李 建，陳 爽，王 強(qiáng)，朱秀波，李守燕，呂 杰

(1.四川省瀘州市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 瀘州 646000；2.四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，四川 瀘州 646000)

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，由于飲食結(jié)構(gòu)的變化和勞動(dòng)強(qiáng)度下降，我國(guó)近年來(lái)腎結(jié)石發(fā)病率逐漸升高，是世界上結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一[1]。腎結(jié)石較為嚴(yán)重時(shí)需進(jìn)行外科手術(shù)治療，過(guò)往采取開放取石手術(shù)，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡設(shè)備、碎石取石器械的不斷發(fā)展，影像學(xué)定位結(jié)石的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療，不僅對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，其清石效果也優(yōu)于開放性手術(shù)[2，3]。傳統(tǒng)PCNL需放置腎盂造瘺管以減輕腎盂壓力、促進(jìn)止血、預(yù)防尿外滲，且可保留通道以備再次手術(shù)[4]。但留置腎盂造瘺管會(huì)加重患者疼痛不適，術(shù)后需針對(duì)疼痛進(jìn)行對(duì)癥治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，拔管時(shí)也有繼發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上考慮使用直徑更小的造瘺管或不留置造瘺管以解決上述問(wèn)題。本研究探討PCNL中放置或不放置腎盂造瘺管對(duì)腎結(jié)石患者圍術(shù)期指標(biāo)、炎癥因子、應(yīng)激指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2017年3月至2019年7月瀘州市人民醫(yī)院泌尿外科行PCNL的90例腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部平片、彩超、尿路造影確診為腎結(jié)石，且需要進(jìn)行PCNL治療；②無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；③均為首次建立通道；④估計(jì)手術(shù)時(shí)間不超過(guò)2 h；⑤患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯結(jié)石殘留需行二期碎石取石手術(shù)者；②重度腎積水，腎實(shí)質(zhì)厚度﹤5 mm；③腎盂穿刺液為膿液者；④輸尿管或腎盂輸尿管連接部狹窄者；⑤合并嚴(yán)重出血、貧血或凝血功能障礙者；⑥合并自身免疫性疾病或長(zhǎng)期服用免疫抑制劑者；⑦合并慢性腎炎、糖尿病、高血壓、心肺功能異常者；⑧合并惡性腫瘤或結(jié)核患者；⑨妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)分組原則，用抽簽法將90例患者分為置管組(A組)和未置管組(B組)各45例。A組男24例，女21例；年齡28～67歲[(50.23±10.34)歲]；病程1～3年[(1.84±0.45)年]；結(jié)石直徑1.02～3.67 cm[(2.34±0.66)cm]；腎積水輕度35例，中度10例。B組男27例，女18例；年齡26～66歲[(48.95±10.16)歲]；病程1～3年[(1.78±0.49)年]；結(jié)石直徑1.08～3.62 cm[(2.39±0.71)cm]；腎積水輕度37例，中度8例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組入院后完善相關(guān)檢查，根據(jù)尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果對(duì)存在感染者予以敏感抗生素治療。術(shù)前半小時(shí)內(nèi)患者予以廣譜抗生素或敏感抗生素預(yù)防感染。PCNL手術(shù)步驟：①采取氣管插管全麻，先取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)逆行置入F5輸尿?qū)Ч?