蔣艷瓊，吳威甫，張 曉，銀 毅，銀 華

(1.四川省遂寧市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，四川 遂寧 629000；2.四川省遂寧市中醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，四川 遂寧 629000)

終末期髖關(guān)節(jié)疾患主要治療手段之一為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)，能有效保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，減輕髖部疼痛，提高髖關(guān)節(jié)功能[1～3]。當(dāng)前，THA手術(shù)入路方式的選擇在臨床上依然存在爭議。有報(bào)道指出，手術(shù)入路屬于手術(shù)安全性、患者遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與臨床療效主要影響因素[4]。有學(xué)者指出，不同手術(shù)入路方式對髖關(guān)節(jié)鄰近軟組織造成的損傷程度不同，可直接影響早期療效，故采取更有效手術(shù)入路方式，能夠減輕軟組織損傷，益于患者術(shù)后康復(fù)[5，6]。本文以90例行THA治療患者為研究對象，比較不同入路THA術(shù)后患者早期平衡及本體感覺情況，以期為THA入路方式的選擇提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料遂寧市中心醫(yī)院2016年2月至2019年3月90例行THA治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為髖骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死以及股骨頸骨折者，具有THA適應(yīng)證；②初次單側(cè)THA；③術(shù)前髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)未發(fā)現(xiàn)明顯異?，F(xiàn)象，并且股四頭肌肌力超過4級；④精神與智力正常；⑤對本次研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨感染性髖關(guān)節(jié)炎；②伴隨免疫系統(tǒng)疾病、骨盆畸形、臟器功能(心肝腎等)障礙、凝血功能異?；蛘咧兄囟裙琴|(zhì)疏松；③合并肌肉韌帶功能障礙；④髖臼處于重度發(fā)育不良狀態(tài)；⑤合并精神疾病。按照入路差異分為前入路組(n=42)與后外側(cè)入路組(n=48)。前入路組男25例，女17例，年齡38～76歲[(52.78±6.30)歲]；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.85±2.53)kg/m2；患側(cè)：左側(cè)20例，右側(cè)22例。后外側(cè)入路組男28例，女20例，年齡39～77歲[(53.01±6.35)歲]；BMI(23.74±2.51)kg/m2；患側(cè)：左側(cè)21例，右側(cè)27例。兩組性別、年齡、BMI、患側(cè)等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法所有患者均行THA，前入路組從患者髂前上棘外下大約3 cm部位開始作切口，亦能選擇從腹股溝線中點(diǎn)開始，往遠(yuǎn)端作長度為8～13 cm切口，然后對闊筋膜張肌、股直肌、縫匠肌間隙進(jìn)行分離處理，同時(shí)往內(nèi)外側(cè)牽開，充分顯露髖關(guān)節(jié)，有效切除關(guān)節(jié)囊；予以脫位股骨頭處理，實(shí)施股骨頸截骨操作，磨挫髖臼，放置髖臼假體外杯及其內(nèi)襯。做好股骨側(cè)髓腔準(zhǔn)備，然后對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行外旋、后伸以及內(nèi)收處理，并將股骨髓腔開口充分顯露出來，擴(kuò)髓，放置股骨假體與相應(yīng)股骨頭，進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位操作，確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定滿意。最后沖洗，使用負(fù)壓引流管，并進(jìn)行切口縫合處理。后外側(cè)入路組從患者大粗隆上以及髂后上棘下方4～5 cm部位作切口，順著肌纖維方向進(jìn)行臀大肌分離，同時(shí)往前后方牽拉，充分顯露脂肪層下方相應(yīng)外旋肌群。有效切開髂脛束，更益于切口往患者大腿部位延長。調(diào)整至髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，并將梨狀肌、孖肌以及閉孔內(nèi)肌肌腱予以切斷處理。盡可能不損傷到股方肌，至該環(huán)節(jié)整個(gè)關(guān)節(jié)囊基本充分顯露清晰，順著髖臼緣有效切開關(guān)節(jié)囊，通過剪刀進(jìn)一步使其敞開。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后髖關(guān)節(jié)位置覺：旋轉(zhuǎn)角重新定位(主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng))、絕對復(fù)位角誤差(the absolute reduction angle error，ARAE)與相對復(fù)位角誤差(the relative reproduced angle error，RRAE)(包括內(nèi)旋與外旋的主動(dòng)角度及被動(dòng)角度)；手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評分及平衡(動(dòng)態(tài)平衡與跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分)。其中ARAE等于重新定位角度減去20°，RRAE等于復(fù)位最大角度減去最小角度。在術(shù)前與術(shù)后1月評估Harris評分與平衡。Harris評分總分100分，評分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。平衡：以法國Allcare提供的Imoove非線性動(dòng)態(tài)平衡評估系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡檢查，總分100分，動(dòng)態(tài)平衡越好患者評分越高；以跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)(型號：Tetrax，購自以色列sunlight公司)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，總分100分，風(fēng)險(xiǎn)越大患者評分越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較前入路組術(shù)中出血量明顯少于后外側(cè)入路組，住院時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間明顯短于后外側(cè)入路組(P< 0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)位置覺比較兩組旋轉(zhuǎn)角重新定位、ARAE內(nèi)旋主動(dòng)與被動(dòng)角、ARAE外旋被動(dòng)角、RRAE外旋主動(dòng)角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；前入路組ARAE外旋主動(dòng)角、RRAE內(nèi)旋主動(dòng)與被動(dòng)角、RRAE外旋被動(dòng)角顯著小于后外側(cè)入路組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)位置覺比較 (°)

