鄢慶林，劉信全，周海斌，劉 尋，唐 蘭

(1.四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400；2.四川省資陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，四川 資陽(yáng) 641400)

胸科手術(shù)單肺通氣常導(dǎo)致動(dòng)脈氧合障礙而出現(xiàn)低氧血癥。非通氣側(cè)肺發(fā)生分流和通氣側(cè)肺發(fā)生肺泡萎陷致通氣血流比值失調(diào)是其主要原因。既往研究表明小潮氣量(Tidal volume，VT)通氣能防止單肺通氣時(shí)過(guò)度機(jī)械牽拉導(dǎo)致的肺泡內(nèi)細(xì)胞因子的釋放，減少肺損傷發(fā)生[1，2]。然而小潮氣量通氣有通氣側(cè)肺泡部分萎陷風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上使用適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎和?End-expiratory positive pressure，PEEP)將能預(yù)防肺泡萎陷、改善通氣血流比值，增加氧合。本研究將觀察小潮氣量單肺通氣時(shí)使用不同壓力PEEP對(duì)呼吸力學(xué)、肺內(nèi)分流以及動(dòng)脈氧合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2018年12月在四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治切除術(shù)需側(cè)臥位單肺通氣的患者57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，體重指數(shù)(BMI)正常，ASA分級(jí)I級(jí)或II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肺功能檢查第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)<70%。②合并貧血、心功能不全、肝腎功能不全、肺部感染、發(fā)熱或正在治療的其他系統(tǒng)性疾病。③合并肺炎、結(jié)核、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)病史。④術(shù)中改為開(kāi)放手術(shù)。⑤單肺通氣時(shí)間小于75 min或單肺通氣血氧飽和度(SpO2)<92%超過(guò)5 min無(wú)法糾正需行持續(xù)氣道正壓(CPAP)者。⑥術(shù)中出血≥800 ml，需要輸血，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。隨機(jī)數(shù)字法將患者分為A組19例、B組21例及C組17例。三組患者性別、年齡、ASA構(gòu)成比、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異(P> 0.05)。本研究經(jīng)四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，不給予任何術(shù)前用藥。患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)和血氧飽和度(SpO2)。局麻下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，術(shù)中監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓和采血。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg和舒芬太尼0.6 μg/kg。經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡定位準(zhǔn)確，連接麻醉機(jī)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)右房壓力及采集混合靜脈血。麻醉維持，靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，根據(jù)病情需要間斷注射順式阿曲庫(kù)銨。呼吸參數(shù)設(shè)定：插管完成后VT8 ml/kg，吸呼比1∶2，頻率12次/分。吸入氧濃度80%，新鮮氣體流量2 L/min。側(cè)臥位后設(shè)定VT5 ml/kg，吸呼比、吸入氧濃度、新鮮氣體流量保持不變，15分鐘后給予PEEP，A組0 cmH2O，B組5 cmH2O，C組10 cmH2O。單肺通氣過(guò)程中根據(jù)呼氣末二氧化碳(PetCO2)調(diào)整呼吸頻率(RR)，維持PetCO2在35～55 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)于側(cè)臥位后雙肺通氣15min(T0)，單肺通氣15 min(T1)，單肺通氣60 min(T2)，術(shù)畢側(cè)臥位雙肺通氣15 min(T3)采集中心靜脈血和動(dòng)脈血測(cè)量PaCO2、PaO2/FIO2，計(jì)算肺內(nèi)分流率(QS/QT)和肺泡動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)。記錄各時(shí)間點(diǎn)潮氣量(VT)、RR、平臺(tái)壓(Pplat)、PEEP、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)，計(jì)算呼吸驅(qū)動(dòng)壓(△P)和呼吸總順應(yīng)性(CRS)。△P= Pplat-PEEP；CRS=VT/(Pplat-PEEP)；QS/QT= (CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)×100%； A-aDO2=[(p-47)/100]×FiO2-PaCO2/R-PaO2。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量單因素方差分析。組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間呼吸參數(shù)和呼吸力學(xué)比較各組間VT測(cè)定值及RR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。T0時(shí)各組間△P比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，T2時(shí)B組△P低于A組，C組T1～T3時(shí)△P均低于A組，T1和T2時(shí)低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。C組T1和T2時(shí)CRS高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。見(jiàn)表1。

