王璐瑤 孫博寧 張繼東 杜雨晴 崔濤 宋宇

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnoea hypopnea syndrome, OSAHS)是一種以反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和睡眠時(shí)由部分或完全性上氣道塌陷引起的低通氣為特征的睡眠呼吸障礙疾病，伴有間歇性低氧血癥、胸內(nèi)壓力變化和睡眠間頻繁的微覺(jué)醒[1]。臨床上較為常見(jiàn)，流行病調(diào)查結(jié)果顯示OSAHS男性患病率為22%，女性為17%[2],具有潛在危險(xiǎn)性，可并發(fā)多種心血管疾病，其在冠心病(CAD)患者中的發(fā)生率可高達(dá)73%[3]，但OSAHS與CAD的確切關(guān)系尚不清楚。OSAHS病因復(fù)雜多樣，男性、高齡和肥胖因素已得以證實(shí)[4]，其中關(guān)于顱面硬組織與氣道軟組織因素對(duì)OSAHS的影響，目前卻仍有一定爭(zhēng)議。故本研究通過(guò)比較OSAHS組與非OSAHS組顱面硬組織、上氣道寬度和舌骨位置測(cè)量指標(biāo)的差異，并進(jìn)一步研究非OSAHS組和不同嚴(yán)重程度OSAHS分組中Gensini評(píng)分的變化，以探討OSAHS與CAD的相關(guān)性，分析OSAHS患者的顱面上氣道形態(tài)特征，從顱面形態(tài)學(xué)角度研究OSAHS的可疑病因，為預(yù)防與治療OSAHS，從而為降低CAD風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年6 月～2019 年1 月青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的186 例疑似OSAHS、經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影已確診CAD的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI將患者分為兩大組，實(shí)驗(yàn)組均為OSAHS患者(AHI≥5 次/h，120 例)，平均年齡(57.83±8.31) 歲，包括輕度(5≤AHI≤20 次/h，35 例)、中度(2040 次/h，42 例)3 個(gè)亞組；對(duì)照組為非OSAHS患者(AHI<5 次/h，66 例)，平均年齡(54.29±7.47) 歲。各組患者在年齡、性別、體重、吸煙史、糖尿病及高血壓等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 40～75 歲；② 至少有2 種OSAHS癥狀(夜間打鼾、呼吸暫停、睡眠碎片化); ③ 多導(dǎo)睡眠圖診斷為以阻塞性為主的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者,AHI≥5； ④ 單頜余留牙≥10顆；⑤對(duì)照組AHI<5，無(wú)OSAHS癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn):①中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；②上氣道腫物或壓迫氣道的疾?。虎圩枞苑渭膊?；④影響呼吸中樞的疾病, 如腦干腫瘤或梗死等；⑤甲狀腺低下、垂體瘤等疾病；⑥慢性失眠；⑦顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征；⑧重度牙周炎。

本研究經(jīng)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：QYFYKYLL 2017-19)。所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 睡眠監(jiān)測(cè) 患者均在睡眠監(jiān)測(cè)前2 d開(kāi)始禁止服用茶、酒以及安眠藥等鎮(zhèn)靜類藥物，使用Stardust II便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀(Wellkang，Melbourne，F(xiàn)L，USA)進(jìn)行連續(xù)7 h以上的睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，對(duì)患者進(jìn)行診斷分組。 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：由睡眠監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)到的呼吸暫停(口鼻呼吸停止超過(guò)10 s)和低通氣(呼吸氣流減少到正常氣流強(qiáng)度的50%，伴有血氧飽和度下降>4%)>30 次，或AHI≥5。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 由3 位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，采用血管造影機(jī)圖像處理系統(tǒng)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)行定量分析。CAD冠狀動(dòng)脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少1 個(gè)冠狀動(dòng)脈或其主要管腔狹窄>50%表明陽(yáng)性結(jié)果。

Gensini評(píng)分：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，使用Gensini評(píng)分系統(tǒng)[5]對(duì)冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定。

1.2.3 頭顱側(cè)位片拍攝 采用頭顱定位X線攝影機(jī)拍攝(Gendrix，意大利)，70 kV、 9 mA,放射時(shí)間1.25 s。 要求患者拍攝時(shí)處于站立位，水平目視前方，牙齒處于牙尖交錯(cuò)位，嘴唇自然閉合，面部肌肉放松，眶耳平面(FH平面)平行于地面，勿吞咽。

