李冬芹，陳偉志

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 錦州 121000)

乳腺癌是我國女性惡性腫瘤發(fā)病率最高的腫瘤，且逐年增加，是女性癌癥死亡的主要原因。有文獻[1]報道，我國女性乳腺癌的發(fā)病率和死亡率分別居女性惡性腫瘤發(fā)病第1位、死亡第6位。近年來,隨著乳腺癌患者治療方案的改善以及檢出率的提高，患者的死亡率在逐步下降。微鈣化是乳腺癌鉬靶特征性表現,大約 30%～70%的乳腺癌患者發(fā)現鈣化灶，鈣化的高發(fā)生率、乳腺X線的篩查及對鈣化的靈敏性提高了乳腺癌患者的檢出率[2]。乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展和轉移是一個極其復雜的生物學過程，是多因素、多基因、多步驟突變的結果。雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)及人類皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor recepto-r 2,HER-2)是目前最常用的乳腺癌生物學標記物，它們的表達對乳腺癌患者行內分泌治療、化療或靶向治療的選擇至關作用，而且可以預測預后[3]，但這些因子的檢測是有創(chuàng)的，結果是滯后的，因此本文通過分析乳腺癌微鈣化特征與ER、PR及HER-2表達關系，以期尋找一種無創(chuàng)方法預測乳腺癌預后因子的表達。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2017年9月至2018年12月經穿刺或手術病理證實的乳腺癌患者152例，其中浸潤性導管癌133例，導管原位癌8例，其它類型癌11例。年齡29～80歲，中位年齡53歲。納入標準：(1)均為女性；(2)術前均行乳腺X線檢查；(3)術前均未行放、化療、內分泌或靶向治療；(4)病灶單側單發(fā)；(5)術后均經病理證實為乳腺癌；(6)未發(fā)生遠處轉移及無其它腫瘤病史；(7)術后均行免疫組織化學(immunohistochemistry，IHC)染色，并檢測ER、PR及HER-2的表達水平。

1.2 檢查方法 應用Planmed nuance 全數字化乳腺X光機，對患者常規(guī)行內外斜位(medial lateral oblique,MLO)和頭足位(cranio caudul,CC)投照，如果病灶顯示不清，行點壓或放大攝影。

1.3 影像診斷標準及分組 參照2017年版本BI-RADS[4]的診斷標準，在放射科(picture archiving and communication system,PACS)系統(tǒng)搜索，并記錄微鈣化征象。分組：(1)按是否有微鈣化分為有和無2組；(2)微鈣化組按分布分為集群、區(qū)域狀和線樣或段樣3組；(3)微鈣化組按形態(tài)分為不定形、粗糙不均質、細小多形性、細線或細線分支狀和混合5組。由兩位影像科高年資醫(yī)師在PACS上進行雙盲法閱片，當診斷結果不一致時，由第三人參與共同協(xié)商后做出結論。

1.4 免疫組化 所有患者的穿刺或手術標本均通過10%的甲醛固定，行石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，貼在載玻片上，采用鏈霉菌抗生物蛋白-過氧化物酶法(streptomyces antibioprotein-peroxidase method,SP)，采用磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffer salin,PBS)代替一抗作為陰性對照。ER及PR判讀參照李世超等[5]發(fā)布的檢測指南，ER/PR結果判定：≥1%的腫瘤細胞核染色為陽性表達；<1%為陰性表達。HER-2判讀參照Wolff AC等[6]發(fā)布的HER-2檢測指南，其中HER-2：0、1+為陰性，3+為陽性，2+需行熒光原位雜交技術(fluorescence in situ hybridization,FISH)檢測基因是否擴增，擴增者并入HER-2陽性組，未擴增者并入HER-2陰性組。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 IBM SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，如果有頻數小于5，則用Fisher確切概率法，以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 乳腺癌X線資料 本組152例，微鈣化集群分布45例(48.91%)，區(qū)域狀分布32例(34.78%)，線樣或段樣分布15例(16.30%)；不定形24例(26.09%)，細小多形性30例(32.61%)，粗糙不均質9例(9.78%)，細線樣或細線分支狀4例(4.35%)和混合25例 (27.17%)，見圖1、圖2及圖3。

