馬 樂(lè)，楊 森，謝木金，吳介元，葛許華，高 勇

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 200090；3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腫瘤科，上海 200120；4.上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200237；5.上海市楊浦區(qū)長(zhǎng)白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200093)

分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容[1]。分級(jí)診療的核心內(nèi)容包含“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，其中社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診是開(kāi)展分級(jí)診療最為關(guān)鍵的舉措。惡性腫瘤是危害人類(lèi)健康的重要疾病之一，如何預(yù)防腫瘤疾病的發(fā)生、如何早期發(fā)現(xiàn)腫瘤等這些最為現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題迫切的需要得到解決。本研究主要探討社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診在社區(qū)常見(jiàn)惡性腫瘤防治中的效果，為惡性腫瘤早期診治及惡性腫瘤的分級(jí)診療提供理論參考。

1 研究對(duì)象

1.1 一般資料選取2017年12月至2018年6月上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心附近的居民，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和健康體檢初步篩選出具有肺、胃、肝臟、結(jié)直腸、甲狀腺腫瘤高危風(fēng)險(xiǎn)因素(參照各惡性腫瘤《NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》及相關(guān)篩查指南)的居民768例。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有肺、胃、肝臟、結(jié)直腸、甲狀腺腫瘤高危風(fēng)險(xiǎn)因素的45歲以上人群，排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除已明確診斷為惡性腫瘤的研究對(duì)象；②排除終末期疾病、嚴(yán)重心力衰竭、活動(dòng)性肝炎或近1月有急性感染者；③排除神志不清、不愿參加研究或不適合入選本研究的其他情況。根據(jù)居民的就醫(yī)習(xí)慣分為觀察組和對(duì)照組。由于隨訪失敗、信息缺如等原因，排除未完成研究110例，最終實(shí)際納入658例，包括觀察組和對(duì)照組。兩組人群年齡、性別、受教育程度、婚姻狀態(tài)、吸煙飲酒史和醫(yī)療保險(xiǎn)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。所有入選者及其家屬簽署知情同意書(shū)。本研究獲本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1觀察組 采用電話(huà)隨訪為主、門(mén)診回訪為輔的模式，對(duì)入組后的研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查及干預(yù)。每月至少進(jìn)行一次電話(huà)隨訪，完成上述職責(zé)及工作外，還需記錄研究對(duì)象入組后6個(gè)月內(nèi)健康管理服務(wù)(腫瘤知識(shí)科普情況、生活方式指導(dǎo)情況、飲食指導(dǎo)情況)、腫瘤篩查結(jié)果(確診惡性腫瘤、癌前病變、排除惡性腫瘤)并進(jìn)行評(píng)估。包括以下四個(gè)步驟：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成惡性腫瘤檔案的建立、健康教育。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成惡性腫瘤篩查登記工作。對(duì)研究對(duì)象開(kāi)展腫瘤篩查工作，制定各腫瘤初步篩查內(nèi)容，包括大便常規(guī)及隱血實(shí)驗(yàn)、腸鏡、HP檢測(cè)、電子胃鏡、彩超、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定、乙肝檢測(cè)等檢查。③癌前病變的診斷及惡性腫瘤確診及后續(xù)處理流程。排除惡性腫瘤診斷的研究對(duì)象可轉(zhuǎn)診回社區(qū)進(jìn)一步隨訪。對(duì)于確診為惡性腫瘤的研究對(duì)象由腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行診治，若有手術(shù)的研究對(duì)象，術(shù)后需開(kāi)具惡性腫瘤康復(fù)與隨訪、評(píng)估策略處方，并將研究對(duì)象轉(zhuǎn)回社區(qū)，由研究人員建立腫瘤研究對(duì)象微信群進(jìn)行統(tǒng)一的管理，記錄研究對(duì)象的轉(zhuǎn)診情況及病情的轉(zhuǎn)歸。④研究人員對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)回的腫瘤研究對(duì)象開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)專(zhuān)科醫(yī)生制定的復(fù)查評(píng)估策略，督促研究對(duì)象完成腫瘤評(píng)估。

1.2.2對(duì)照組 采用常規(guī)診療模式，電話(huà)隨訪為主的管理模式，對(duì)入組后的研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查記錄，不做干預(yù)處理。每月對(duì)研究對(duì)象至少進(jìn)行一次電話(huà)隨訪，定期調(diào)查記錄研究對(duì)象入組后6個(gè)月內(nèi)健康管理服務(wù)、腫瘤篩查結(jié)果并進(jìn)行評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)本研究采用腫瘤知識(shí)知曉率、癌前病變陽(yáng)性率、惡性腫瘤確診率、惡性腫瘤早診率及治療率作為腫瘤防治效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。①腫瘤知曉率：普通人群知曉惡性腫瘤相關(guān)知識(shí)情況的百分比。②癌前病變陽(yáng)性率：本組癌前病變例數(shù)占高危篩查人群總數(shù)的百分比。③惡性腫瘤確診率：本組惡性腫瘤確診人數(shù)占高危篩查人群總數(shù)的百分比。④惡性腫瘤早診率：確診為Ⅰ、Ⅱ期患者數(shù)占該組腫瘤確診患者總數(shù)的百分比。⑤惡性腫瘤治療率：經(jīng)正規(guī)治療的人數(shù)數(shù)占該組惡性腫瘤確診人數(shù)總數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)χ2和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組健康管理服務(wù)比較觀察組獲得腫瘤知識(shí)科普宣教、生活行為方式指導(dǎo)、健康飲食指導(dǎo)的比例分別為60.6%、59.3%和68.6%，對(duì)照組則分別為24.1%、22.9%和22.1%。觀察組比例均高于對(duì)照組(P< 0.05)。