表1 各組間呼吸參數(shù)和呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

與A組比較， *P< 0.05，**P< 0.01；與B組比較，﹟P< 0.05

2.2 各組肺交換功能比較各組PaCO2比較未見(jiàn)明顯差異。C組T1～T3時(shí)PaO2/FIO2高于A組、B組，QS/QT均低于A組，T1和T3時(shí)低于B組，B組T2時(shí)低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。C組T1～T3時(shí)A-aDO2均低于A組和B組(P< 0.01)，A、B兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組間肺交換功能和肺血分流指標(biāo)比較

與A組比較， *P< 0.05，**P< 0.01；與B組比較，﹟P< 0.05，﹟﹟P< 0.01

2.3 各組間血壓和心率比較各個(gè)時(shí)間點(diǎn)組間平均動(dòng)脈壓和心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組間循環(huán)指標(biāo)比較

3 討論

在胸科手術(shù)側(cè)臥位單肺通氣時(shí)，一方面由于非通氣側(cè)肺出現(xiàn)分流，部分血液未得到氧合[3]。另一方面通氣側(cè)肺會(huì)發(fā)生肺不張，導(dǎo)致通氣血流比值失調(diào)，進(jìn)一步使動(dòng)脈氧合損害，從而發(fā)生低氧血癥[4]。由于麻醉過(guò)程中呼吸肌群松弛失去張力，膈肌向頭側(cè)移動(dòng)，胸腔容積改變而出現(xiàn)功能殘氣量和肺順應(yīng)性降低，最終引起通氣側(cè)肺通氣血流比值失調(diào)。從肺保護(hù)性通氣策略出發(fā)，單肺通氣期間既要防止高潮氣量導(dǎo)致的機(jī)械性肺損傷又要避免肺不張，因此使用較小的潮氣量和適當(dāng)?shù)腜EEP顯得尤為重要[5]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，在單肺通氣時(shí)使用6～10 ml/kg的潮氣量盡管能減少通氣側(cè)肺不張引起的肺內(nèi)分流，但同時(shí)也引起壓力性肺損傷[6]。既往研究發(fā)現(xiàn)，單肺通氣時(shí)較高的潮氣量會(huì)引起肺泡巨噬細(xì)胞和和中性粒細(xì)胞釋放TNF-α、IL-8、IL-10等細(xì)胞因子導(dǎo)致肺損傷[1，2]。因此Lohser等建議單肺通氣時(shí)適合的潮氣量為4～5 ml/kg[7]。為防止低潮氣量引起的肺不張，使用并確定適當(dāng)?shù)腜EEP壓力尤為重要。

本研究在單肺通氣時(shí)均使用5 ml/kg潮氣量，發(fā)現(xiàn)通氣側(cè)肺給予10 cmH2O PEEP能明顯改善肺內(nèi)分流率，減小肺泡動(dòng)脈氧分壓差，增加氧合指數(shù)。盡管5 cmH2O PEEP使用1小時(shí)后能使肺內(nèi)分流率改善，但10 cmH2O PEEP在使用15分鐘就能通過(guò)改善肺內(nèi)分流增加氧合指數(shù)，這種差異并維持到術(shù)后雙肺通氣后。呼吸驅(qū)動(dòng)壓(△P)是平臺(tái)壓與PEEP之間的差值，當(dāng)△P大于15 cmH2O時(shí)ARDS患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度增加[8]。本研究發(fā)現(xiàn)在使用10 cmH2OPEEP時(shí)△P并未因?yàn)镻EEP增加而增加，反而△P和總順應(yīng)性逐漸下降。這可能是由于更多的肺泡參與通氣，導(dǎo)致壓力下降，呼吸交換面積增加從而改善氧合、降低肺內(nèi)分流。為防止純氧吸入導(dǎo)致的肺不張，本研究在麻醉維持階段給予80%氧濃度吸入。盡管小潮氣量通氣有通氣不足風(fēng)險(xiǎn)，在研究中根據(jù)患者呼末二氧化碳調(diào)節(jié)RR，結(jié)果顯示患者血二氧化碳分壓和各時(shí)間點(diǎn)RR值并無(wú)差別。PEEP使用可能會(huì)通過(guò)增加右心室后負(fù)荷降低左心室前負(fù)荷而影響心排量，但既往研究發(fā)現(xiàn)單肺通氣時(shí)PEEP的應(yīng)用并未對(duì)心排量產(chǎn)生明顯影響[9，10]。

綜上所述，低潮氣量單肺通氣時(shí)10 cmH2O PEEP可以降低呼吸驅(qū)動(dòng)壓和肺內(nèi)分流，改善氧合。