張欣蔚，程 鵬，萬(wàn) 躉

(1.成都長(zhǎng)江醫(yī)院外科，四川 成都 610106；2.四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年骨盆骨折和髖臼骨折發(fā)生率高，分別約為23/100000和3/100000[1]。骨盆骨折和髖臼骨折由高能量損傷所致，具有并發(fā)癥多、致殘率和致死率高等特點(diǎn)，臨床治療多以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主[2]。已有學(xué)者報(bào)道稱(chēng)，由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)特殊復(fù)雜，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不同入路的選擇關(guān)系盆骨、髖臼骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果[3]。手術(shù)入路選擇不當(dāng)可導(dǎo)致手術(shù)暴露不充分，增加術(shù)后神經(jīng)麻痹、血管痙攣、靜脈血栓等并發(fā)癥，降低手術(shù)安全性和術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[4]。目前，臨床常用的手術(shù)入路方式為髂腹股溝入路和改良Stoppa入路，但兩種手術(shù)入路方式優(yōu)缺點(diǎn)和對(duì)骨盆合并髖臼骨折療效、圍術(shù)期指標(biāo)、Harris得分及并發(fā)癥的影響，臨床相關(guān)報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)。本研究針對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行探討，旨在為臨床研究提供依據(jù)和補(bǔ)充數(shù)據(jù)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年10月至2018年10月本院骨科收治的盆骨合并髖臼骨折患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨盆X射線(xiàn)、CT三維重建等影像學(xué)手段檢查明確診斷為盆骨合并髖臼骨折；②骨折至手術(shù)時(shí)間在2～14 d；③符合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征，待生命體征穩(wěn)定后擇期進(jìn)行手術(shù)；④符合《赫爾辛基基本原則》對(duì)于受試對(duì)象的倫理要求，經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折；②合并骨腫瘤；③先天性成骨不全；④合并甲狀腺功能亢進(jìn)；⑤其他因素所致病理性骨折；⑥合并嚴(yán)重心腦血管疾??；⑦精神系統(tǒng)疾??；⑧凝血功能障礙；⑨其他血液系統(tǒng)疾??；⑩肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變；本研究手術(shù)禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各54例。兩組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 入院后，所有患者均給予積極進(jìn)行并發(fā)癥對(duì)癥處理，術(shù)前根據(jù)患者骨折情況進(jìn)行下肢骨牽引固定和骨盆外固定支架處理，術(shù)前1 d給予預(yù)防性抗生素治療，待患者生命體征穩(wěn)定后擇期進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法 所有患者均采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位。觀察組選擇改良Stoppa入路治療，選擇骨折對(duì)側(cè)，自恥骨聯(lián)合上方1.5～2.5 cm處進(jìn)行橫切口處理，切口長(zhǎng)度在9～11 cm，將皮膚、皮下組織及肌肉組織依次切開(kāi)，并將腹壁下動(dòng)脈給予結(jié)扎處理，由上至下縱行切開(kāi)腹白線(xiàn)，剖開(kāi)腹直肌，向外牽開(kāi)腹直肌后于患側(cè)切斷，鈍性分離Retzius間隙，選擇恥骨上下支后表面處，沿著骨膜進(jìn)行分離，直至將骶髂關(guān)節(jié)、骨盆前環(huán)、髖臼前柱以及四邊體內(nèi)側(cè)壁充分暴露，操作過(guò)程中注意切勿損傷膀胱等臟器。待骨折端充分暴露后，使用骨盆重建鋼板或配合螺釘進(jìn)行固定復(fù)位，在恥骨梳或真性骨盆髂恥線(xiàn)內(nèi)側(cè)將重建鋼板塑型內(nèi)置其中。借助C型臂X射線(xiàn)機(jī)透視進(jìn)行鉆孔和螺釘固定，待固定滿(mǎn)意后，清洗創(chuàng)口，留置引流管進(jìn)行引流，縫合腹直肌前鞘，并逐層關(guān)閉上傷口。對(duì)照組選擇髂腹股溝入路治療，選擇骨折同側(cè)，確定手術(shù)體表標(biāo)志為肚臍、恥骨聯(lián)合、傷側(cè)髂前上棘3個(gè)點(diǎn)，確定肚臍與傷側(cè)髂前上棘連線(xiàn)外1/4點(diǎn)處(A點(diǎn))和恥骨聯(lián)合1.5～2.5 cm與傷側(cè)髂前上棘連線(xiàn)的中內(nèi)1/3點(diǎn)處(B點(diǎn))，起于A點(diǎn)向B點(diǎn)做微外側(cè)弧形切口，弧長(zhǎng)約10 cm，逐步切開(kāi)皮膚、皮下組織及肌肉組織，并將腹壁下動(dòng)脈給予結(jié)扎處理，小心剝離髂肌和腹外斜肌腱的附著點(diǎn)，切勿損及股外側(cè)皮神經(jīng)，將腹股溝管外環(huán)上方和骶髂關(guān)節(jié)前方充分暴露，再將精索或圓韌帶及腹股溝神經(jīng)進(jìn)行鈍性分離，聯(lián)合肌腱與腹直肌鞘作切開(kāi)處理，選擇腹股溝韌帶下處將牽引帶穿入并經(jīng)過(guò)股神經(jīng)束和髂腰肌，切開(kāi)髂恥筋膜，顯露髂恥弓內(nèi)側(cè)、閉孔血管神經(jīng)束、恥骨上支及四方區(qū)全部。骨盆復(fù)位與固定同觀察組。

