蔡 巍，繆勛忠

(成都市第六人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610051)

輸尿管狹窄(ureteral strictures，US)為手術(shù)、炎癥、腫瘤、代謝等因素所致的泌尿外科疾病，近年來隨人們生活水平提高及腔鏡技術(shù)發(fā)展，US已成為影響人們身體健康的重要疾病[1]。目前腔內(nèi)手術(shù)治療US較普遍，包括內(nèi)切開、輸尿管硬鏡擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)采用脈沖式鈥激光，有組織穿透性淺、脈沖持續(xù)時間短、切割精度高等特點(diǎn)，但因切割范圍大或深度過深而導(dǎo)致局部瘢痕增生，術(shù)后有增加輸尿管再狹窄的風(fēng)險[2，3]。球囊擴(kuò)張有簡便易行、安全有效、可再次手術(shù)等優(yōu)勢，但有遠(yuǎn)期效果差、復(fù)發(fā)率高等不足[4，5]。本研究將經(jīng)尿道輸尿管鏡球囊擴(kuò)張與腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)聯(lián)合，用于US的治療，旨在提高其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2019年1月我院收治的US患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因腰腹痛于我院接受檢查，B超及靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)明確存在US；②影像學(xué)提示狹窄近端輸尿管明顯擴(kuò)張，中重度腎積水，且腎功能受損；③對本研究內(nèi)容知情且簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并輸尿管腫瘤或泌尿系統(tǒng)結(jié)石、活動性感染者；②輸尿管狹窄長度>2 cm，腔靜脈后輸尿管或輸尿管閉鎖者；③異位血管壓迫輸尿管或一般情況較差難以耐受手術(shù)者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各32例，兩組性別、年齡、狹窄長度、狹窄部位、腎積水程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法采用9.5F輸尿管硬鏡(購自德國Wolf公司)，30 W鈥激光機(jī)與配套光纖(購自上海愛科凱能科技有限公司)、德國BARDF9球囊導(dǎo)管、STORZ輸尿管液壓灌注泵。對照組單純予以腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療。取膀胱截石位，腰麻后于直視下將輸尿管硬鏡插入至狹窄處，鈥激光光纖在內(nèi)鏡工作腔道置入，設(shè)定脈沖頻率8～10 Hz，能量控制在1.5～2.0 J，于清晰視野下切開狹窄段3、6、9、12點(diǎn)處瘢痕組織，其切除深度依據(jù)經(jīng)驗(yàn)掌握，將隆起的瘢痕全部切除，修平尿道內(nèi)腔，邊切邊推進(jìn)內(nèi)鏡，切通狹窄段。術(shù)后予以抗生素治療3～5 d。觀察組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療。取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在液壓灌注泵灌注下將患側(cè)輸尿管開口擴(kuò)張，于輸尿管硬鏡直視下將斑馬導(dǎo)絲插入并穿過狹窄段輸尿管，退出輸尿管鏡后測量尿道口距狹窄處距離，沿導(dǎo)絲將球囊導(dǎo)管插入并放置在狹窄處，注入生理鹽水使壓力維持在0.98～2.95 kPa，持續(xù)5～6 min充分?jǐn)U張狹窄段輸尿管。退出球囊導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入輸尿管硬鏡，直視下以鈥激光機(jī)系統(tǒng)(365 μm光纖，輸出能量30 W，輸出頻率10 Hz)切開狹窄段輸尿管及周圍脂肪組織，超過狹窄段上下緣約1 cm。術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～5 d，于術(shù)后2個月內(nèi)拔除雙J管，拔除后隨訪6個月，復(fù)查B超及IVU。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組治療有效率。治愈：B超及IVU顯示輸尿管狹窄消失且腎積水顯著減少；好轉(zhuǎn)：B超IVU顯示輸尿管狹窄消失，腎積水有所減輕；無效：B超IVU顯示輸尿管狹窄未消失，且腎積水無減輕甚至加重。有效率=(治愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))/總例數(shù)×100%；②兩組圍術(shù)期指標(biāo)，其中手術(shù)出血量包括手術(shù)中吸引器直接吸引的失血量及除吸引器吸血外手術(shù)創(chuàng)面失血量(采用紗布估算，將無菌紗布稱重，后將手術(shù)中用過的紗布再次稱重)，紗布稱重的差值加上吸引器中失血量即為術(shù)中失血量；③兩組術(shù)前、拔除導(dǎo)管時輸尿管狹窄程度；④兩組術(shù)后6個月內(nèi)尿外漏、直腸損傷、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采取t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較觀察組治療有效率高于對照組(χ2=6.62，P< 0.05)。見表2。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量高于對照組，術(shù)后輸尿管擴(kuò)張時間短于對照組，再手術(shù)率低于對照組，住院費(fèi)用高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組治療有效率比較 [n(%)]

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組輸尿管狹窄程度比較術(shù)后兩組輸尿管狹窄段增寬，而擴(kuò)張程度減少(P< 0.05)，且觀察組術(shù)后輸尿管狹窄段增寬程度高于對照組，狹窄近端輸尿管擴(kuò)張程度低于對照組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組輸尿管狹窄程度比較 (mm)

1)與術(shù)前比較，P< 0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率6.25%(尿外漏、海綿體損傷各1例)低于對照組25.00%(尿外漏、感染各3例，出血2例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.267，P< 0.05)。

