彭 琪，王 琴，周亞男

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

跟骨骨折是一種較為多見的足部骨折，大約85%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。隨著CT普及以及內(nèi)固定材料的改良，跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療成為跟骨骨折最主要的治療方案[2]。但跟骨解剖結(jié)構(gòu)特殊，加之其外側(cè)局部軟組織較為薄弱以及皮膚血供較差，術(shù)后切口并發(fā)癥較為嚴重[3]。研究顯示，切口縫合方式可影響骨折傷口并發(fā)癥發(fā)生，且不同的縫合方式與切口并發(fā)癥之間存在差異[4]。傳統(tǒng)間斷式褥式縫合法對正常皮膚存在張力效應(yīng)，且會對垂直血供造成干擾，可能增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[5]。本研究探討改良間斷式褥式縫合法在跟骨骨折術(shù)后切口愈合及體位擺放對患肢腫脹影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2019年1月我院收治的102例跟骨骨折患者。納入標準：①CT或X射線確診；②有明確外傷史；③病程兩周內(nèi)新鮮骨折；④單側(cè)閉合性跟骨骨折；⑤可配合完成本次研究；⑥本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。排除標準：①合并開放性或雙側(cè)跟骨骨折患者；②下肢跟骨之外部位骨折患者；③血管損傷、神經(jīng)損傷或肌腱斷裂者；④軟組織感染或皮膚病等影響切口愈合患者；⑤嚴重心腦血管、肝腎功能疾病患者；⑥精神障礙者。根據(jù)隨機及患者自愿原則將其分為常規(guī)組(n=55)和改進組(n=47)，常規(guī)組男39例，女16例，年齡22～65歲[(41.68±4.73)歲]，骨折Sanders分型Ⅰ型6例，Ⅱ型28例，Ⅲ型21例；改進組男36例，女11例，年齡23～68歲[(42.43±5.06)歲]，骨折Sanders分型Ⅰ型5例，Ⅱ型24例，Ⅲ型18例。兩組患者性別分布、年齡構(gòu)成、骨折Sanders分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法入組患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療，步驟如下：患者取仰臥位，椎管內(nèi)麻醉滿意后，在跟骨外側(cè)作一個“L”型手術(shù)切口，將皮膚和皮下組織逐層切開，沿外側(cè)壁將軟組織皮瓣予以鈍性剝離，過程中應(yīng)避免損傷腓腸神經(jīng)，從手術(shù)切口皮緣置入2枚克氏針，完全暴露跟骨外側(cè)壁，撬撥復(fù)位骨折，實施骨復(fù)位操作，采用X射線進行復(fù)位檢查，確認患者骨折復(fù)位滿意后，使用鈦板固定解剖結(jié)構(gòu)，在手術(shù)切口處常規(guī)留置引流管，進行縫合。常規(guī)組進行間斷垂直褥式縫合：于切口靠近足跟一側(cè)且距離創(chuàng)緣大約1 cm位置處，將針刺入皮膚，將創(chuàng)緣相互進行對合，穿過切口到達另一側(cè)相應(yīng)位置，縫線刺出皮膚，在同側(cè)距離切口大約1 cm位置刺入皮膚，越過切口到對側(cè)距離切口大約1～2 cm位置刺出皮膚，皮膚創(chuàng)緣對合后打結(jié)。改進組進行改良間斷垂直褥式縫合：于切口靠近足跟一側(cè)將針刺入皮膚，距離創(chuàng)緣大約1 cm，垂直進針直至脂肪層但不刺出皮膚，由真皮層穿回進針一側(cè)，距離進針位置大約4 mm刺出皮膚，打結(jié)。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后采用Z字體位擺放肢體，以減輕患者患肢腫脹，預(yù)防血栓。術(shù)后患者加以抗生素、消腫藥物等進行對癥治療，每隔3 d換藥一次，2～3周拆線，術(shù)后1 d鼓勵患者進行足趾、膝關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，術(shù)后6～8周視骨折愈合情況拄拐杖下地進行部分負重練習(xí)，12周開始進行完全負重練習(xí)。

1.4 觀察指標比較兩組手術(shù)相關(guān)指標、切口愈合效果、術(shù)后疼痛評分以及腫脹評分、臨床療效以及術(shù)后并發(fā)癥，其中，術(shù)后1、3、7 d，采用視覺模擬評分法[6]對患者患肢疼痛、腫脹情況予以評估，分值0～10分，分數(shù)越高，患者患肢疼痛、腫脹越嚴重；切口愈合分級[7]包括甲級、乙級、丙級，輕度紅腫或無紅腫，少量滲出：甲級，切口紅腫、裂開，滲出多：乙級，皮瓣壞死，軟組織淺層感染：丙級；臨床療效根據(jù)AOFAS評分[8]進行評判，滿分100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)多時間點比較采用重復(fù)測量方差檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較改進組傷口愈合時間短于常規(guī)組，傷口周圍紅腫例數(shù)少于常規(guī)組(P< 0.05)，兩組傷口出血量、引流時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛以及腫脹評分比較術(shù)后1 d，兩組疼痛及腫脹評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后3、7 d，改進組疼痛及腫脹評分低于常規(guī)組(P< 0.05)，與術(shù)后1 d比較，兩組術(shù)后3、7 d疼痛及腫脹評分顯著降低(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛以及腫脹評分比較 (分)

