周 瑾，徐大雄

(1.四川省巴中市中心醫(yī)院骨科中心，四川 巴中 636000；2.四川省巴中市恩陽區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 巴中 636064)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(artificial hip replacement，AHR)是非常成熟的解除髖關(guān)節(jié)疾病疼痛、糾正畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的方法，雖然在我國起步較晚，但發(fā)展較快，尤其在改善關(guān)節(jié)功能和緩解關(guān)節(jié)疼痛方面具有優(yōu)勢[1]。隨著AHR的廣泛應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)，尤其是下肢深靜脈在AHR術(shù)后具有較高的發(fā)生率[2]。下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是指血液在靜脈管腔內(nèi)異常凝聚而形成的栓子，是靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈管壁損傷三大因素共同作用的結(jié)果。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期骨科康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)下肢靜脈回流，加速血液循環(huán)，降低LEDVT發(fā)生率。本研究探討骨科康復(fù)訓(xùn)練在預(yù)防AHR后LEDVT形成的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年6月巴中市中心醫(yī)院骨科收治的AHR患者106例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合AHR手術(shù)指征；③行單側(cè)或雙側(cè)置換手術(shù)；④術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查排除DVT、肺栓塞；⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；⑥所有患者均自愿接受AHR，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月內(nèi)未發(fā)生下肢血管性疾病；②術(shù)前長期臥床；③既往有下肢血管外傷史；④合并嚴(yán)重心、腦、肺等疾??；⑤既往有惡性腫瘤、腦栓塞病史；⑥患有血液系統(tǒng)疾?。虎吆喜⑾轮L骨骨折；⑧因冠心病等置入血管支架，需長期服用抗凝藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)組和對照組各53例?？祻?fù)組年齡(63.85±8.12)歲；男30例，女23例；股骨頸骨折35例，股骨頭壞死10例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎8例；單側(cè)置換術(shù)47例，雙側(cè)置換術(shù)6例。對照組年齡(64.22±8.17)歲；男29例，女24例；股骨頸骨折36例，股骨頭壞死11例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎6例；單側(cè)置換術(shù)48例，雙側(cè)置換術(shù)5例。兩組患者年齡、性別、手術(shù)部位、原發(fā)病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組接受常規(guī)的治療及護(hù)理常規(guī)，給予藥物抗凝治療，術(shù)后4 h起開始皮下注射低分劑量肝素鈣，劑量為常規(guī)劑量的1/2，次日增加至常規(guī)劑量；雙腿間置“梯形枕”，患肢外側(cè)置長米袋，保持患肢外展中立位，指導(dǎo)家屬按摩患者術(shù)側(cè)小腿，15～20 min/次，4次/天，術(shù)后第1周以適當(dāng)屈曲髖關(guān)節(jié)、練習(xí)坐起為主，術(shù)后第2周一練習(xí)站立和行走為主，以防血液瘀滯、靜脈管壁受損?？祻?fù)組患者在對照組基礎(chǔ)上接受骨科康復(fù)訓(xùn)練：①建立骨科康復(fù)訓(xùn)練小組：小組成員包括醫(yī)生、護(hù)士，患者及家屬。患者入院時即由責(zé)任護(hù)士告知骨科康復(fù)訓(xùn)練的重要性、目的及具體流程，收集患者的臨床資料，全面評估病情，評估內(nèi)容主要包括關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、活動狀況、心理狀態(tài)等，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題進(jìn)行處理，還針對心理問題及時予以心理疏導(dǎo)及安慰，介紹并讓患者與成功案例的患者進(jìn)行交流，提高患者的自信心。同時根據(jù)患者實情制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，講解早期康復(fù)訓(xùn)練的益處，并發(fā)放髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的宣傳手冊指導(dǎo)患者提前行術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。