2.3 兩組手術(shù)前后Harris評分比較兩組術(shù)前Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后1月，前入路組Harris評分顯著高于后外側(cè)入路組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后Harris評分比較 (分)

2.4 兩組手術(shù)前后平衡兩組術(shù)前平衡狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；前入路組術(shù)后1月動(dòng)態(tài)平衡評分顯著高于后外側(cè)入路組，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分顯著低于后外側(cè)入路組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后平衡比較 (分)

3 討論

行THA治療時(shí)，選擇后外側(cè)入路，必須將髖關(guān)節(jié)鄰近肌群切斷，才可充分顯露髖關(guān)節(jié)，故對患者造成的創(chuàng)傷較大，并且可降低髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位事件發(fā)生率較高[7，8]。特別是對于身體一般情況較差老年患者，后外側(cè)入路完成手術(shù)治療后，臥床時(shí)間相對較長，面臨更高壓瘡以及下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，不益于其康復(fù)[9，10]。而直接前入路屬于真正意義上的一種肌間隙入路方式，THA實(shí)施過程中不需切斷患者髖關(guān)節(jié)鄰近肌群，造成的創(chuàng)傷更小，能夠縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間與康復(fù)進(jìn)程，并且髖關(guān)節(jié)后脫位風(fēng)險(xiǎn)較低。除此之外，直接前入路方式實(shí)施THA時(shí)，一般患者處仰臥位，對于需予以氣管插管以及伴隨基礎(chǔ)性疾病者，該體位與側(cè)臥位相比，可為麻醉誘導(dǎo)以及術(shù)中透射提供更好條件[11，12]。本次研究中，前入路組術(shù)中平均出血量顯著少于后外側(cè)入路組，并且術(shù)后臥床時(shí)間與平均住院時(shí)間顯著短于后外側(cè)入路組，與倘艷鋒等[13]研究觀點(diǎn)相符。說明前入路THA患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低，術(shù)后恢復(fù)更快，該結(jié)果可能和直接入路方式解剖優(yōu)勢緊密相關(guān)。THA實(shí)施過程中，假體置入后不穩(wěn)將引起術(shù)后脫位事件，通常髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定主要包括兩種情況：①髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞引起機(jī)械性不穩(wěn)定；②因?yàn)殛P(guān)節(jié)本體感覺遭到破壞導(dǎo)致功能性不穩(wěn)定。盡管機(jī)械性不穩(wěn)為引發(fā)關(guān)節(jié)脫位非常重要因素，然而部分患者在術(shù)后十年依然可能出現(xiàn)脫位事件，說明脫位不僅為機(jī)械性因素所致，同時(shí)還因?yàn)殛P(guān)節(jié)本體感覺損傷使得關(guān)節(jié)處于功能性不穩(wěn)定狀態(tài)。髖關(guān)節(jié)鄰近肌肉一般會隨關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)生運(yùn)動(dòng)，故必須通過后側(cè)軟組織所具有的本體感覺以及拮抗肌肉對該類動(dòng)作進(jìn)行控制。而對于髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)而言，其鄰近肌肉一般不參與運(yùn)動(dòng)，故僅有后側(cè)軟組織所具有的本體感覺直接控制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，避免脫位[14]。本研究中，前入路組ARAE外旋主動(dòng)角、RRAE內(nèi)旋主動(dòng)與被動(dòng)角以及RRAE外旋被動(dòng)角均顯著小于后外側(cè)入路組，表明前入路THA患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)具備相對較好位置覺?？赡芤?yàn)榍叭肼贩绞侥軌虮Ａ艨刂迫梭w主動(dòng)以及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)囊，故術(shù)后本體感覺較好。相關(guān)研究指出，直接前入路THA患者在術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面相較于后外側(cè)入路具有較大優(yōu)勢。本研究顯示，前入路組術(shù)后1個(gè)月Harris評分顯著高于后外側(cè)入路組，與上述研究結(jié)論一致。說明前入路THA患者可獲得更好早期關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。主要因?yàn)檫x擇直接前入路方式，對患者髖關(guān)節(jié)鄰近組織損傷比較小，可以有效保全后方關(guān)節(jié)囊與相應(yīng)外旋肌群，患者術(shù)后疼痛程度較輕，從而為術(shù)后早期恢復(fù)提供有利條件。本研究顯示，前入路組術(shù)后早期動(dòng)態(tài)平衡評分明顯高于后外側(cè)入路組，并且跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分明顯小于后外側(cè)入路組，提示前入路THA術(shù)后患者早期動(dòng)態(tài)平衡功能恢復(fù)更好，可更有效減小跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，與后外側(cè)入路方式相比，選擇前入路實(shí)施THA具有較高安全性，更益于患者早期平衡能力以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)更好保留關(guān)節(jié)本體感覺。