顱面硬組織、上氣道寬度及舌骨位置的測(cè)量：通過(guò)應(yīng)用Winceph 8.0計(jì)算機(jī)輔助頭影測(cè)量分析軟件對(duì)兩組患者頭顱側(cè)位片進(jìn)行測(cè)量分析。所有標(biāo)志點(diǎn)的描記和項(xiàng)目的測(cè)量均由同一位醫(yī)師操作，重復(fù)測(cè)三次，取平均值。測(cè)量項(xiàng)目主要包括顱面硬組織、上氣道寬度及舌骨位置標(biāo)志點(diǎn)的測(cè)量(圖 1，表 1)。

Fig 1 Measurement items of craniofacial hard tissue, upper airway width and hyoid position

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 非OSAHS組與輕、中、重度OSAHS組Gensini評(píng)分的比較(表 2)

單因素方差分析顯示4 組間Gensini評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，OSAHS越嚴(yán)重，Gensini評(píng)分越高。組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，非OSAHS組低于輕、中、重度OSAHS組(P<0.05)；輕度OSAHS組低于重度OSAHS組(P<0.05)；中度OSAHS組低于重度OSAHS組(P<0.05)；輕、中度OSAHS兩組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表 1 顱面硬組織、上氣道寬度及舌骨位置測(cè)量項(xiàng)目及定義

表 2 非OSAHS組與輕、中、重度OSAHS組Gensini評(píng)分的比較

Tab 2 Comparison of Gensini scores among non- OSAHS group and light, moderate and severe OSAHS groups

OSAHS分組例數(shù)Gensini評(píng)分F值P值非OSAHS6619.53±11.15①輕度OSAHS3527.66±15.53②33.920.000**中度OSAHS4334.51±19.54③重度OSAHS4253.37±23.17

注：**P<0.01；①非OSAHS組與輕、中、重度OSAHS組比較，P<0.05；②輕度OSAHS組與重度OSAHS組比較，P<0.05；③中度OSAHS組與重度OSAHS組比較，P<0.05

2.2 OSAHS組和非OSAHS組顱面硬組織、上氣道寬度及舌骨位置測(cè)量項(xiàng)目比較(表 3)

OSAHS組代表下頜骨位置的ANB角>對(duì)照組(P<0.05)，SNB角<對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，代表上頜骨位置的SNA角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明OSAHS患者上頜骨的發(fā)育和位置多無(wú)明顯異常，而下頜骨多有后縮，呈II類骨面型趨勢(shì)；OSAHS組上氣道后間隙、中氣道間隙及后氣道間隙均有縮窄，僅上氣道后間隙差異具有顯著性(P<0.05)；OSAHS組軟腭較對(duì)照組過(guò)長(zhǎng)(P<0.01)、過(guò)厚(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于代表舌骨位置的H-C3(P<0.01)、H-MP(P<0.01)，OSAHS組顯著大于對(duì)照組，說(shuō)明OSAHS患者舌骨呈前下位。

表 3 OSAHS組和對(duì)照組顱面硬組織、上氣道寬度及舌骨位置測(cè)量項(xiàng)目比較

Tab 3 Comparison of measurement items of craniofacial hard tissue, upper airway width and hyoid position between OSAHS and control groups

測(cè)量項(xiàng)目OSAHS組(n=120)非OSAHS組(n=66)P值SNA81.71±2.9982.24±3.200.258SNB78.85±3.4080.02±3.690.031①ANB4.50±2.303.76±2.220.035①SPAS11.89±3.5213.01±2.900.021①M(fèi)AS8.55±2.388.88±2.530.388PAS9.66±3.1710.41±3.540.142SPL37.48±4.5632.77±3.730.000②SPT11.03±2.637.46±2.510.000②H-C341.38±4.7535.41±3.200.000②H-MP20.08±4.6212.22±3.750.000②

注：與非OSAHS組相比，①P<0.05，②P<0.01

3 討 論

OSAHS與CAD之間的關(guān)系及可能的病理機(jī)制已引起臨床的高度關(guān)注。Tan等[6]發(fā)現(xiàn)合并有OSAHS的CAD患者的總動(dòng)脈粥樣硬化體積比非OSAHS患者大。Bikov等[7]證明OSAHS與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊存在率相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，OSAHS組冠狀動(dòng)脈狹窄程度明顯較非OSAHS組重；非OSAHS及OSAHS輕、中、重度四組間Gensini評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且隨AHI的增加而增加，提示OSAHS與CAD密切相關(guān)，OSAHS可加重CAD患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)睡眠呼吸紊亂患者為期2.9 年的隨訪結(jié)果顯示，隨著AHI的增加，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加，即使在調(diào)整了心血管傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素(高血壓和BMI)后也是如此[8]?？梢?jiàn)OSAHS能通過(guò)一定的病理生理機(jī)制影響CAD的發(fā)生與發(fā)展。

