鄧霽紅，顏 可，蔣漢剛

(1.四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院感染科，四川 廣安 638000；2.四川省岳池縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 廣安 638000)

隨經(jīng)濟發(fā)展與人民生活水平提高，我國人口老齡化加速，腦血管疾病與長期臥床患者逐年增多，其中腦卒中為最常見致殘與致死原因[1]，而在抗生素耐藥率逐年增加的狀態(tài)下，腦卒中后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險也不斷上升[2]。在重癥肺部感染患者病理生理過程中，過度炎性反應(yīng)起著關(guān)鍵作用，且過度炎性反應(yīng)可使大量炎性因子釋放而導(dǎo)致機體內(nèi)凝血功能紊亂[3]。降鈣素原(PCT)是評估感染患者炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)，一旦機體被真菌、細菌等病原體感染后，血清PCT在短時間內(nèi)快速升高，且PCT水平隨病情嚴重程度改變而改變[4]，而簡化臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)為臨床評估肺部感染情況常用評分系統(tǒng)，其分值越高反映患者肺部感染程度越嚴重，預(yù)后越差，相應(yīng)病死率也越高。外周血循環(huán)中的血小板除有止血、凝血功能外，也在機體免疫防御方面扮演著重要角色[5]，因此檢測血小板計數(shù)(PLT)可能對評估卒中后肺部感染患者預(yù)后也有重要意義。本文分析PLT、PCT聯(lián)合CPIS評分在預(yù)測卒中后肺部感染患者預(yù)后方面的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年4月至2019年4月四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院、四川省岳池縣人民醫(yī)院收治的95例腦卒中后肺部感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[6]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；②滿足肺部感染的診斷[7]，體溫>38 ℃，血白細胞計數(shù)(WBC)≥10×109/L，雙肺或單側(cè)肺聞及啰音，有咳嗽、咳痰癥狀，X射線提示肺部炎性改變，痰培養(yǎng)見致病菌生長；③臨床資料完整，可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常、惡性腫瘤者；②依從性差，未完成至少3個月的隨訪；③原發(fā)性感染或臨床隨訪資料不完整者；④肺部感染發(fā)生后72 h內(nèi)接受止血、凝血藥物治療者。本組男53例，女42例；年齡43～81歲[(61.64±6.29)歲]。

1.2 方法

1.2.1基線資料收集 ①一般資料，包括性別、年齡、卒中分類、卒中分級等；②肺部感染相關(guān)檢查指標(biāo)：病原菌耐藥、臥床時間、入院時血壓(收縮壓、舒張壓)、空腹血糖、WBC、意識障礙、吞咽障礙等。

1.2.2PLT、PCT的測定 ①PLT的測定：采用EDTA-K2抗凝劑的標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)管抽取2 ml靜脈血，顛倒混勻，與含枸櫞酸鈉抗凝劑的標(biāo)準(zhǔn)抗凝管抽取3 ml充分混勻，后立即送檢，檢測試劑均購自日本Sysmex公司，儀器為全自動血球儀，型號XT-4000i，儀器每日批量檢測樣本前先測室內(nèi)質(zhì)控品，在控后檢測送檢樣本，所得數(shù)據(jù)上傳LIS系統(tǒng)。②PCT的測定：抽取清晨空腹靜脈血3 ml，放置1 h后，3500 r/min速率下離心5 min(離心半徑8 cm)，分離血清2 ml置于微量離心管，放置在冰箱中保存，經(jīng)定量發(fā)光免疫分析法測定血清PCT，儀器為全自動免疫分析儀，型號Cobas e601，購自德國羅氏診斷公司。

1.2.3CPIS評分標(biāo)準(zhǔn)[6]CPIS評分含X射線胸片、氧合情況、氣道分泌物、白細胞計數(shù)、體溫5項，總得分為各項評分之和，CPIS評分越低病情越輕，反之越嚴重，CPIS評分≥6分提示死亡風(fēng)險高。

1.2.4預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn) 以隨訪3個月(或死亡)為終點，根據(jù)終點改良Rankin量表評分判定預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好(對照組)，≥3分為預(yù)后不良(觀察組)。

1.3 觀察指標(biāo)①對比兩組臨床資料及PLT、PCT、CPIS評分；②繪制受試者工作特征曲線(ROC)評估PLT、PCT聯(lián)合CPIS評分對卒中后肺部感染患者預(yù)后的預(yù)測價值，聯(lián)合預(yù)測判斷標(biāo)準(zhǔn)：以PLT、PCT、CPIS評分串聯(lián)法后，PLT、PCT、CPIS評分均大于對應(yīng)的Cutt off值為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采取χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；繪制ROC曲線，分析PLT、PCT聯(lián)合CPIS評分對卒中后肺部感染患者預(yù)后的預(yù)測價值。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PLT、PCT及CPIS評分比較觀察組入院時PLT、PCT及CPIS評分均高于對照組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組PLT、PCT及CPIS評分比較

2.2 兩組臨床資料比較觀察組40例，對照組55例。兩組年齡、卒中分級、病原菌耐藥、臥床時間、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、WBC、吞咽障礙等比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，兩組其他資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.3 PLT、PCT聯(lián)合CPIS評分預(yù)測卒中后肺部感染患者預(yù)后的價值分析ROC曲線分析顯示，PLT、PCT聯(lián)合CPIS評分預(yù)測卒中后肺部感染患者預(yù)后不良的曲線下面積為0.847，高于PLT、PCT、CPIS評分單獨預(yù)測(0.717、0.709、0.743)。見表3、圖1。

