龍 勇，曾 春，石海平，張施遠(yuǎn)，廖 進(jìn)，李維民

(四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 遂寧 629000)

腦干內(nèi)含有大量神經(jīng)傳導(dǎo)纖維、神經(jīng)核團(tuán)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是主管呼吸、循環(huán)、覺醒等復(fù)雜生命功能的“中樞”，腦干出血起病急、進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、個(gè)體差異大，是最兇險(xiǎn)的原發(fā)性腦出血[1]。長(zhǎng)期以來腦干被視為“手術(shù)禁區(qū)”，在臨床上多采用內(nèi)科保守治療。隨著對(duì)腦干結(jié)構(gòu)和功能的應(yīng)用基礎(chǔ)及解剖研究，證實(shí)了腦干手術(shù)也存在相對(duì)的“安全區(qū)域”，加之神經(jīng)影像與微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，很多學(xué)者嘗試微創(chuàng)手術(shù)治療腦干出血，但微創(chuàng)外科手術(shù)具有哪些優(yōu)勢(shì)與不足，不同患者選擇何種手術(shù)入路能達(dá)到最佳的治療效果仍值得深入探討和總結(jié)[2]。本文對(duì)遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2016年1月至2018年12月收治的高血壓相關(guān)性腦干出血患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討腦干出血的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)入路及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年12月我院收治的高血壓相關(guān)性腦干出血患者，符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)選擇顯微鏡下血腫清除術(shù)：①有高血壓病史，根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量≥5 ml，最大血腫層面的血腫面積占腦干面積>50%；②意識(shí)障礙淺昏迷-昏迷，或病情進(jìn)行性加重，5分2 h，基礎(chǔ)生命體征不平穩(wěn)；③點(diǎn)狀血腫散在，凝血功能障礙；④家屬對(duì)預(yù)后期望值過高，猶豫不決。腦干海綿狀血管瘤、腫瘤及凝血功能障礙的非自發(fā)性腦干出血不在我們研究范圍。研究項(xiàng)目通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并且所有患者知情同意。根據(jù)治療方法不同，其中常規(guī)內(nèi)科保守治療28例(觀察組)，根據(jù)三維頭顱CT個(gè)體化選擇手術(shù)入路全麻下微創(chuàng)外科手術(shù)治療20例(治療組)，兩組患者的年齡、性別、術(shù)前GCS評(píng)分、是否破入四腦室等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。按出血部位兩組血腫量、最大血腫層面血腫面積占腦干面積情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1、表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組出血部位血腫量、最大血腫層面血腫面積占腦干面積情況比較

1.2 治療及手術(shù)方法觀察組患者在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房予以控制血壓、鎮(zhèn)靜、止血、脫水、抑酸、預(yù)防肺部感染等治療。治療組根據(jù)頭顱三維CT顯示的血腫部位、與小腦幕的關(guān)系以及有無四腦室積血和腦積水等綜合情況，個(gè)體化選擇手術(shù)入路。手術(shù)入路包括：①橋腦上份和中腦血腫采用顳下入路(4例)。根據(jù)三維CT定位選擇 “中腦外側(cè)溝”縱行切開進(jìn)入血腫腔。②橋腦下份或延髓中份血腫(其中2例血腫破入四腦室并鑄型) 采用枕下后正中四腦室膜帆人路 (5例)，選擇腦干后正中溝進(jìn)入血腫腔。③橋腦偏一側(cè)的血腫選擇(左、右)枕下乙狀竇后入路(11例)，根據(jù)三維CT、內(nèi)聽道確定血腫和三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)腦干根部的關(guān)系，選擇“三叉神經(jīng)與面/聽神經(jīng)之間、三叉神經(jīng)旁或三叉神經(jīng)上區(qū)”縱行切開進(jìn)入血腫腔。

