楊樣平，廖國芬，葉 敏，梁世福

(四川省崇州市人民醫(yī)院 a.放射科；b.功能科；c.神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 611230)

腦梗死為臨床常見腦血管疾病，近年來，隨著人口老齡化現(xiàn)象加劇及大眾生活習(xí)慣改變，急性腦梗死發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1]。其中由大腦中動(dòng)脈支配的前循環(huán)也是梗死高發(fā)區(qū)，臨床將顱內(nèi)前循環(huán)缺血性疾病稱為急性前循環(huán)腦梗死，亦能造成神經(jīng)功能損傷，若未得到及時(shí)治療，可導(dǎo)致偏癱[2]。故及時(shí)、有效治療對(duì)患者預(yù)后非常重要。目前，靜脈溶栓是臨床主要治療手段之一，能促進(jìn)腦梗死患者腦血流循環(huán)恢復(fù)，療效受到臨床的廣泛認(rèn)可[3]。然而，仍有部分患者靜脈溶栓治療預(yù)后不佳，尋找一種預(yù)測預(yù)后的評(píng)價(jià)方法也是學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[4]。多參數(shù)半定量Alberta卒中項(xiàng)目早期電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)評(píng)分(ASPECTS)是評(píng)估大腦中動(dòng)脈早期缺血性變化的半定量評(píng)分系統(tǒng)，在診斷急性前循環(huán)腦梗死病灶大小中具有重要作用[5]。本研究分析我院94例行靜脈溶栓治療的急性前循環(huán)腦梗死患者臨床資料，以評(píng)估各參數(shù)ASPECTS評(píng)分對(duì)其預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，為診療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年8月至2018年11月我院94例行靜脈溶栓治療的急性前循環(huán)腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中急性前循環(huán)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至就診時(shí)間≤4.5 h；③年齡18～70歲；④資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯出血傾向或近3個(gè)月內(nèi)使用抗凝藥物；②相關(guān)藥物過敏；③合并顱內(nèi)出血、顱腦創(chuàng)傷；④近3個(gè)月內(nèi)頭顱外傷史或外科手術(shù)史；⑤伴惡性腫瘤。根據(jù)治療6個(gè)月后改良Rankin量表(mRS)[7]得分分為mRS≤2分組(預(yù)后良好組)及mRS>2分組(預(yù)后不良組)。

1.2 方法所有患者入院后行CT平掃及增強(qiáng)掃描，并獲得CT灌注成像(CTP)、CT血管造影(CTA)數(shù)據(jù)：①平掃：使用128排螺旋CT(東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號(hào)：NeuViz 128)，掃描范圍由顱底至頭頂；層厚3 mm，圖像間隔3 mm，管電壓120 kV，管電流360 mAs。②動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：選取基底節(jié)及側(cè)腦室體部為感興趣區(qū)層面，層厚1 mm，圖像間隔0.5 mm，管電壓100 kV，管電流180 mAs；對(duì)比劑使用碘帕醇(生產(chǎn)企業(yè)：北京北陸藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：50 ml/18.5 g，批準(zhǔn)文號(hào)：H20153013)，注射總量50 ml，注射速率5 ml/s；將掃描獲得的圖像傳輸至配套的工作站，行CTP圖像后處理，去顱骨輪廓及腦脊液影響，獲得腦血流(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時(shí)間(MTT)參數(shù)圖像；CTA掃描范圍則由主動(dòng)脈弓層面至顱頂，指導(dǎo)患者在一次屏氣過程中完成掃描，并將圖像傳輸至工作站處理。靜脈溶栓治療：阿替普酶(生產(chǎn)企業(yè)：勃林格殷格翰制藥有限公司，規(guī)格：50 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：S20160055)，0.9 mg/kg靜脈給藥，其中10%靜脈推注，剩下90%于2 h內(nèi)靜脈滴注完畢。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)ASPECTS評(píng)分[8]：大腦中動(dòng)脈供血區(qū)2個(gè)層面以上的10個(gè)區(qū)域，劃分為核團(tuán)層面M1(大腦中動(dòng)脈前部皮質(zhì))、M2(島葉側(cè)面大腦中動(dòng)脈皮質(zhì))、M3(大腦中動(dòng)脈后部皮質(zhì))、島葉、尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊后肢共7個(gè)區(qū)域，及核團(tuán)層面以上的M4(大腦中動(dòng)脈前部皮質(zhì))、M5(大腦中動(dòng)脈側(cè)部皮質(zhì))、M6(大腦中動(dòng)脈后部皮質(zhì))3個(gè)區(qū)域；各區(qū)域占1分，缺血為0分，分值越低，缺血范圍越大。

入院格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[9]：量表總分為3～15分，分?jǐn)?shù)越低，意識(shí)障礙越嚴(yán)重。入院美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)[10]：包含意識(shí)、凝視、面癱、語言、肌力、步行能力等8個(gè)項(xiàng)目，量表總分為0～45分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料使用Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)、Levene方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析；預(yù)測價(jià)值分析采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較治療6月后，mRS≤2分61例(64.89%)，納入預(yù)后良好組；mRS>2分33例(35.11%)，納入預(yù)后不良組。兩組性別、年齡、就診時(shí)間、病史及入院GCS評(píng)分、入院NIHSS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 各參數(shù)ASPECTS評(píng)分對(duì)溶栓治療不良預(yù)后的預(yù)測價(jià)值CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS、CTA-ASPECTS評(píng)分對(duì)溶栓治療不良預(yù)后均具有較高診斷價(jià)值(AUC=0.873、0.927、0.858、0.884，P< 0.05)，截?cái)嘀捣謩e為3.50、2.50、1.50、7.50分，見圖1、表2。