②術(shù)后當(dāng)日：術(shù)后雙腿間置“梯形枕”，患肢外側(cè)置長米袋，保持患肢外展中立位，嚴(yán)禁患肢外旋、內(nèi)收，以防假體脫位。并及時給予按摩患者下肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，以防肌肉萎縮和LEDVT的發(fā)生；麻醉作用消失后即可開始指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮鍛煉，患肢踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸運動，5 min/次，2～3次；應(yīng)用足底靜脈泵，以防LEDVT。③術(shù)后1天：抬高床頭(≤60°)，指導(dǎo)患者進(jìn)行有規(guī)律的踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運動，背屈時繃緊腿部肌肉，10 s后放松，再繃緊、放松，循環(huán)3次。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動，每組順時針、逆時針各環(huán)轉(zhuǎn)40次，上述兩種訓(xùn)練交替進(jìn)行，早、中、晚共3回。指導(dǎo)患者進(jìn)行3點支撐引體抬臀運動，患肢外展中立，健側(cè)下肢屈曲，健足和雙肘用力支撐，也可用牽引床架雙手上拉抬臀，臀部離床，停頓5～10 s后放下。遵醫(yī)囑行深部靜脈血栓防治儀進(jìn)行雙下肢每日2次治療，直至患者下床行走為止。④術(shù)后2天：指導(dǎo)患者進(jìn)行伸膝、屈膝鍛煉，并由被動運動逐漸過渡到主動運動，運動度以不引起明顯疼痛為準(zhǔn)，逐漸增大活動幅度，屈髖<45°。并指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，直腿抬高，足跟離床20 cm，停頓5～10 s后放松。促進(jìn)下肢肌肉等張收縮，提高臀部肌肉力量并防止關(guān)節(jié)僵硬。⑤術(shù)后第3天指導(dǎo)患者進(jìn)行主動伸髖、屈髖訓(xùn)練，屈曲<90°，兩腿不能盤腿或交叉，6個月內(nèi)患肢嚴(yán)禁外旋或內(nèi)收動作。⑥根據(jù)患者個體情況及術(shù)后復(fù)查DR片的情況，遵醫(yī)囑及時(一般為術(shù)后2天或第3天)指導(dǎo)患者進(jìn)行床上坐起、正確的站立方法、正確的拄助行器行走訓(xùn)練方法，先進(jìn)行無負(fù)重訓(xùn)練，訓(xùn)練到患者可以自行站立時，可在護(hù)理人員的幫助下進(jìn)行3點交替步態(tài)訓(xùn)練，逐漸過渡到2點步態(tài)訓(xùn)練，根據(jù)患者實際情況進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，然后由助行器過渡到雙拐，由雙拐過渡到單拐，最后能棄拐自行行走。待患者出院時指導(dǎo)患者堅持鍛煉，交代并要求患者及家屬明白各項注意事項，根據(jù)出院證規(guī)定的時間定期進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄兩組患者術(shù)后下床活動時間、住院時間及術(shù)后傷口引流量，引流量為術(shù)后3 d引流液的總量。②髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)，主要包括功能(47分)、疼痛(44分)、關(guān)節(jié)活動范圍(5分)、畸形(4分)4個維度，總分100分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好[4]。③術(shù)后股靜脈和股動脈血流峰值速度、平均速度：術(shù)后7 d，采用邁瑞DC-N2S彩色多普勒超聲儀測定患者股靜脈和股動脈血流峰值速度、平均速度，于訓(xùn)練完成后30 min內(nèi)進(jìn)行，測量3次，取平均值。④LEDVT發(fā)生率：記錄兩組患者住院期間LEDVT發(fā)生率，術(shù)后每天觀察患者的癥狀和體征，行超聲檢查是否出現(xiàn)LEDVT。LEDVT的診斷參照《LEDVT形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(2015年修訂稿)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較康復(fù)組術(shù)后下床活動時間、住院時間均短于對照組(P< 0.05)，兩組術(shù)后傷口引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較康復(fù)組術(shù)后7 d、14 d、1個月髖關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組(P< 0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后股靜脈和股動脈血流峰值速度、平均速度比較康復(fù)組術(shù)后股靜脈和股動脈血流峰值速度、平均速度均明顯高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 (分)