OSAHS對(duì)冠心病可能的影響機(jī)制:①反復(fù)呼吸暫停引起的低氧血癥可使交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活，會(huì)收縮血管、增加心輸出量[9]，使血管平滑肌重塑和肥大、增加氧耗量，導(dǎo)致心肌缺血缺氧性損害；②間歇性低氧引起血小板聚集性增強(qiáng)、血小板快速活化和高凝狀態(tài)[10]，促進(jìn)了血栓的形成和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生；③氧化應(yīng)激，進(jìn)一步導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化[11]、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及炎癥因子的釋放；④夜間缺氧可影響脂蛋白受體活性，導(dǎo)致血脂升高，加重動(dòng)脈粥樣硬化的程度。

既往研究提示顱面部骨骼和上氣道軟組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系共同決定了上氣道的通暢性[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者多下頜后縮且順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，可能是由于頦舌肌的附著后下移位使舌根更貼近咽后壁，因而使舌占后氣道間隙比例增加，導(dǎo)致舌咽部氣道間隙狹窄。OSAHS患者軟腭較正常人長(zhǎng)且厚，占上氣道后間隙和中氣道間隙比例大，導(dǎo)致腭咽部氣道狹窄。舌骨的垂直位置較正常對(duì)照組低，由于下頜舌骨肌的牽拉，OSAHS患者睡眠時(shí)更傾向于張口呼吸，從而導(dǎo)致下頜骨和舌向后移位[13]，舌根部會(huì)更多的集中在下咽區(qū)，減小了氣道間隙。關(guān)于舌骨矢狀向的位置，國(guó)內(nèi)外研究有一定的爭(zhēng)議，本研究發(fā)現(xiàn)舌骨在矢狀向上位置更靠前，可能與舌骨肌群的呼吸代償有關(guān)。李長(zhǎng)濤等[14]認(rèn)為OSAHS患者舌骨矢狀位置越向前，呼吸紊亂程度就越嚴(yán)重，是因?yàn)轭W舌肌肌電活性增大，從而牽拉舌骨向前。也有研究顯示OSAHS患者舌骨較正常人向后移位[15]，Hei 等[16]認(rèn)為OSAHS患者舌骨距頦結(jié)節(jié)的水平距離較大，且舌骨位置越靠后，AHI越大。由于OSAHS患者多為中老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，上氣道擴(kuò)張肌的敏感性會(huì)降低，口咽部肌肉松弛，舌骨的位置也會(huì)下降，均會(huì)加劇氣道間隙的狹窄。

對(duì)于已發(fā)生OSAHS的患者，應(yīng)進(jìn)行積極的治療，以預(yù)防CAD的發(fā)生或減輕CAD的嚴(yán)重程度。目前OSAHS的治療方法主要有持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、正畸矯治和外科手術(shù)。臨床上的首選治療方法是CPAP，研究證明有效的CPAP治療(每晚>4 h)可改善血管內(nèi)皮功能障礙和炎癥，增強(qiáng)內(nèi)皮修復(fù)能力[17]，降低凝血能力和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]，能有效降低血液粘度和血小板活性[20]。對(duì)于輕中度OSAHS患者以及CPAP耐受或依從性差的重度患者，口腔矯治器是很好的選擇，包括下頜前伸器、阻鼾器、壓膜-拉桿式口腔矯治器等，研究發(fā)現(xiàn)戴用口腔矯治器，腭咽區(qū)域面積顯著增大，最小負(fù)壓力由-83 Pa減低到-59 Pa，咽腔的阻力也由250 Pas/L降低到145Pas/L[21]。此外，中老年OSAHS患者可早期服用如他汀類等抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物，對(duì)預(yù)防冠心病發(fā)生發(fā)展，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)均有重要意義。

總之，本研究的結(jié)果表明OSAHS患者多為II類骨面型，下頜后縮，軟腭厚長(zhǎng)，舌骨前下移位。此外，OSAHS患者發(fā)生CAD的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大，二者密切相關(guān)，AHI越大，冠狀動(dòng)脈就越狹窄。因此，對(duì)于顱面上氣道形態(tài)具有上述高危傾向的患者應(yīng)盡早行功能矯治或正畸正頜治療，以預(yù)防和減輕OSAHS的發(fā)生發(fā)展。為了降低冠心病的發(fā)病率，改善預(yù)后，OSAHS作為冠心病的危險(xiǎn)因素，應(yīng)予以及時(shí)的預(yù)防和治療。