，?jīng)輸尿管導(dǎo)管滴入含1%美蘭溶液的生理鹽水，逆流至腎盂。②改為俯臥位，墊高腹部，選擇12肋下、肩胛下角線與腋后線間的位置作為穿刺點(diǎn)，根據(jù)B超顯示的結(jié)石位置、腎積水程度選擇合適的穿刺徑路。③穿刺成功后見藍(lán)色尿液溢出，使用筋膜擴(kuò)張器在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將通道逐漸擴(kuò)張至22F，留置22F工作鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道，所有患者只建立單一通道。④置入腎鏡，停止輸尿管導(dǎo)管內(nèi)生理鹽水灌注，開放導(dǎo)尿管引流尿液。⑤以生理鹽水為灌注液，工作流量在300～500 ml/min，通過(guò)腔道窺鏡液壓灌注泵泵入腎盂內(nèi)，調(diào)節(jié)灌水閥門可減少腎盂內(nèi)壓力。⑥使用瑞士EMS公司的第五代超聲/氣壓彈道碎石系統(tǒng)進(jìn)行腔內(nèi)碎石和取石，碎石粉末因負(fù)壓直接吸出，不易吸出的堅(jiān)硬小結(jié)石可用異物鉗取出。⑦術(shù)中明顯出血處，更換電切液予以電凝止血。⑧術(shù)畢，A組留置F16腎盂造瘺管，固定縫合，B組將腎盂及腎周積液排出，無(wú)需留置腎盂造瘺管，填塞穿刺通道，縫合穿刺口即可。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)檢查，取結(jié)石作成分分析，觀察患者生命體征變化；術(shù)前存在感染者繼續(xù)使用敏感抗生素，定期復(fù)查尿常規(guī)，術(shù)前感染陰性者常規(guī)使用抗生素3 d預(yù)防感染；術(shù)后3～4 d復(fù)查腹部B超、平片，觀察是否有殘留結(jié)石；有造瘺管者排便正常即拔除腎盂造瘺管，無(wú)管者排便正常即拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：患者手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、術(shù)后1 d疼痛評(píng)分[視覺模擬評(píng)分法(VAS)]、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物(雙氯芬酸鈉)用量、術(shù)后住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、首次結(jié)石清除率、止痛藥物依賴率等指標(biāo)。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：劃一10 cm長(zhǎng)的線段表示0～10分的疼痛程度，患者根據(jù)自我感覺評(píng)分，得分越高則疼痛越劇烈。②炎癥因子檢測(cè)：分別于術(shù)前、術(shù)后1 d采集患者清晨肘靜脈血3 ml，常規(guī)離心分離血清待檢，用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、IL-8水平。③應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè)：同上取血清，用ELISA法檢測(cè)去甲腎上腺素(NE)、內(nèi)皮素(ET)、皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平，試劑盒來(lái)自美國(guó)Beckman公司。④術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后大出血、輸血、發(fā)熱、術(shù)后感染、尿外滲、胸水、腎周血腫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較B組術(shù)后1天VAS評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量、術(shù)后住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、止痛藥物依賴率均低于A組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、首次結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較術(shù)后1 d，兩組血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較術(shù)后1 d，兩組血清NE、ET、Cor、ACTH水平均較術(shù)前升高，B組低于A組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

