楊小鋒，羅夢(mèng)蝶，梅 劼，

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

早產(chǎn)是引起圍產(chǎn)期結(jié)局及新生兒預(yù)后的重要因素，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為5%～15%，其中70%～80%歸因于自發(fā)性早產(chǎn)(spontaneous preterm birth，sPTB)[1]。1992年Jackson 等[2]首次提出采用陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度(Cervical Length，CL)來預(yù)測(cè)早產(chǎn)，直到現(xiàn)在，CL測(cè)量仍是預(yù)測(cè)sPTB實(shí)用性金標(biāo)準(zhǔn)。Ophir 等[3]在 1991 年提出可以用超聲彈性成像評(píng)估組織的硬度，最先應(yīng)用于肝纖維化及實(shí)體腫瘤，隨后被用于妊娠宮頸的評(píng)估。本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)外超聲彈性成像技術(shù)(shearwave elastography，SWE)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)對(duì)妊娠18～24周宮頸彈性值及宮頸長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，進(jìn)而評(píng)估宮頸彈性值是否可以作為sPTB的預(yù)測(cè)指標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2019年5月于四川省人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢的18～24周單胎孕婦150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院產(chǎn)前超聲檢查孕婦；②單胎妊娠；③無任何妊娠合并癥及并發(fā)癥；④無內(nèi)外科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因母胎原因終止妊娠者；②失訪。對(duì)每位孕婦進(jìn)行宮頸彈性測(cè)量及宮頸長(zhǎng)度測(cè)量，按照是否早產(chǎn)分為早產(chǎn)組和足月產(chǎn)組。所有孕婦超聲檢查前簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)自發(fā)性早產(chǎn)指妊娠滿28周但不到37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮(每20分鐘4次或60分鐘8次)，同時(shí)伴有宮頸的進(jìn)行性改變(宮頸容受性≥80%，伴宮口擴(kuò)張2.0 cm以上)。

1.3 超聲儀器及檢查方法采用法國(guó)AixPlorer型全數(shù)字化彩色多普勒超聲波診斷儀(SE12-3，Supersonic Imagine，Aix-en-Provence，F(xiàn)rance)，使用腔內(nèi)超聲探頭，頻率為3～12 MHz。檢查方法及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸長(zhǎng)度的測(cè)量：囑孕婦排空膀胱取膀胱截石位并暴露外陰部，將探頭置入陰道內(nèi)，保持探頭剛剛接觸宮頸外口，切勿加壓，獲取整個(gè)宮頸正中矢狀切面圖，測(cè)量宮頸內(nèi)外口之間的距離，連續(xù)三次，取平均值。②宮頸內(nèi)口彈性值測(cè)量：完成宮頸長(zhǎng)度測(cè)量后，探頭仍固定不動(dòng)，啟動(dòng)剪切波彈性成像功能，使藍(lán)色采樣區(qū)覆蓋宮頸內(nèi)口，待圖像穩(wěn)定3～4 s后凍結(jié)圖像。隨后啟動(dòng)Q-Box，調(diào)整采樣區(qū)(region of interest，ROI)大小為5 mm，測(cè)量宮頸內(nèi)口前后唇楊氏模量值，重復(fù)測(cè)量3 次，取平均值(圖1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(P25，P75)表示，采用非參秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示，采用卡方檢驗(yàn)。繪制宮頸長(zhǎng)度、宮頸彈性值分別預(yù)測(cè)早產(chǎn)受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)；利用Logistic回歸，構(gòu)建宮頸彈性值和宮頸長(zhǎng)度的二元Logistic回歸模型，將Logistic回歸的預(yù)測(cè)概率值作為一個(gè)新的綜合指標(biāo)，以預(yù)測(cè)概率繪制ROC曲線。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究150例孕婦中20例因母胎因素而提前終止妊娠，排除在外。最終納入130例有效病例，年齡26～31歲，中位年齡29歲，BMI(21.20±2.32)kg/m2。經(jīng)陰道超聲觀察宮頸均顯示滿意，顯示率100%，追蹤妊娠結(jié)局，共20例發(fā)生早產(chǎn)(15.4%)，110例足月產(chǎn)(84.6%)。早產(chǎn)組及足月產(chǎn)組一般臨床資料結(jié)果：既往早產(chǎn)史、既往流產(chǎn)史、宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口前唇(anterior of internal cervical os，AI)彈性值、宮頸內(nèi)口后唇(posterior of internal cervical os，PI)彈性值、分娩孕周、新生兒身長(zhǎng)及體重、轉(zhuǎn)入NICU情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；年齡、BMI、產(chǎn)次、既往宮頸手術(shù)史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 孕婦一般特征及超聲檢查結(jié)果