在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下清除血腫，嚴(yán)密觀察患者的血壓及心率變化，血凝塊周圍與腦干接觸面采用生理鹽水沖洗水性分離，避免吸引器直接吸除損傷腦干組織，手術(shù)暗區(qū)避免盲目吸引和燒灼，血腫腔壁滲血點(diǎn)用凝血酶浸泡過的薄層小明膠海綿填塞壓迫止血，避免雙極燒灼損傷。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后6月電話隨訪患者情況，以Barthel指數(shù)評(píng)定患者的生活能力[3]：>60分為輕度殘疾但尚能獨(dú)立；60～40分為中度殘疾，需大量幫助；<40分為重度殘疾。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料的比較采t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組死亡率情況比較觀察組死亡16例，死亡率57.1%，治療組死亡5例，死亡率25%。治療組死亡率明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.88，P< 0.05)。

2.2 兩組療效比較治療組術(shù)后6月生活能力明顯優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=3.63，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后6月Barthel指數(shù)評(píng)分比較 (n)

2.3 兩組術(shù)后4周GOS評(píng)分、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較治療組4周GOS評(píng)分高于觀察組，住院時(shí)間少于觀察組，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

3 討論

腦干內(nèi)微小動(dòng)脈因長(zhǎng)期高血壓致病理性改變破裂出血，血腫急性膨脹性增大軸向撕裂、縱行擠壓移位等直接損傷，血腫破入腦室阻塞腦脊液循環(huán)通路，以及血腫分解毒性代謝產(chǎn)物引起腦干繼發(fā)性損傷，導(dǎo)致病情急劇惡化，嚴(yán)重危及著患者的生命[4]。腦出血后6 h血腫周圍開始出現(xiàn)腦組織水腫及壞死，隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸加重，出血部位、出血量、手術(shù)時(shí)機(jī)及并發(fā)癥控制程度嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后[5]。我們的20例手術(shù)患者都是急診完善三維頭顱CT 明確診斷，個(gè)體化制定合理的微創(chuàng)外科治療方案，顯微鏡下清除腦干血腫，較之前的內(nèi)科保守治療，明顯降低了死亡率，減少了并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，顯著提高了生活能力。

表4 兩組術(shù)后4周GOS評(píng)分、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較

頭顱CT三維重建的優(yōu)勢(shì)在于：①三維立體觀察血腫形態(tài)及血腫與顱底重要解剖結(jié)構(gòu)(小腦幕、內(nèi)聽道等)位置關(guān)系，確定血腫部位(中腦、橋腦或延髓，側(cè)方、腹側(cè)或背側(cè))，為個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)入路提供依據(jù)。②精確計(jì)算血腫體積、測(cè)量血腫最大層面及該層面腦干直徑，判定有無手術(shù)指針；明確血腫是否自然破出腦干皮質(zhì)、是否破入腦室及與皮質(zhì)最近的距離[6]；③測(cè)量、標(biāo)記血腫中心與血腫離皮質(zhì)最近點(diǎn)連線，個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)入路；④三維立體評(píng)估腦干重要功能區(qū)及相對(duì)“安全區(qū)域”，參照 Brown 二點(diǎn)法則，根據(jù)損傷最輕原則個(gè)體化制定最佳手術(shù)入路[7]；⑤手術(shù)后復(fù)查更能直觀血腫清除情況，精確計(jì)算血腫清除率。

根據(jù)頭顱CT三維重建精確血腫部位、腦干重要功能區(qū)及相對(duì)“安全區(qū)域”，個(gè)體化制定最佳手術(shù)入路的根本原則是：①手術(shù)開顱最便捷，路徑最短，副損傷最?。虎趦?yōu)選血腫破皮質(zhì)或中心距離腦干皮質(zhì)最近的手術(shù)路徑。③參照 Brown 二點(diǎn)法則，可能是最短路徑，但不能很好的避開腦干重要傳導(dǎo)束和核團(tuán)時(shí)，優(yōu)選最安全的手術(shù)入路；④優(yōu)選血腫最大直徑入路，更利于腦干內(nèi)血腫清除徹底，減少副損傷；⑤能同時(shí)兼顧清除血腫和解除腦積水。

