而對于中重度氟斑牙患者來說，治療的最終色階無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但就治療效果而言，對于重度氟斑牙，實驗組的治療后的色階提高程度明顯高于對照組(P<0.01)。

圖 2 對照組、實驗組治療前后效果比較

Fig 2 The comparison of the effects between control and experimental groups before and after treatment

Fig 3 The change of color shade in experimental group and control group before and after treatment

表 3 2 組氟斑牙美白效果的比較

Tab 3 The comparation of clinical effect of teeth whitening on dental fluorosis

牙數(shù)顯效有效無效有效率(%)實驗組輕度502821198中度523019394.2重度462022491.3合計1487862894.6對照組輕度482225197.9①中度5420241081.5②重度4810211764.6③合計15052702881.3

注：①P>0.05，②P<0.05，③P<0.01

2.3 治療后牙齒敏感度評價

50 例患者在冷光美白治療過程中幾乎都出現(xiàn)了不同程度的敏感癥狀。其中，輕度敏感患者為20 例，中度敏感者為26例，重度敏感者為4例，所有患者在治療一周后敏感癥狀均消失。實驗組，在滲透樹脂治療后，僅有2例出現(xiàn)了輕度牙齒敏感的癥狀，在治療一周后癥狀消失。

3 討 論

氟斑牙是由于在牙齒發(fā)育期和礦化期間氟攝入過量導(dǎo)致牙齒的顏色和外形的改變。高氟的環(huán)境會影響成釉細(xì)胞的發(fā)育過程。在成熟階段釉基質(zhì)蛋白會從正常的牙齒結(jié)構(gòu)消失，而此蛋白在會長期存在于氟斑牙牙釉質(zhì)內(nèi)，導(dǎo)致牙釉質(zhì)礦化不良、多孔的結(jié)構(gòu)。礦化不良導(dǎo)致氟斑牙表面呈現(xiàn)輕則白堊色的外觀，重則牙釉質(zhì)缺損；多孔的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致牙面上容易色素沉著，黃色斑塊的形成[5]。因此，美觀是氟斑牙患者首要解決的問題。

微研磨結(jié)合美白的方法治療氟斑牙,是目前許多專家青睞的治療方案[6]。研究顯示，通過微研磨將牙齒表面的色素以及礦化不良的牙釉質(zhì)去除，打開釉質(zhì)表層的間隙，有利于美白凝膠附著于牙齒表面，從而提高美白的效果和持久性。冷光美白目前是治療氟斑牙公認(rèn)的治療方法之一。但是臨床研究報道，微研磨聯(lián)合冷光美白治療氟斑牙的方法只適用于輕度和中度的患者，對于重度著色的患者治療效果尚不確定[7]。正如本實驗結(jié)果所示，兩組治療方法對輕度氟斑牙都有滿意的治療效果；而實驗組對于中重度氟斑牙患者的治療效果較對照組明顯提高。

滲透樹脂是阻止和治療早期齲壞的新方法。其治療機(jī)制是將低粘性的樹脂通過毛細(xì)作用滲入到多孔的表層牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)中，堵塞和充填病損結(jié)構(gòu)，從而阻止齲壞的發(fā)生[8]。與之相似，氟斑牙的釉質(zhì)表面礦化不良、存在多孔的結(jié)構(gòu)，利用滲透樹脂的作用機(jī)理，對微研磨和冷光美白后仍然存在的疏松多孔的面進(jìn)行阻塞和充填，從牙體內(nèi)部改善牙齒的表面結(jié)構(gòu)，增加其顯微硬度。與常規(guī)的樹脂粘接劑相比，滲透樹脂的流動速度更快，滲透性更強(qiáng)，同時可以改變氟斑牙的多孔結(jié)構(gòu)，使美白效果更佳穩(wěn)定持久[9]。另外，滲透樹脂的折射率與牙釉質(zhì)的折射率是非常接近的，視覺上可以使病損恢復(fù)到接近正常的水平[10]。因此，實驗組患者經(jīng)過治療牙面的色澤更自然逼真，治療效果明顯高于對照組，尤其是對于中重度的患者療效更為突出。

牙本質(zhì)敏感是活髓牙漂白的主要并發(fā)癥，本研究的患者經(jīng)過微研磨和冷光美白治療后均出現(xiàn)了不同程度的牙本質(zhì)敏感的癥狀，對照組患者的敏感癥狀在一周左右消失。而實驗組在微研磨和冷光美白結(jié)束后即刻對實驗組患者進(jìn)行滲透樹脂治療，治療結(jié)束后所有患者均未出現(xiàn)牙本質(zhì)過敏的癥狀。原因在于，滲透樹脂均勻的滲透到氟斑牙表面的微孔中，從而阻斷了外界刺激，降低和牙本質(zhì)敏感的可能性。因此，經(jīng)過微研磨和冷光美白治療后即刻進(jìn)行滲透樹脂治療，不僅能提高患者的美觀的需求，更能為其提供舒適化的治療體驗。

因此，從微創(chuàng)、美觀、舒適、療效的角度出發(fā)，滲透樹脂聯(lián)合微研磨和冷光美白可以作為治療氟斑牙的首先方法，尤其對中重度氟斑牙的患者，治療效果可觀。但是，其長期療效需要進(jìn)一步的研究證實。