何 雅，呂 琴，郭 璐，朱 江

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川 成都 610072)

2019年底，中國武漢市報道了一系列與武漢華南海鮮批發(fā)市場有關(guān)的肺炎病例，目前已經(jīng)波及多個省市及其他國家和地區(qū)，經(jīng)檢測致病微生物為一種與嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒同族的β冠狀病毒，其引起的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)[1]。根據(jù)其臨床特點將COVID-19 分為四型，即輕型、普通型、重型、危重型，目前COVID-19 尚缺乏抗病毒的特效藥，治療中對重型、危重型患者的呼吸支持治療十分重要?，F(xiàn)就筆者援鄂期間收治的37例采用規(guī)范呼吸支持技術(shù)的重癥患者情況分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析 2020年1月28日至 2月17日筆者援鄂所在武漢市紅十字會醫(yī)院確診收治的COVID-19 重癥患者接受規(guī)范呼吸支持技術(shù)治療情況及相關(guān)臨床資料。以《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》為診斷標準，即確診為COVID-19患者且符合下列任一條者：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/分；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg。共計納入37例，其中男21例(56.76%)、女16例(43.24%)，年齡39～86歲[(64.85±10.96)歲]；24例合并基礎疾病，13例患有兩種以上的基礎疾病，高血壓15例，糖尿病9例，COPD 5例，冠心病3例、腎功能不全3例、心功能不全3例，腦梗死2例，前列腺癌1例，慢性腎炎1例，乙型肝炎1例。

1.2 方法

1.2.1呼吸支持技術(shù)的選擇 重型COVID-19 患者首選使用經(jīng)儲氧面罩氧療。若患者合并輕～中度I型呼吸衰竭、輕度通氣功能障礙(pH≥7.3)，經(jīng)儲氧面罩氧療氧飽和度無明顯改善則啟用經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)，HFNC使用0.5 h后進行血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果及主觀癥狀(如心累、氣緊、胸悶緩解程度，自主呼吸困難緩解程度，呼吸頻率減慢等)決定是否繼續(xù)使用。若患者合并重度I型呼吸衰竭、通氣功能障礙、矛盾呼吸、不耐受HFNC，經(jīng)HFNC治療后血氧飽和度無明顯改善則啟用無創(chuàng)機械通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)，NIPPV使用0.5 h后進行血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果及主觀癥狀(如心累、氣緊、胸悶緩解程度，自主呼吸困難緩解程度，呼吸頻率減慢等)決定是否繼續(xù)使用。若患者出現(xiàn)休克、合并其他器官功能衰竭情況，則臨床分型轉(zhuǎn)為危重型并使用有創(chuàng)正壓通氣(invasive positive pressure ventilation，IPP)。

1.2.2分組、儀器及參數(shù)設定 使用了儲氧面罩氧療的患者為儲氧面罩氧療組，選擇儲氧面罩進行氧療，流速為10～15 L/min。使用了HFNC的患者為HFNC組，選擇斯百瑞OH-70C高流量呼吸濕化治療儀，并選用適宜的鼻塞，氧流量25～40 L/min，吸氧濃度25%～35%，濕化吸入氣體溫度31～37 ℃；維持動脈血氧飽和度(SpO2)在92%～96%，根據(jù)血氣分析動態(tài)調(diào)整，若未達目標氧合情況，可逐步增加吸氣流量和提高Fi02，最高至100%；依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當調(diào)節(jié)。使用NIPPV的患者為NIPPV組，選擇邁瑞Mindray SV350呼吸機，并選用適宜的面罩，潮氣量7～15 ml/kg(標準體重)，備用呼吸頻率10～20次/min，吸氣時間0.8～1.2 s，吸氣壓力10～30 cm H2O，呼氣末正壓(PEEP) 依患者情況而定(常用：4～8 cm H2O，重度I型呼吸衰竭時需要增加6～12 cm H2O)，持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP) 6～15 cm H2O。通氣參數(shù)的設定，需要按照患者實際情況決定，NIPPV的吸氣壓力從低壓開始，在20～30 min內(nèi)逐漸增加壓力，根據(jù)患者的感覺達到能夠耐受的最高壓力。使用IPP的患者為IPP組，氣管插管操作者采取三級防護并嚴格執(zhí)行《高風險暴露防護服著裝流程》和《高風險暴露防護服脫除流程》，必要時在院感人員的指導和監(jiān)督下對患者進行規(guī)范的氣管插管操作，選擇邁瑞Mindray SV350呼吸機，呼吸頻率12～20次/分，通氣量7～10 L/min，潮氣量8～10 ml/kg(標準體重)，吸/呼比以1∶1.5～2為宜，吸氣時間0.8～1.2 s，吸氣壓力10～30 cm H2O，0.5 h后根據(jù)SpO2調(diào)整氧濃度，使SpO2維持在90%～95%。