圖1右乳外象限段樣分布混合鈣化

圖2左乳外象限區(qū)域分布細線或細線分支狀鈣化

圖3左乳內象限區(qū)域分布細小多行性鈣化

2.2 乳腺癌ER、PR及HER-2表達 本組152例，ER陽性104例(68.42%)，見圖4；ER陰性48例(31.58%)。PR陽性99例 (65.13%)，見圖5；PR陰性53例 (34.87%)。 HER-2陽性62例(40.79%)，HER-2陰性90(59.21%)，其中HER-2為0的43例(28.29%)，1+22例(14.47%)，2+無擴增25例(16.45%)，2+有擴增11例(7.24%)，3+51例(33.55%)，見圖6。

2.3 乳腺癌微鈣化與ER、PR及HER-2表達相關性 乳腺癌微鈣化的存在、分布及形態(tài)與ER和PR表達無關，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

圖4 ER(陽性，IHC200)腫瘤細胞核呈棕黃色

圖5 PR(陽性，IHC200)腫瘤細胞核呈棕黃色

圖6 HER-2(陽性，IHC200)腫瘤細胞膜呈強、完整棕黃色

表1 乳腺癌微鈣化與ER、PR表達關系

注：P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義

微鈣化的存在、分布及形態(tài)與HER-2表達有關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。微鈣化組HER-2陽性表達率48.9%(45/92)高于無微鈣化組28.3%(17/60)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；線樣或段樣分布組HER-2陽性表達率80.0%(12/15)高于集群分布組37.8%(17/45)及區(qū)域狀分布組50.0%(16/32)，集群分布組HER-2陰性表達率62.2%(28/45)高于區(qū)域狀分布組50.0%(16/32)及線樣或段樣分布組20.0%(3/15)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不定型及粗糙不均質鈣化組HER-2陰性表達率較高，分別為75%(18/24)和 77.8%(7/9)，細線或細線分支狀組HER-2陽性表達率100%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 乳腺癌微鈣化與HER-2表達關系

3 討 論

乳腺X線攝影因其操作簡單、方便、無創(chuàng)、價格低廉、診斷準確率高等優(yōu)點，成為乳腺癌患者首選的檢查方法，特別是對鈣化敏感，使得微鈣化成為乳腺癌極為重要的X線征象，甚至是唯一的惡性征象。乳腺鈣化分為兩種類型，I型草酸鈣，II型磷酸鈣，主要成分是羥基磷灰石鈣化(hydroxylapatite，HA)，I型多見于乳腺良性病變內，很少見于惡性腫瘤，II型于良性和惡性病變均可見。乳腺癌發(fā)生鈣化的原因尚不清楚，傳統(tǒng)認為是腫瘤細胞迅速生長，導致局部的細胞缺血壞死后，使磷酸增高，并與血清中的鈣沉積形成磷酸鈣。近年來多認為與腫瘤細胞自身分泌鈣導致鈣鹽沉積有關，也有研究表明骨基質蛋白參與乳腺癌微鈣化的形成[7]。越來越多的研究表明，乳腺癌表現出鉬靶鈣化比不表現出鈣化在生物學上更具侵襲性。Qi X等[8]報道，含有鈣化的乳腺癌患者局部復發(fā)率高，容易發(fā)生遠處轉移及淋巴結轉移，從而導致較高的死亡率。

乳腺是性激素的靶器官，ER、PR參與調節(jié)乳腺上皮細胞的生長和發(fā)育。ER在乳腺癌轉移中起保護作用，ER陰性的乳腺癌易轉移，PR的表達標志著ER功能的完整，PR陽性患者內分泌治療更敏感。當細胞發(fā)生癌變時，ER、PR出現部分或全部缺失，當細胞仍然保留ER、PR，說明乳腺癌細胞的生長及增殖仍受內分泌調控，對內分泌治療反應較好。研究表明ER、PR陽性者對內分泌治療的效果更敏感，其總體有效率可達60%～70%，而 ER、PR均為陰性時有效率不足10%[9]。有文獻表明乳腺癌組織中ER表達陽性率為50%～60%，PR為40%～50%[10]。本文中ER陽性104例，占68.42%，PR陽性99例，占65.13%，均高于這一結果，分析原因可能與本文多為浸潤性導管癌、樣本量少或乳腺癌本身的異質性有關。