1.2.3術(shù)后處理 兩組術(shù)后均行骨盆X射線(xiàn)檢查、CT檢查及三維重建，定期復(fù)查。所有患者常規(guī)負(fù)壓引流2～5 d，待傷口無(wú)未見(jiàn)液體流出，或引流量不足50 ml，便可撥出引流管；常規(guī)進(jìn)行抗生素治療2～3 d，以積極預(yù)防傷口感染；常規(guī)抗凝2～4周，避免患者出現(xiàn)深靜脈血栓；術(shù)后第1～3 d，待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行早期下肢康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月后，指導(dǎo)患者進(jìn)行拄拐下床活動(dòng)和患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)①?lài)中g(shù)期指標(biāo)：觀察并統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)顯露時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②骨折復(fù)位：根據(jù)骨盆骨折復(fù)位Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)兩組術(shù)后1周骨折復(fù)位質(zhì)量，分為優(yōu)良可差共4個(gè)等級(jí)，將術(shù)后骨折塊分離最大距離不足4 mm記為優(yōu)，4～10 mm記為良，11～20 mm記為可，在20 mm以上記為差，統(tǒng)計(jì)兩組骨折復(fù)位優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例×100%。③髖關(guān)節(jié)功能：應(yīng)用Harris評(píng)分系統(tǒng)(HHS)[5]評(píng)估兩組患者術(shù)后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，共涉及疼痛(44分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(47分)、疼痛(5分)及畸形(4分)四個(gè)維度，共100分制，分值在90分及以上記為優(yōu)，分值在80分及以上記為良，得分在70分及以上記為可，得分不足60分記為差，記錄兩組患者的Harris得分優(yōu)良率。④術(shù)后并發(fā)癥：觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(腹股溝疝、異位骨化、深靜脈血栓、尿路感染、切口感染、股外側(cè)神經(jīng)麻痹及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥)。⑤生活質(zhì)量：選用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[6]對(duì)兩組患者的術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共涉及總體健康、生命活力、社交功能、健康狀況、軀體功能、機(jī)體疼痛及心理健康7個(gè)維度，12個(gè)條目，各維度得分依照標(biāo)準(zhǔn)積分公式[(實(shí)際得分-該維度可能最低得分)/(該維度可能最高得分-最低得分)×100%]獲取標(biāo)準(zhǔn)得分，以百分制進(jìn)行評(píng)估，得分越高，表示患者關(guān)于生活質(zhì)量改善情況越良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)結(jié)果比較觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、引流管拔除時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)結(jié)果比較

2.2 兩組骨折復(fù)位和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率比較觀察組術(shù)后1周的骨折復(fù)位優(yōu)良率和術(shù)后3月的Harris評(píng)分優(yōu)良率均高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組骨折復(fù)位和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的優(yōu)良率比較 [n(%)]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.285，P< 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后3月的SF-36量表評(píng)分比較

術(shù)后3月后，兩組SF-36量表中關(guān)于總體健康、生命活力、健康狀況、軀體功能及機(jī)體疼痛共5個(gè)維度評(píng)分顯著提高(P< 0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后3月SF-36量表評(píng)分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05