2.2 宮頸彈性值及宮頸長(zhǎng)度對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)應(yīng)用ROC曲線評(píng)估宮頸長(zhǎng)度、宮頸彈性值對(duì)于早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示：?jiǎn)为?dú)預(yù)測(cè)指標(biāo)PI對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)曲線下面積最大(AUC=0.85)，利用約登指數(shù)(YudenIndex，YI)最大法制定診斷界值，發(fā)現(xiàn)最大YI=0.58，對(duì)應(yīng)的宮頸內(nèi)口后唇彈性值為15.25 kPa，即以宮頸內(nèi)口后唇彈性值≤15.25 kPa診斷早產(chǎn)的靈敏度為85%，特異度為86%。為綜合評(píng)價(jià)宮頸長(zhǎng)度、宮頸彈性值對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)，利用二元Logistic回歸可得到方程：Logit(P)=-1.22×PI-5.5×CL，讓模型中所有系數(shù)除以最小系數(shù)-1.22，得到方程：L=1×PI+4.5×CL。對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，模型系數(shù)的全局性O(shè)mnibus檢驗(yàn)，χ2=38.23，P< 0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，模型預(yù)測(cè)百分比正確率為87%。將患者PI及CL代入方程得到L評(píng)分，對(duì)L評(píng)分再次進(jìn)行ROC，尋找截?cái)嘀?。結(jié)果表明，聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)L≤32.58對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值最髙，曲線下面積AUC為0.91，靈敏度為82.0%，特異度為90.0%。見表2，圖2。

表2 宮頸形態(tài)學(xué)指標(biāo)ROC曲線分析結(jié)果

圖2 宮頸彈性值、宮頸長(zhǎng)度分別及聯(lián)合對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

隨著二胎政策的開放，高齡孕產(chǎn)婦的增加及輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，早產(chǎn)率有逐年升高趨勢(shì)。早產(chǎn)發(fā)生前無明顯臨床表現(xiàn)，因此需要對(duì)早產(chǎn)高危因素者進(jìn)行早產(chǎn)的預(yù)測(cè)以評(píng)估早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外研究表明，宮頸的機(jī)械性能與早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)，其中宮頸長(zhǎng)度及宮頸軟硬度是兩個(gè)最重要的指標(biāo)。

研究表明經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度可進(jìn)行自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測(cè)，妊娠24周前CL<25 mm，或?qū)m頸內(nèi)口漏斗形成伴有宮頸縮短，提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增大[4]。Grobman等[5]對(duì)16～22周孕婦行宮頸長(zhǎng)度測(cè)量，得出運(yùn)用CL<10th(30 mm)預(yù)測(cè)sPTB的曲線下面積為0.63，認(rèn)為于妊娠16～22周CL測(cè)量預(yù)測(cè)sPTB具有較低的特異性。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)以25 mm作為截?cái)嘀?，診斷早產(chǎn)的靈敏度為75%，特異度為61%；若以30 mm作為截?cái)嘀灯潇`敏度為57.1%，特異度為45.2%[6]。由此可見，在18～24周宮頸長(zhǎng)度(CL<25 mm或CL<30 mm)預(yù)測(cè)早產(chǎn)，雖然敏感性較高，但特異性較低，CL≥25 mm或CL≥30孕婦不排除早產(chǎn)的可能。本研究進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL預(yù)測(cè)早產(chǎn)具有可行性，但特性性較低。