表3 兩組術(shù)后股靜脈和股動脈血流峰值速度、平均速度比較 (cm/s)

2.4 兩組術(shù)后LEDVT發(fā)生率比較康復(fù)組術(shù)后LEDVT發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.157，P< 0.05)。對照組患者于術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生LEDVT，其中肌間靜脈2例，腘靜脈1例，股靜脈1例，經(jīng)早期肝素、低分子右旋糖酐、尿激酶、復(fù)方丹參治療后痊愈。見表4。

3 討論

隨著AHR的日漸普及，其術(shù)后并發(fā)癥也逐漸受到人們的關(guān)注，LEDVT是AHR后常見的并發(fā)癥，未采用抗凝措施患者LEDVT的發(fā)生率高達(dá)45%～84%[6]。AHR本身可以激發(fā)患者體內(nèi)的凝血機(jī)制，使血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)中制動、麻醉等操作可舒張周圍靜脈，術(shù)后臥床、患肢抬高等都可造成下肢靜脈血流緩慢，而醫(yī)療器械應(yīng)用不當(dāng)會對血管壁造成直接或間接損傷，引發(fā)LEDVT形成[7]。LEDVT可引起下肢靜脈回流障礙，影響肢體功能恢復(fù)，血栓脫落后可引發(fā)肺栓塞，危及患者生命，或治療后仍遺留慢性靜脈功能不全，從而影響患者的生命質(zhì)量[8]。如何有效預(yù)防AHR后LEDVT的形成已成為國內(nèi)外研究的熱點，臨床常用的方法有抗凝、溶栓、彈力襪、康復(fù)訓(xùn)練等，但前三者存在諸多弊端，骨科康復(fù)訓(xùn)練逐漸受到重視。

表4 兩組術(shù)后LEDVT發(fā)生率比較

既往研究表明，LEDVT的形成與血流速度、血管壁彈性、血液性質(zhì)等因素有關(guān)，LEDVT多發(fā)生于長期臥床或骨科手術(shù)患者[9]。人體腿部肌肉存在許多靜脈竇，這些靜脈血幾乎只能靠肌肉泵的作用回流至心臟，按摩患者下肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，以防肌肉萎縮和LEDVT的發(fā)生[10～12]。術(shù)后長期臥床會降低肌肉的強(qiáng)度，加上組織氧化能力、肺功能的損害，容易導(dǎo)致靜脈瘀滯和血栓形成，而術(shù)后早期肢體活動能促進(jìn)下肢靜脈回流，加速血液循環(huán)，有助于預(yù)防LEDVT的發(fā)生，能促進(jìn)患者血液循環(huán)，減輕患肢腫脹[13]。

但目前仍缺乏統(tǒng)一的AHR后康復(fù)訓(xùn)練方案，也無相關(guān)數(shù)據(jù)證實何種訓(xùn)練方案對預(yù)防LEDVT最有效。AHR的成功是治療髖關(guān)節(jié)疾病的基礎(chǔ)，積極有效的骨科康復(fù)訓(xùn)練是患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，本研究建立骨科康復(fù)訓(xùn)練小組，監(jiān)督、指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、個體化的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，深部靜脈血栓防治儀器的使用、提供無縫連接的康復(fù)服務(wù)能盡早讓患者下床行走，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組患者術(shù)后7 d、14 d、1個月的髖關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于對照組，康復(fù)組患者術(shù)后股靜脈和股動脈血流峰值速度、平均速度均明顯高于對照組；說明在骨科康復(fù)訓(xùn)練小組的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，能有效改善下肢血液循環(huán)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?？祻?fù)過程是漫長且艱苦的，康復(fù)訓(xùn)練在AHR治療過程中起決定性作用，髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是治療的終極目標(biāo)，單純依靠患者的自覺是不行的，尤其術(shù)后早期患者無法進(jìn)行主動運動，按摩、被動運動也不能獨立進(jìn)行，這就需要敬業(yè)且有耐心的護(hù)士的幫助[14]。踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的主動運動有利于增加下肢的血流速度，減少LEDVT的形成，但在康復(fù)訓(xùn)練過程中，應(yīng)由被動運動逐漸過渡到主動運動，不能一蹴而就[15]。本研究中，康復(fù)組患者術(shù)后LEDVT發(fā)生率為1.89%，明顯低于對照組的15.09%；康復(fù)組患者術(shù)后下床活動時間、住院時間均短于對照組；AHR后容易出現(xiàn)感染、脫位、LEDVT等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會直接影響患者的術(shù)后康復(fù)，延長住院時間，增加治療費用，也影響患者的治療滿意度。通過規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，制訂靈活性、漸進(jìn)性的訓(xùn)練計劃，讓患者在身心舒適的前提下主動配合各項康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)效果，從而有效地預(yù)防LEDVT的形成，縮短患者住院時間。

綜上所述，骨科康復(fù)訓(xùn)練能有效增加AHR后下肢靜脈血流速度，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低LEDVT發(fā)生率，且康復(fù)訓(xùn)練具有簡單、安全、無創(chuàng)、廉價等優(yōu)點，在患者術(shù)后康復(fù)中具有極大的應(yīng)用價值。