疼痛評分及腫脹評分比較，改進組：F=127.441，141.038，P< 0.001；術(shù)后1d與術(shù)后3 d，q=14.183，14.671，P< 0.001；術(shù)后1 d與術(shù)后7 d，q=22.305，23.512，P< 0.001；術(shù)后3 d與術(shù)后7 d，q=8.122，8.841，P< 0.001；常規(guī)組：F=51.684，95.782，P< 0.001；術(shù)后1 d與術(shù)后3 d，q=7.775，9.257，P< 0.001；術(shù)后1 d與術(shù)后7 d，q=14.362，19.564，P< 0.001；術(shù)后3 d與術(shù)后7 d，q=6.587，10.307，P< 0.001

2.3 兩組術(shù)后切口愈合效果比較改進組術(shù)后切口甲級愈合率高于常規(guī)組，切口丙級愈合率低于常規(guī)組 (P< 0.05)。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較改進組術(shù)后優(yōu)良率高于常規(guī)組(χ2=4.356，P< 0.05)。見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較改進組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(χ2=5.886，P< 0.05)。見表5。

表3 兩組術(shù)后切口愈合效果比較 [n(%)]

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較 [n(%)]

3 討論

臨床上治療跟骨骨折通常采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但該術(shù)式手術(shù)后患者容易出現(xiàn)切口感染、腫脹、疼痛等并發(fā)癥，給術(shù)后恢復(fù)造成不利影響[9]。因此，臨床上針對跟骨骨折術(shù)后切口愈合以及體位擺放對患肢疼痛、腫脹的影響等問題不斷進行研究，以尋找有效促進跟骨骨折術(shù)后切口愈合，減輕體位擺放對患肢疼痛、腫脹的影響的方法。間斷式褥式縫合法是臨床治療跟骨骨折的常用方法，該縫合方法比間斷水平褥式縫合具有更強的抗張力強度，對皮膚創(chuàng)緣血液供應(yīng)影響較小，但其在降低對血供影響的同時也降低了供氧量，故可能增加對血管微循環(huán)的影響，且縫合時需要花費更多時間以及更多的縫線[10]。改良間斷式褥式縫合法通過擴大縫合區(qū)域，將縫合切口張力進行分散，從而減小對局部血供的破壞，有利于改善患者皮膚缺血缺氧狀況，且打結(jié)位于同一側(cè)，最大程度上增加創(chuàng)緣對合，以促進術(shù)后傷口康復(fù)[11]。

本研究結(jié)果顯示，改進組術(shù)中出血量、引流時間與常規(guī)組比較無顯著差異，但傷口愈合時間短于常規(guī)組，傷口周圍紅腫例數(shù)少于常規(guī)組，且術(shù)后切口愈合效果優(yōu)于常規(guī)組，表明改良間斷式褥式縫合法對患者術(shù)后切口愈合是有益的，便于臨床應(yīng)用。分析可能原因，本研究對間斷式褥式縫合法進行改良，縫針于切口靠近足跟垂直進針到達脂肪層，只刺入真皮下而不刺出皮膚，再由真皮層穿回進針一側(cè)，與切口接近的兩側(cè)刺入點位置需要盡可能地與切口接近，從而利于皮膚創(chuàng)緣進行良好對合，無法發(fā)生皮膚外翻，以減輕對皮膚組織的破壞，保障有效張力對合，促進術(shù)后傷口愈合[12]。本研究結(jié)果還顯示，改進組患者術(shù)后1 d疼痛以及腫脹評分與常規(guī)組比較無顯著差異，但術(shù)后3、7 d，改進組患者疼痛以及腫脹評分顯著低于常規(guī)組，且改進組優(yōu)良率顯著高于常規(guī)組，表明改良間斷式褥式縫合法對傷口皮膚組織血運的影響更小，從而減輕組織缺血缺氧損傷。一方面，改良間斷式褥式縫合法進針、出針位于同一側(cè)，對側(cè)皮膚并無縫線壓迫，不僅可以加速縫合，還可以減輕兩側(cè)縫線打結(jié)給皮膚造成的瘢痕，通過保留對側(cè)皮緣表皮部分，減輕縫線對組織的壓迫，進而保護表皮血液供應(yīng)；另一方面，進針、出針接近皮膚切口的兩側(cè)刺入點距離切口較近，從而縮小缺血區(qū)域面積，保護切口邊緣血運，有利于皮膚血液循環(huán)，減輕傷口疼痛、腫脹，提高治療優(yōu)良率[13]。此外，改進組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，可能與改良間斷式褥式縫合法縫針無需穿出對側(cè)皮膚有關(guān)，從而可以避免對側(cè)皮膚損傷，減少術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生。對于傷口并發(fā)癥預(yù)防，首先術(shù)前積極評估骨折情況，其次術(shù)中注意對軟組織保護，選擇合適縫合方式，最后術(shù)后合理進行傷口引流以及使用消腫止痛、抗感染等藥物。文獻研究表明，避免骨折端對周圍軟組織和血管的刺激以及直接壓迫，可減輕對骨折周圍皮瓣血供的影響，從而減輕患者肢體疼痛、腫脹，有助于骨折愈合以及患肢康復(fù)[14]，本研究與此吻合。但本研究收集病例數(shù)量有限，且未進行遠期療效觀察以及隨訪觀察，后續(xù)有條件尚需納入更多病例數(shù)、進行全面觀察以提供更多數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，對間斷式褥式縫合法進行改良，可有效促進跟骨骨折患者術(shù)后切口愈合，減輕體位擺放期間患肢疼痛、腫脹，降低并發(fā)癥發(fā)生，提示外科醫(yī)生治療跟骨骨折時應(yīng)該考慮縫合方法對患者傷口愈合的重要性，值得應(yīng)用。