2.3 兩組各參數(shù)ASPECTS評(píng)分比較預(yù)后良好組CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS、CTA-ASPECTS評(píng)分均高于預(yù)后不良組(P< 0.05)，見表3。

2.4 各參數(shù)ASPECTS評(píng)分與溶栓治療預(yù)后的相關(guān)性CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS、CTA-ASPECTS評(píng)分均與mRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P< 0.05)，見表4。

圖1 各參數(shù)ASPECTS評(píng)分診斷溶栓治療不良預(yù)后的ROC曲線

表2 各參數(shù)ASPECTS評(píng)分對(duì)溶栓治療不良預(yù)后的診斷效能

表3 兩組各參數(shù)ASPECTS評(píng)分比較 (分)

表4 各參數(shù)ASPECTS評(píng)分與溶栓治療預(yù)后的相關(guān)性

3 討論

靜脈溶栓為急性前循環(huán)腦梗死的常用治療方法，缺血半暗帶的存在是血管再通、腦組織再灌注的前提條件，故明確靜脈溶栓患者梗死核心區(qū)及缺血半暗帶體積，對(duì)預(yù)測臨床療效及預(yù)后有利[11]。ASPECTS評(píng)分能通過評(píng)估大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的缺血情況而半定量評(píng)估前循環(huán)腦梗死狀況，因此，在指導(dǎo)靜脈溶栓治療中具有重要作用[12]。我國專家共識(shí)[13]中也建議，對(duì)于發(fā)病6 h內(nèi)、ASPECTS評(píng)分<6分的擬接受緊急再灌注治療的患者，進(jìn)一步完成CTA、CTP檢查，以明確梗死核心區(qū)及缺血半暗帶體積，有一定必要。對(duì)此，本研究就CTA、CTP檢查各參數(shù)結(jié)合ASPECTS評(píng)分對(duì)靜脈溶栓治療預(yù)后的預(yù)測價(jià)值展開分析，為臨床治療急性前循環(huán)腦梗死提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組間性別、年齡、就診時(shí)間比較，無顯著差異。即年齡、就診時(shí)間并非影響靜脈溶栓治療預(yù)后的主要因素，與國內(nèi)學(xué)者劉楓荻等[14]研究結(jié)果不同。造成該結(jié)果差異的原因可能為：本研究未納入70歲以上的高齡患者，也僅納入就診時(shí)間≤4.5 h患者，使高齡、較長就診時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響降低。另外，有學(xué)者提出[15]，GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分能評(píng)估患者神經(jīng)功能損傷情況，對(duì)預(yù)測腦梗死患者預(yù)后有積極意義。但本研究中，兩組入院GCS評(píng)分、入院NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮該結(jié)果一方面與本研究納入樣本量較少，檢驗(yàn)效能較低有關(guān)；另一方面與，GCS及NIHSS評(píng)分均通過臨床癥狀判斷患者神經(jīng)功能損傷情況，不能直接評(píng)估缺血半暗帶存在情況，而對(duì)預(yù)后的預(yù)測價(jià)值較低相關(guān)。

CTP、CTA技術(shù)在腦梗死疾病的診療中具有重要作用，其中CBF、CBV不僅能評(píng)估供血?jiǎng)用}狹窄情況，也能觀察側(cè)支循環(huán)的開放程度；MTT則反映腦局部微循環(huán)血流時(shí)間，微循環(huán)灌注不足時(shí)，可顯著延長；CTA則能明確梗死斑塊體積、性質(zhì)，也可評(píng)估閉塞遠(yuǎn)端血管內(nèi)有無血栓，對(duì)靜脈溶栓治療指導(dǎo)有積極意義。本研究也發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS、CTA-ASPECTS評(píng)分均高于預(yù)后不良組。這也說明，CTP、CTA各參數(shù)結(jié)合ASPECTS評(píng)分對(duì)靜脈溶栓治療預(yù)后具有一定預(yù)測價(jià)值。究其原因可能與ASPECTS評(píng)分對(duì)腦組織缺血缺氧情況敏感，能觀察前循環(huán)區(qū)域血供改變，而直接判斷病情；并聯(lián)合CTP、CTA技術(shù)的各參數(shù)，能更有效評(píng)估缺血半暗帶存在狀況有關(guān)。不僅如此，CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS、CTA-ASPECTS評(píng)分均與mRS評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)。分析其原因可能與CTP、CTA技術(shù)的各參數(shù)結(jié)合ASPECTS評(píng)分越高者，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血性改變?cè)缴?，缺血半暗帶損失越小，預(yù)后越好，而mRS評(píng)分越低有關(guān)。且CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS、CTA-ASPECTS評(píng)分診斷溶栓治療不良預(yù)后AUC分別0.873、0.927、0.858、0.884，具有較高診斷價(jià)值。也證實(shí)，CTP、CTA各參數(shù)結(jié)合ASPECTS評(píng)分在評(píng)估急性前循環(huán)腦梗死患者溶栓治療預(yù)后中發(fā)揮重要作用。