3 討論

本研究中本院采用改良Stoppa入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的54例骨盆合并髖臼骨折病例(觀察組)，其手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、引流管拔除時(shí)間及術(shù)后出院時(shí)間有明顯縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量有明顯減少，改善效果較本院采用髂腹股溝入路同術(shù)治療的另54例同病病例(對(duì)照組)更佳，提示選擇改良Stoppa入路的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)口小、術(shù)中出血量少及術(shù)后康復(fù)快的特點(diǎn)，可促進(jìn)骨盆合并髖臼骨折患者及早康復(fù)出院。吳照祥等[7]報(bào)道證實(shí)，改良Stoppa入路的手術(shù)暴露簡(jiǎn)單、固定可靠，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少組織創(chuàng)傷和術(shù)中出血量，手術(shù)創(chuàng)口小，效果優(yōu)于髂腹股溝人路。郭仕強(qiáng)[8]研究認(rèn)為，Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折在切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥方面的改善優(yōu)勢(shì)優(yōu)于髂腹股溝入路。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1周的骨折復(fù)位優(yōu)良率為92.59%，術(shù)后3個(gè)月的Harris評(píng)分優(yōu)良率為96.30%，均明顯高于對(duì)照組的75.93%和81.48%，提示選擇改良Stoppa入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療骨盆合并髖臼骨折患者能獲得良好骨折復(fù)位效果，利于患者的髖關(guān)節(jié)功能改善，效果優(yōu)于髂腹股溝入路治療，與凌健等[9]報(bào)道結(jié)果一致?？紤]擇改良Stoppa入路治療優(yōu)勢(shì)在于：①改良Stoppa入路的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可經(jīng)腹中線(xiàn)腹膜外進(jìn)入骨盆內(nèi)，可避免對(duì)股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)及髂腰肌等部位暴露和精索分離，能減少對(duì)組織創(chuàng)傷程度，避免因相應(yīng)血管、神經(jīng)及肌肉組織對(duì)手術(shù)術(shù)野的阻擋，可充分暴露骨盆前環(huán)及方形區(qū)的完整結(jié)構(gòu)；②手術(shù)操作視野直觀，能直視整個(gè)前柱、骶髂關(guān)節(jié)、坐骨大切跡、部分髖臼后柱以及四邊體區(qū)，手術(shù)顯露時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便安全，創(chuàng)傷小、更利于骨折復(fù)位；③可直接對(duì)“死亡冠”血管進(jìn)行結(jié)扎處理，避免其破裂；④重建鋼板能直接置于髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，固定支撐于方型區(qū)，塑性簡(jiǎn)單、安置便捷[10，11]。但筆者認(rèn)為，在進(jìn)行改良Stoppa入路操作時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①在暴露髖臼內(nèi)側(cè)壁前需輕柔、小心分離、牽拉腰骶干和支配閉孔肌的神經(jīng)血管束，以避免造成醫(yī)源性損傷；②針對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位病例，術(shù)中需立即進(jìn)行復(fù)位處理，同時(shí)對(duì)下肢進(jìn)行持續(xù)牽引，并及時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓減壓處理，以降低關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)中需徹底沖洗切口，充分進(jìn)行引流處理，以避免異位骨化情況發(fā)生；④術(shù)中充分暴露恥骨聯(lián)合和恥骨上支過(guò)程中極易發(fā)現(xiàn)Coro-na Mortis動(dòng)脈，需及時(shí)進(jìn)行結(jié)扎處理，避免電凝止血[12]。

其次，文中觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少，提示切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)選擇改良Stoppa入路治療能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。郭前進(jìn)等[13]研究認(rèn)為，髂腹股溝入路在顯露骨折端組織時(shí)，極易損傷腹股溝韌帶、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、股血管神經(jīng)束、精索或子宮圓韌帶，且暴露髖臼內(nèi)壁不充分，擴(kuò)大髂腹股溝入路可造成更大損傷，造成并發(fā)癥多，且髂腹股溝入路手術(shù)結(jié)束后，需修補(bǔ)腹直肌前鞘，增加醫(yī)源性腹股溝疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而改良Stoppa入路能避開(kāi)髂腹股溝入路所帶來(lái)的一些并發(fā)癥，臨床應(yīng)用具有一定安全性。最后，本文中觀察組術(shù)后3個(gè)月的SF-36量表中總體健康、生命活力、健康狀況、軀體功能及機(jī)體疼痛共5個(gè)維度評(píng)分有明顯提高，且高于對(duì)照組，說(shuō)明選擇改良Stoppa入路的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療更利于骨盆合并髖臼骨折患者的生活質(zhì)量提高。王春榮等[14]報(bào)道，選擇改良Stoppa入路的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療骨盆、髖臼骨折患者的療效和安全性，更有助于患者的生活質(zhì)量提高。然而，改良Stoppa入路應(yīng)用仍存在一定限制：①針對(duì)肥胖、血管彈性不佳的老年患者，在牽拉腹部過(guò)程中因脂肪過(guò)多過(guò)厚造成視野受限，加之血管彈性不足極易造成血管組織牽拉傷；②針對(duì)既往腹部手術(shù)史患者，由于腹膜不同程度粘連可造成Stoppa入路暴露骨折前端難度大，術(shù)中操作需推開(kāi)腹膜而極易造成腹膜破裂。