1.3 觀察指標記錄患者呼吸支持技術(shù)使用情況，臨床分型變化情況；采用自制呼吸支持患者舒適度評估表，由經(jīng)培訓的護士對HFNC組、NIPPV組患者進行詢問，評估其自我感知舒適度情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用 SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用n(%)表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組37例重癥COVID-19 患者，使用呼吸支持技術(shù)情況見表1。10例(27.03%)首次即使用儲氧面罩氧療的患者中9例因癥狀和/或血氣分析結(jié)果無明顯改善啟用HFNC，這9例患者中有3例因HFNC效果不佳啟用NIPPV，最終有1例啟用IPP；21例(56.76%)首次即使用HFNC，其中18例患者啟用NIPPV，最終有2例啟用IPP；6例(16.21%)首次即使用NIPPV，最終2例啟用IPP。37例患者中共計啟用儲氧面罩氧療10人次，HFNC 30人次，NIPPV 27人次，IPP 5人次。最終采用規(guī)范呼吸支持技術(shù)的37例重型COVID-19 患者中，32例(86.49%)病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，5例(13.51%)病情加重轉(zhuǎn)為危重型啟用IPP。調(diào)查使用HFNC、NIPPV的患者自我感受舒適度情況，HFNC組87.50%(28/30)患者感覺到舒適，NIPPV組僅有18.52%(5/27)患者感到舒適，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.629，P<0.05)。

表1 37例COVID-19 重型患者呼吸支持技術(shù)使用情況 (例)

3 討論

COVID-19主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，通過與ACE2受體作用發(fā)生感染[2]，人群普遍易感，患者常有發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀。COVID-19 目前報道死亡率低于MERS、SARS[3]，但仍有近1/3的患者被送入ICU進行治療[4]，重型COVID-19的治療中呼吸支持是重要的手段[5]。呼吸支持技術(shù)是一系列針對各種原因所致的呼吸功能不全或衰竭所使用的治療技術(shù)，包括了一般氧療、HFNC、NIPPV、IPP等[6]。規(guī)范呼吸支持技術(shù)旨在根據(jù)不同技術(shù)的特點及適應癥，搭建合理的使用梯度，盡可能的發(fā)揮各種技術(shù)的優(yōu)勢，降低副作用，提高患者的救治率。本次援鄂醫(yī)療工作中，筆者所在醫(yī)療隊根據(jù)援助醫(yī)院實際情況，制訂了規(guī)范呼吸支持技術(shù)的使用方案及參數(shù)標準。

37例重型COVID-19 患者均使用了呼吸支持技術(shù)，首次使用的技術(shù)中HFNC為最常用的方式(56.76%)，也是使用最多的技術(shù)(41.67%)，最終共計9例(24.32%)患者在使用HFNC后病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，而首次使用儲氧面罩氧療后病情即好轉(zhuǎn)的患者僅1例(2.70%)。相比一般氧療而言，HFNC是一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對恒定吸氧濃度、溫度和濕度的高流量吸入氣體的治療方式，具有呼氣末正壓效應、生理死腔沖刷效應、維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能、降低患者上氣道阻力和呼吸功等優(yōu)點[7]，能有助于患者的肺康復。37例重型COVID-19 患者中NIPPV為首次使用呼吸技術(shù)最少的一種，僅有6例(16.22%)。按規(guī)范呼吸支持方案治療中，22例(59.46%)患者使用NIPPV后病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，僅有5例患者因病情加重啟用IPP技術(shù)。NIPPV是一種通過鼻罩、面罩等方式將患者與呼吸機相連接進行正壓輔助通氣的技術(shù)，不需進行氣管插管或氣管切開，具有開放塌陷氣道、提高肺通氣容積、改善通氣/血流比及氧合、二氧化碳潴留等的優(yōu)勢[8]；雖然NIPPV使用后可使患者病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，但卻存在容易導致患者腹脹等不適、舒適度降低的缺點[9]，對使用HFNC、NIPPV的患者舒適度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，HFNC組有28例患者使用后感受為舒服，NIPPV組僅有5例患者感受為舒服。故為發(fā)揮各種技術(shù)的優(yōu)勢，降低副作用，提高患者的救治率，需要搭建合理的呼吸支持技術(shù)使用梯度。

綜上，規(guī)范呼吸支持技術(shù)對新型冠狀病毒重型肺炎的康復具有積極作用，值得進一步探究和推廣。