表3 各指標(biāo)單獨寄聯(lián)合預(yù)測卒中后肺部感染患者預(yù)后的價值

圖1 PLT、PCT聯(lián)合CPIS評分預(yù)測卒中后肺部感染患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

腦卒中發(fā)生后，患者可出現(xiàn)意識障礙與吞咽困難，有較高誤吸風(fēng)險，發(fā)生誤吸后可導(dǎo)致大量呼吸道分泌物進入肺部從而引起肺部感染，因此肺部感染為腦卒中患者嚴重并發(fā)癥，使其致殘與死亡風(fēng)險增加，嚴重影響預(yù)后[8]，而炎癥反應(yīng)、凝血異常與卒中后肺部感染有密切關(guān)系，因此檢測患者炎癥狀態(tài)與凝血功能是改善重癥肺部感染患者預(yù)后的關(guān)鍵[9]。PCT作為一種較敏感和特異的血清標(biāo)志物，在急慢性肺炎、活動性感染、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征、多種創(chuàng)傷患者血清中呈顯著升高趨勢，對細菌感染等也有較高靈敏度、特異度[10]。CPIS評分系統(tǒng)主要含體溫、白細胞計數(shù)、氣道分泌物、氧合指數(shù)、X射線胸片5部分，其分值總和越高，表示患者肺部感染越嚴重，因此CPIS評分對卒中后肺部感染患者病情有一定評估價值[11]。PLT為反映機體凝血功能的主要指標(biāo)，研究[12]顯示，PLT水平升高與急性腦卒中患者發(fā)生有一定關(guān)系，但目前關(guān)于PLT、PCT與CPIS評分聯(lián)合預(yù)測卒中后肺部感染患者預(yù)后的價值報道較少。

本研究中，觀察組入院時PLT、PCT及CPIS評分高于對照組，表明入院時PLT、PCT水平及CPIS評分與卒中后肺部感染患者預(yù)后有一定關(guān)系。肺部感染患者病原微生物與其毒素侵入機體后，進一步攻擊內(nèi)皮細胞而使其損傷，導(dǎo)致大量微血栓，消耗體內(nèi)血小板而使其水平明顯下降，因而PLT與微循環(huán)改變程度、患者病情有密切關(guān)系，當(dāng)未及時發(fā)現(xiàn)PLT異常且控制欠佳時可進一步發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血，從而導(dǎo)致多器官功能衰竭，嚴重威脅患者生命安全。PCT為人類降鈣素的前體物質(zhì)，作為無激素活性的糖蛋白，PCT主要由116個氨基酸組成，于肝、腎、肺等器官中合成，在正常人血清中含量較低，PCT含量通?！?.1 ng/ml，當(dāng)細菌與內(nèi)毒素感染機體后PCT釋放入血，因此PCT與卒中后肺部感染患者預(yù)后有一定關(guān)系；CPIS評分越高提示患者感染越嚴重，預(yù)后越差，反之預(yù)后越好，近年來也用于肺部感染嚴重程度、療效與預(yù)后的評估。

本研究ROC曲線分析顯示，PLT、PCT聯(lián)合CPIS評分預(yù)測卒中后肺部感染患者預(yù)后不良的曲線下面積為0.847，均較PLT、PCT、CPIS評分單獨預(yù)測(0.717、0.709、0.743)時高，這與謝柏梅等[13]報道的CPIS評分聯(lián)合血清PCT預(yù)測慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機相關(guān)性肺炎患者預(yù)后的曲線下面積(0.807)高于CPIS、PCT單獨預(yù)測(0.715、0.783)的結(jié)果一致，證實PLT、PCT與CPIS評分聯(lián)合對卒中后肺部感染患者預(yù)后有較高預(yù)測價值。持續(xù)血清PCT高水平常預(yù)示著炎癥反應(yīng)，而PLT為反映血小板生成和衰老的指標(biāo)，在卒中后肺部感染患者中，因血管內(nèi)皮細胞損傷，血小板黏附、聚集、釋放等活化功能增強，抗凝功能減弱，因此PLT水平升高預(yù)示卒中后肺部感染患者預(yù)后不良。CPIS則是綜合了臨床、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以評估肺部感染患者感染嚴重程度、預(yù)測療效及預(yù)后的評分系統(tǒng)，有研究[14]發(fā)現(xiàn)，PCT、C反應(yīng)蛋白及CPIS聯(lián)合對臨床上疑似腦卒中相關(guān)性肺炎患者可起到早期預(yù)警作用，繼而引起臨床醫(yī)生足夠重視，及時予以對癥合理處理，可延緩甚至阻止腦卒中后肺部感染的發(fā)展。鑒于單一檢測指標(biāo)敏感度與特異度受限，而聯(lián)合檢測能更好反映病情，利于對卒中后肺部感染患者預(yù)后進行準(zhǔn)確判斷，因此本研究建議將PLT、PCT與CPIS評分聯(lián)合用于更好地預(yù)測卒中后肺部感染患者預(yù)后，以期指導(dǎo)臨床予以合理的抗生素治療，改善患者病情和預(yù)后，減少抗生素濫用，盡早干預(yù)以降低病死率，減少患者住院診療費用，節(jié)約醫(yī)療成本。

綜上所述，PLT、PCT聯(lián)合CPIS評分與卒中后肺部感染患者預(yù)后有密切關(guān)系，三者聯(lián)合預(yù)測價值優(yōu)于單項指標(biāo)預(yù)測，可將其作為重點監(jiān)測指標(biāo)。