本研究中4例患者血腫位于橋腦上份和中腦，選擇顳下經(jīng)小腦幕入路。盡量低的磨除中顱底骨質(zhì)及術(shù)前腰大池引流降低顱內(nèi)壓最大程度創(chuàng)造手術(shù)空間，避免牽拉減少副損傷。切開天幕緣可處理下極達(dá)到斜坡中段的橋腦血腫，向翼點(diǎn)前方擴(kuò)大范圍還可兼顧中腦腹側(cè)血腫。仔細(xì)分辨血腫自然破出腦干處或根據(jù)三維頭顱CT判斷血腫離皮質(zhì)最近點(diǎn)是關(guān)鍵，選擇腦干相對(duì)安全區(qū)“中腦外側(cè)溝”，沿纖維束方向縱向切開軟膜和髓質(zhì)，避免損害重要神經(jīng)功能區(qū)[8]。

該組中11例患者血腫位于橋腦，血腫未破入四腦室，選擇枕下乙狀竇后入路。當(dāng)按Brown 二點(diǎn)法則后正中入路或乙狀竇后入路均可行時(shí)，若血腫未破入四腦室，無腦積水表現(xiàn)，我們認(rèn)為后正中入路損傷四腦室底面神經(jīng)丘、內(nèi)側(cè)縱束等重要結(jié)構(gòu)的危害更大，我們會(huì)選擇安全性更好的乙狀竇后入路。側(cè)俯臥位頭部前屈并向?qū)?cè)傾斜10～15度的手術(shù)體位和術(shù)前腰大池引流降低顱壓能使橋腦小腦腳間隙最大范圍的顯露，避免術(shù)中牽拉副損傷，更利于分離中、上神經(jīng)血管復(fù)合體，重點(diǎn)在暴露三叉神經(jīng)根部，保護(hù)面聽神經(jīng)復(fù)合體、巖靜脈及匯入靜脈[9]。根據(jù)術(shù)前三維CT評(píng)估，血腫以內(nèi)聽道為中心選擇經(jīng)三叉神經(jīng)與面/聽神經(jīng)之間(橋腦外側(cè)區(qū))或三叉神經(jīng)旁 的小腦中腳縱行切開；在內(nèi)聽道上方達(dá)到斜坡中上段的橋腦血腫選擇經(jīng)三叉神經(jīng)上區(qū)縱行切開[10]。

該組中5例患者血腫位于橋腦下份或延髓正中部為主，其中 2例血腫破入四腦室鑄型合并腦積水，先行側(cè)腦室外引流，再枕下后正中四腦室膜帆入路清除血腫。側(cè)腦室外引流管既引流出腦室系統(tǒng)的積血緩解顱內(nèi)壓，又減少腦室血性腦脊液刺激血管痙攣的副損傷。切開膜帆沿四腦室腦干后正中溝縱行切開，避免損傷面神經(jīng)丘、內(nèi)側(cè)縱束等重要結(jié)構(gòu)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[11]。四腦室血腫清除后疏通導(dǎo)水管下口、側(cè)孔、正中孔，保持腦脊液循環(huán)通暢，預(yù)防繼發(fā)性腦積水。

本組20例患者術(shù)中均采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，精確選擇腦干表面相對(duì)安全區(qū)，避開腦干重要神經(jīng)核團(tuán)，在無供血?jiǎng)用}和引流靜脈部位切開。監(jiān)測(cè)通過誘發(fā)電位的變化在血腫清除過程中提供精準(zhǔn)、敏銳的指示信息，最大化減少手術(shù)副損傷[12]。術(shù)前腰大池引流或腦室外引流能有效釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，使腦組織內(nèi)自然腔隙變得更更寬闊增加手術(shù)操作空間，避免手術(shù)牽拉及器械進(jìn)出帶來的副損傷。

綜上，根據(jù)術(shù)前三維頭顱CT的定位、評(píng)估，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，嚴(yán)格遵循微創(chuàng)手術(shù)的基本原則，在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下利用腦組織內(nèi)自然腔隙經(jīng)腦干相對(duì)安全區(qū)，能徹底清除血腫，最大限度地減少手術(shù)的副損傷。微創(chuàng)外科手術(shù)治療能減少腦干出血患者的住院時(shí)間和并發(fā)癥，降低死亡率、致殘率，顯著提高患者生存質(zhì)量。