2.2 腫瘤防治管理效果綜合比較診斷癌前病變58例(8.81%)，確診惡性腫瘤變27例(4.10%)，惡性腫瘤中早期(Ⅰ、Ⅱ)18例，中晚期(Ⅲ、Ⅳ)9例，早診率66.67%。兩組早診率比較，觀察組高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。觀察組的惡性腫瘤早診率為68.24%，對(duì)照組惡性腫瘤早診率為62.5%。見(jiàn)表1。

表1 兩組腫瘤防治管理效果綜合比較 [n(%)]

2.3 不同惡性腫瘤防治管理效果比較觀察組的腫瘤知識(shí)知曉率、癌前病變陽(yáng)性率、惡性腫瘤確診率高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；胃惡性腫瘤對(duì)照組的早診率高于觀察組；甲狀腺惡性腫瘤對(duì)照組的早診率與觀察組相同。見(jiàn)表2。

3 討論

分級(jí)診療是國(guó)家當(dāng)前醫(yī)改的重點(diǎn)，也是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重中之重。目前分級(jí)診療的就醫(yī)模式在高血壓、糖尿病的管理中已見(jiàn)成效[2]，近年來(lái)惡性腫瘤發(fā)病率的持續(xù)增高，使得腫瘤防治領(lǐng)域的分級(jí)診療及協(xié)作發(fā)展成為醫(yī)療改革的重要組成部分?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)利用自身地理優(yōu)勢(shì)及連續(xù)性的服務(wù)特點(diǎn)，可更好地提供惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療與腫瘤姑息治療等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并為社會(huì)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、減輕疾病負(fù)擔(dān)做出貢獻(xiàn)[3]。

表2 兩組不同惡性腫瘤防治管理效果比較 [n(%)]

3.1 分級(jí)診療的就醫(yī)模式尚未在社區(qū)得到普及本研究中結(jié)果看出，以社區(qū)首診的惡性腫瘤分級(jí)診療的就醫(yī)模式尚未在社區(qū)得到普及，這與曾雁冰等的研究結(jié)果一致[4]。分析可能原因：一方面居民既往長(zhǎng)期形成的就醫(yī)習(xí)慣一時(shí)難以改變，另一方面，目前分級(jí)診療的宣傳和科普力度不夠，部分居民不了解分級(jí)診療政策。因此，采取積極有效的措施，如加強(qiáng)分級(jí)診療的宣傳力度，合理分配衛(wèi)生資源、政策引導(dǎo)社區(qū)首診、加強(qiáng)分級(jí)診療實(shí)施力度等有助于促進(jìn)分級(jí)診療模式的發(fā)展與成熟。

3.2 惡性腫瘤社區(qū)首診對(duì)提高居民防癌意識(shí)，增長(zhǎng)居民的防癌衛(wèi)生知識(shí)方面作用明顯本研究結(jié)果顯示觀察組人群6個(gè)月內(nèi)獲得腫瘤知識(shí)科普、生活行為方式指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)的比例普遍高于對(duì)照組，這與常婷婷等人的研究結(jié)果一致[5]。在本研究中，觀察組的高危人群是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，納入健康管理檔案，研究人員對(duì)其進(jìn)行定期的腫瘤知識(shí)健康指導(dǎo)，普及防癌知識(shí)，改變不良生活方式，合理膳食、作息有律、加強(qiáng)鍛煉等，增強(qiáng)群眾防癌意識(shí)[6]。因此，社區(qū)首診在惡性腫瘤高危人群中的積極應(yīng)用，可以增長(zhǎng)居民的防癌衛(wèi)生知識(shí)，提高居民防癌意識(shí)，從而達(dá)到減少和延緩腫瘤疾病發(fā)生的目的。

3.3 惡性腫瘤社區(qū)首診下腫瘤防治管理效果明顯本研究還發(fā)現(xiàn)，隨訪6個(gè)月后觀察組人群的腫瘤知識(shí)知曉率、癌前病變陽(yáng)性率，惡性腫瘤確診率均高于對(duì)照組。國(guó)內(nèi)也有研究者在高血壓管理方面取得相似的研究結(jié)果[7]，全科醫(yī)生定期對(duì)腫瘤研究對(duì)象健康狀況進(jìn)行評(píng)估，提供個(gè)體化的健康管理方案，建立改善和維護(hù)自身健康行為的慢病管理體系是癌癥早發(fā)現(xiàn)、早診斷的重要手段[8]。在本研究實(shí)施過(guò)程中，研究人員為腫瘤高危研究對(duì)象納入慢病管理平臺(tái)，提供惡性腫瘤危險(xiǎn)因素的評(píng)估、個(gè)體化健康指導(dǎo)、惡性腫瘤高危篩查項(xiàng)目的宣傳、定期隨訪、高危人群監(jiān)管，防癌知識(shí)宣教，不斷增強(qiáng)研究對(duì)象的篩查意識(shí)；對(duì)于確診為腫瘤研究對(duì)象，積極開(kāi)展心理疏導(dǎo)，并轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)院診療，為研究對(duì)象提供全程化管理。

此外本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組早診率比較，觀察組高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。考慮惡性腫瘤發(fā)病率低，隨訪時(shí)間短，樣本量相對(duì)少有關(guān)。再者，胃惡性腫瘤對(duì)照組的惡性腫瘤早診率(100%)高于觀察組(66.7%)；甲狀腺惡性腫瘤對(duì)照組的惡性腫瘤早診率與觀察組相同(100%)，考慮原因與隨訪終結(jié)時(shí)發(fā)生甲狀腺惡性腫瘤人太少有關(guān)。

綜上所述，基于分級(jí)診療模式下的社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診有利于腫瘤疾病的早期發(fā)現(xiàn)和有效診治，值得在社區(qū)積極推廣。