3 討論

US為輸尿管管腔縮窄引起的一種梗阻性病變，其可引起上尿路積水?dāng)U張、腎絞痛、腎功能損害，若未及時治療可能引起不可逆性腎功能衰竭[6]。球囊擴(kuò)張及鈥激光內(nèi)切開是治療US的腔內(nèi)治療方法，鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)為經(jīng)尿道將狹窄段切口的手術(shù)方法，包括切開瘢痕組織至正常輸尿管組織使瘢痕擴(kuò)張、管腔擴(kuò)張愈合，目的是分離瘢痕上皮使其發(fā)生繼發(fā)性創(chuàng)面愈合[7，8]。在利用鈥激光消融組織、止血時，對尿道損傷輕微，術(shù)后恢復(fù)快，有高脈沖、低損傷等優(yōu)點(diǎn)。但也有不少研究[9，10]報(bào)道其會進(jìn)一步增加US風(fēng)險。球囊擴(kuò)張?jiān)頌榍蚰覍?dǎo)管擴(kuò)張輸尿管，使狹窄纖維瘢痕斷裂，從而達(dá)到尿道再通目的，尤其是在輸尿管鏡直視下操作只要球囊擴(kuò)張器可經(jīng)由導(dǎo)絲通過狹窄部位就可成功進(jìn)行擴(kuò)張[11]，但因球囊擴(kuò)張器價格昂貴，器械易損，應(yīng)用也受限，因此輸尿管鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)在US中應(yīng)用價值受到關(guān)注。

本研究顯示，觀察組治療有效率高于對照組，與劉洪凱等[12]的報(bào)道結(jié)果相近，表明輸尿管鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)有助于提高對US的療效。鈥激光經(jīng)調(diào)整能量與脈沖而有效凝固組織，達(dá)到汽化、切割及良好止血目的，熱損傷小，瘢痕形成少，但術(shù)中可能因視線不佳而影響整體療效，而球囊擴(kuò)張則有簡單快速，學(xué)習(xí)曲線短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，將鈥激光內(nèi)切開術(shù)與球囊擴(kuò)張聯(lián)合后，即使球囊擴(kuò)張失敗也可被繼行的鈥激光內(nèi)切開術(shù)所彌補(bǔ)，而不影響手術(shù)療效，因此將輸尿管鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)有助于提高整體療效[13]。

觀察組術(shù)后輸尿管擴(kuò)張時間短于對照組，再手術(shù)率低于對照組，表明輸尿管鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)可有效縮短輸尿管擴(kuò)張時間，降低再手術(shù)率?？赡苁且?yàn)槁?lián)合手術(shù)中，于直視下切開輸尿管狹窄段全層，充分解除狹窄，同時可利用鈥激光粉碎汽化息肉或輸尿管結(jié)石，避免再次手術(shù)率，減少患者痛苦[14]。但同時，本研究也顯示觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量較對照組延長/增多，說明輸尿管鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)仍有一定創(chuàng)傷。術(shù)中應(yīng)用球囊擴(kuò)張需超過狹窄段上下端5 mm以上，并在輸尿管鏡可視下對擴(kuò)張程度進(jìn)行評估，以擴(kuò)張寬度及與正常輸尿管寬度相等為宜。此外術(shù)中需注意緩慢灌注氣囊防止劇烈擴(kuò)張引起輸尿管撕裂或破裂、缺血水腫，對擴(kuò)張效果不滿意者建議行多次擴(kuò)張，每次擴(kuò)張時間也需控制好，本科室經(jīng)驗(yàn)為擴(kuò)張次數(shù)≤3次，每個時間以2 min為宜。本研究也顯示，觀察組住院費(fèi)用高于對照組，表明采用輸尿管鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)可能會增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在臨床實(shí)際中仍需考慮患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況、意愿選擇治療方案。

觀察組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明輸尿管鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療US可減少并發(fā)癥風(fēng)險。對照組采用的腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)適于輕中度US，其在擴(kuò)張輸尿管方面有盲目性，因?yàn)殁€激光可損傷輸尿管黏膜、肌層甚至漿膜層，嚴(yán)重者引起輸尿管堵塞，而聯(lián)合輸尿管鏡球囊擴(kuò)張后，打破傳統(tǒng)治療方式，在輸尿管視野改善方面有創(chuàng)新性突破效果，克服了單純腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)中視野狹窄的不足，且該新型聯(lián)合技術(shù)對狹窄瘢痕區(qū)域也有良好擴(kuò)張效果，對輸尿管損傷較小，輸尿管腔擴(kuò)張后平整寬闊，操作導(dǎo)致的炎癥概率低，因此并發(fā)癥風(fēng)險低。

綜上所述，輸尿管鏡球囊擴(kuò)張聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療US療效較好，可積極有效改善患者輸尿管狹窄，降低再手術(shù)率和并發(fā)癥風(fēng)險，但需注意選擇合適球囊擴(kuò)張器、控制擴(kuò)張次數(shù)，以取得最佳療效，同時考慮到輸尿管鏡球囊價格較昂貴，在臨床實(shí)際工作中仍需結(jié)合患者家庭經(jīng)濟(jì)能力、意愿選擇治療方案。