*與術(shù)前比較，P<0.05

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

*與術(shù)前比較，P<0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后大出血、輸血、發(fā)熱、術(shù)后感染、尿外滲、胸水、腎周血腫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

PCNL是治療復(fù)雜腎結(jié)石最有效的方法，隨著手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)器械和影像學(xué)檢查的不斷發(fā)展，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間不斷縮短，并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低。常規(guī)PCNL手術(shù)需留置腎盂造瘺管，一方面穿刺通道被壓迫可減少出血，另一方面引流腎臟尿液可減少腎盂壓力，保留穿刺通道也為再次手術(shù)做好準(zhǔn)備?；颊咴赑CNL術(shù)后需要絕對(duì)臥床，若難以忍受腎盂造瘺管牽拉造成的疼痛則需依賴于止痛藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，延長(zhǎng)住院治療時(shí)間，增加費(fèi)用[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、止血材料的應(yīng)用，臨床上考慮不放置腎盂造瘺管，以減輕患者痛苦。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、首次結(jié)石清除率無(wú)顯著差異，B組患者術(shù)后1 d VAS評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量、術(shù)后住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、止痛藥物依賴率均低于A組，表明不留置腎盂造瘺管術(shù)后恢復(fù)、止痛藥物依賴程度方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

CRP作為機(jī)體急性反應(yīng)蛋白，機(jī)體受到創(chuàng)傷、感染等刺激時(shí)其濃度顯著上升，可作為監(jiān)測(cè)和診斷感染、評(píng)估術(shù)后炎癥反應(yīng)的一項(xiàng)指標(biāo)[7]。TNF-α通過(guò)激活、趨化、聚集、黏附血液細(xì)胞引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中最先被激活，與其他細(xì)胞因子之間存在復(fù)雜的相互作用，機(jī)體被感染時(shí)其在血清中濃度迅速升高[8]。IL-6作為一種重要的B細(xì)胞刺激因子，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)，可促進(jìn)CRP的合成和釋放，引起炎癥的發(fā)熱反應(yīng)[9]。IL-8可刺激其趨化中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體大量釋放溶酶體酶及超氧過(guò)氧化酶，引發(fā)一系列并發(fā)癥[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯升高，組間比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明留置或不留置腎盂造瘺管對(duì)術(shù)后炎癥反應(yīng)和感染發(fā)生無(wú)明顯影響。ET是一種縮血管物質(zhì)，也可抑制抗纖溶系統(tǒng)、抗血小板凝集，術(shù)源性損傷可導(dǎo)致ET在血清中含量增多[11]。NE、Cor是腎上腺產(chǎn)生的應(yīng)激激素，正常情況下水平較低，一旦機(jī)體受到創(chuàng)傷則腎上腺大量合成，血清含量顯著上升[12]。ACTH主要由垂體前葉分泌，生理功能在于刺激糖皮質(zhì)類固醇等物質(zhì)分泌，機(jī)體受創(chuàng)傷時(shí)其濃度明顯升高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后血清NE、ET、Cor、ACTH水平均較術(shù)前升高，B組上述指標(biāo)低于A組，表明置管對(duì)機(jī)體有一定損傷，患者應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，不利于術(shù)后恢復(fù)。

術(shù)后并發(fā)癥是影響PCNL患者恢復(fù)速度的重要因素，本研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低且無(wú)明顯差異，證實(shí)了PCNL的安全性。術(shù)后出血的常見原因在于穿刺和手術(shù)過(guò)程中的血管破裂和腎實(shí)質(zhì)撕裂，留置腎盂造瘺管可進(jìn)行壓迫止血[14]。但在B超引導(dǎo)下術(shù)者可選擇最佳穿刺點(diǎn)和路線，減少組織損傷和出血，而應(yīng)用止血材料封閉腎造瘺通道也可避免通道出血，因而未置管者出血情況得到良好改善。尿外滲是腎周積液的主要原因，術(shù)中減輕腎盂壓力是預(yù)防尿外滲的關(guān)鍵，術(shù)畢擠壓患側(cè)腰部可促進(jìn)腎盂及腎周積液排出，止血?jiǎng)┓忾]穿刺通道也可降低尿外滲發(fā)生率。術(shù)后發(fā)熱、感染較為常見，因此需采取合適的抗生素進(jìn)行預(yù)防，而有結(jié)石殘留的患者更利于細(xì)菌繁殖，需加強(qiáng)抗感染治療。

綜上所述，PCNL中放置或不放置腎盂造瘺管均可達(dá)到良好的治療效果，置管會(huì)對(duì)患者造成一定損傷，相比于未置管者術(shù)后疼痛明顯，鎮(zhèn)痛藥物用量較多且依賴性更大，應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，術(shù)后恢復(fù)更慢，增加醫(yī)療費(fèi)用，但不增加術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率。在掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上提倡不留置腎盂造瘺管，術(shù)中嚴(yán)重出血、腎盂穿刺為膿性、輸尿管或腎盂輸尿管連接部狹窄等情況下應(yīng)留置腎盂造瘺管。