HER-2是表皮生長因子受體家族的一員，又稱c-erB-2或neu，屬原癌基因，位于17q12-21.32號染色體上。HER-2是判斷乳腺癌預后的重要指標，其陽性表達者腫瘤惡性程度較高，容易轉移及復發(fā)，與患者預后不良密切相關，其發(fā)生機制為HER-2的表達觸發(fā)下游信號通路，引起下游蛋白磷酸化，進而調節(jié)腫瘤細胞增殖、凋亡、侵襲、轉移及血管生成[11]。HER-2陽性的乳腺癌對內分泌治療反應差，對化療藥物耐藥，臨床上首推化療及抗HER-2靶向治療。研究也表明靶向治療(曲妥珠單抗)聯合化療對 HER-2陽性的乳腺癌有較好的治療效果，顯著提高患者的無病生存期，成為現在標準的輔助治療模式[12]。Dawood S等[13]報道乳腺癌HER-2 陽性率為20%～30%，本研究中乳腺癌的HER-2陽性率為40.79%(62/152)，高于文獻報道的原因可能與本文樣本量少、HER-2判斷標準不一致或乳腺癌本身的異質性有關。

本研究結果顯示乳腺癌微鈣化的存在與HER-2表達有關，提示含有鈣化的乳腺癌惡性程度高，預后不良。近年SPCA2-Orai1作為一種鈣庫非依賴型的鈣內流通道被發(fā)現，分泌途徑衍生鈣離子轉運ATP酶(secretory pathway Ca2+ATPases，SPCA)，將Ca2+和Mn2+轉運至高爾基體并進行蛋白質分類、加工和糖基化，其亞型SPCA2具有相似的轉運特性，主要在乳腺上皮細胞表達，并在乳腺癌的腫瘤細胞中呈高表達，異常升高的SPCA2可以使HER-2開放Orai1通道使Ca2+被儲存[14]，這可能是微鈣化與HER-2陽性表達有關的發(fā)生機制。大多數研究[15]報道乳腺癌鈣化的顯示與HER-2過表達相關。但也有學者認為乳腺癌微鈣化的顯示與HER-2表達無關[16]。本研究結果顯示微鈣化分布與HER-2表達相關，微鈣化呈線樣或段樣分布組多見于HER-2陽性表達，集群分布組多見于HER-2陰性表達。有研究表明微鈣化表現為線樣或段樣被認為具有高度風險，并且與集群分布的鈣化相比更可能表現為惡性[17]，這可能是它們HER-2表達不同的原因。關于乳腺微鈣化分布與HER-2表達的關系研究報道并不一致，劉小慶等[18]報道集群分布多出現在 ER +、PR +、HER-2-患者中，段樣分布的鈣化更容易出現于三陽性乳腺癌中，與本文研究結果一致。而王文超等[15]815-817報道微鈣化分布與HER-2表達無關。本研究中微鈣化形態(tài)與HER-2表達有關，細線或細線分支狀鈣化的HER-2陽性表達率為100%，提示此形態(tài)鈣化的乳腺癌惡性程度高，預后差。不定形、粗糙不均質與HER-2陰性表達相關，提示此形態(tài)鈣化的乳腺癌惡性程度較低，預后較好。文獻報道[4]695-759細線或細線分支狀鈣化具有高度惡性的可能，不定形及粗糙不均質具有低度惡性的可能，這可能是它們HER-2表達不同的原因。多數研究也報道細線或細線分支狀鈣化與HER-2陽性表達相關[19]，與本文結果一致。胡春艷[20]報道粗糙不均質與HER-2陽性表達相關，不定形與HER-2陰性表達相關，與本文結果部分一致。分析上述結果不一致的因素可能與乳腺癌的病理類型不同、樣本量的多少、分組不同或乳腺癌本身的異質性有關。

本研究中乳腺癌微鈣化的存在與ER、PR表達無關，多數研究[21]也報道乳腺癌微鈣化的存在與ER、PR表達沒有明確的相關性，與本文結果一致。本研究中乳腺癌微鈣化的分布與ER、PR表達無關。多數文獻報道并不一致，楊鵬等[22]報道微鈣化分布與ER、PR表達差異不具有統(tǒng)計學意義，與本文結果一致。而曹潔瑩等[23]報道微鈣化呈段樣分布與PR表達可能存在一定相關性，與ER表達無關，與本文結果部分一致。本研究中乳腺癌微鈣化的形態(tài)與ER、PR表達無關。而胡春艷[20]1-52報道不定形與ER陽性表達相關，粗糙不均質與ER陰性表達相關。文嬋娟等[19]945-947報道細線或細線分支狀鈣化與ER低表達有關，均與本文結果不一致。分析上述結果不一致的因素可能與本文樣本量少、分組不同、ER及PR判斷標準不一致或乳腺癌本身的異質性有關。

綜上所述，本文結果顯示乳腺癌微鈣化特征與ER、PR表達無關，與HER-2表達相關，因此乳腺X線微鈣化特征可以預測預后因子的表達，為臨床治療提供一定的參考價值。