除了宮頸長(zhǎng)度，宮頸軟硬度與早產(chǎn)也密切相關(guān)。在妊娠期，隨孕周增加，宮頸管會(huì)發(fā)生基質(zhì)增加、膠原溶解、膠原成分減少、基質(zhì)張力下降、膠原網(wǎng)松弛等一系列變化，進(jìn)而導(dǎo)致宮頸軟化、縮短、消退、擴(kuò)張等變化，這些變化統(tǒng)稱“宮頸重塑”[7]。正因?yàn)閷m頸經(jīng)歷著上述的病理生理改變，在宮頸變短或內(nèi)口漏斗形成之前宮頸可能已變軟，進(jìn)而使得超聲彈性成像對(duì)sPTB進(jìn)行預(yù)測(cè)成為可能。Edgar等報(bào)道[8]宮頸長(zhǎng)度和宮頸硬度之間存在微弱的相關(guān)性，長(zhǎng)宮頸可能是軟宮頸，宮頸長(zhǎng)度作為早產(chǎn)預(yù)測(cè)可能得到較高的誤診率，盡管分娩前這兩種參數(shù)同時(shí)發(fā)生改變，但大量研究表明這兩種參數(shù)是相互獨(dú)立的，進(jìn)一步證明需要對(duì)宮頸的硬度進(jìn)行定量評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)組及足月產(chǎn)組宮頸彈性值存在差異，超聲彈性成像在預(yù)測(cè)sPTB中具有較大價(jià)值。最初關(guān)于宮頸彈性的研究集中在宮頸外口，探頭對(duì)宮頸外口的壓力可能影響對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)，限制了超聲彈性成像對(duì)妊娠宮頸的應(yīng)用。Reusch等[9]對(duì)宮頸組織學(xué)研究表明，宮頸內(nèi)口膠原蛋白交聯(lián)程度強(qiáng)于宮頸外口，同時(shí)宮頸內(nèi)口的膠原蛋白縱向纖維密度更大，宮頸膠原蛋白網(wǎng)具有高度非均質(zhì)性，推測(cè)宮頸內(nèi)口與sPTB的關(guān)系更密切。Hernandez-Andrade等[10]的研究也進(jìn)一步證實(shí)宮頸外口彈性值與sPTB無關(guān)。本研究對(duì)宮頸內(nèi)口前后唇、宮頸長(zhǎng)度以及聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)L預(yù)測(cè)sPTB的ROC曲線比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)L曲線下面積最大，以L≤32.58對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值最髙，靈敏度為82%，特異度為90.0%，提高了兩者單獨(dú)預(yù)測(cè)的效能。Edgar等[8]研究認(rèn)為于妊娠18～24周，CL<25 mm聯(lián)合宮頸彈性值<25th增加了早產(chǎn)的發(fā)生率，聯(lián)合兩者可以提高sPTB的預(yù)測(cè)，與本研究得到了類似的結(jié)論。本研究證實(shí)，宮頸彈性成像對(duì)sPTB預(yù)測(cè)具有優(yōu)勢(shì)，但彈性成像技術(shù)也有一定的局限性：①呼吸因素、子宮的生理性收縮、胎盤位置、胎動(dòng)等對(duì)彈性值測(cè)值有影響；②因條件所限，本研究樣本量相對(duì)較少，研究部位及孕周有限，今后需大樣本及整個(gè)妊娠期的研究。

綜上所述，sPTB發(fā)生涉及一系列復(fù)雜病理生理變化，具體機(jī)制不明。通過本次研究，可以認(rèn)為于妊娠18～24周檢查宮頸彈性值對(duì)sPTB的預(yù)測(cè)具有價(jià)值，宮頸長(zhǎng)度聯(lián)合宮頸彈性值可以提高對(duì)sPTB的預(yù)測(cè)效能。隨著超聲彈性成像技術(shù)不斷發(fā)展與成熟，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)在預(yù)測(cè)sPTB方面的應(yīng)用將有更廣闊的前景。