蔣 黎，劉靳波，郭曉蘭，熊大遷，許 穎，應(yīng)斌武，肖代雯，黃文芳，楊正林

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610072；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 瀘州 646000；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 南充 63700；4.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610075；5.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610500；6.四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

為加強(qiáng)四川省新型冠狀病毒感染的防控工作，指導(dǎo)省內(nèi)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室開展新型冠狀病毒相關(guān)檢驗(yàn)，同時(shí)保障實(shí)驗(yàn)室生物安全，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)指南(第三版)》、《新型冠狀病毒實(shí)驗(yàn)室生物安全指南(第二版)》、《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)發(fā)布的《2019新型冠狀病毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及生物安全防護(hù)指南(試行第一版)》等文件，制訂本共識(shí)。

1 適用范圍

本指南適用于四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室開展新型冠狀病毒肺炎及疑似病例的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，包括新型冠狀病毒核酸檢測、IgM/IgG抗體血清學(xué)檢測，及輔助診斷和/或病情監(jiān)測所需血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、生化指標(biāo)(肝酶、心肌紅酶、腎功等)、凝血功能等項(xiàng)目的檢測。

2 新型冠狀病毒肺炎的病原學(xué)及流行病學(xué)特點(diǎn)

2019年12月底，在湖北武漢爆發(fā)了由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，并迅速蔓延到全國其他省市，以及境外多個(gè)國家和地區(qū)[1]。截至2020年3月，全球37個(gè)國家和地區(qū)累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒肺炎病例已超過八萬，死亡病例近3000，其中大約96%的病例發(fā)生在中國[2，3]。SARS-CoV-2是從人類分離的第7類冠狀病毒，具有冠狀病毒家族的典型特征，屬于β-冠狀病毒。對(duì)新型冠狀病毒的全基因組測序和分析顯示，該病毒明顯區(qū)別于SARS-CoV和MERS-CoV，而與蝙蝠SARS樣冠狀病毒 RaTG13 株全基因組親緣關(guān)系最近，同源性為 96%。冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min，乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效消滅病毒。氯己定不能有效滅活病毒。

新型冠狀病毒肺炎的潛伏期平均5～6天，范圍為1～14天。目前明確的傳染途徑包括呼吸道飛沫和密切接觸，相對(duì)封閉環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠。人群普遍缺乏免疫力，幾乎人人易感。主要體征和癥狀包括發(fā)熱、干咳、乏力、咳痰、氣短、肌痛或關(guān)節(jié)痛、咽痛和頭痛。多數(shù)感染者為輕癥并可痊愈，但年齡60以上及有基礎(chǔ)疾病的感染者可發(fā)展為重癥肺炎及死亡。

新型冠狀病毒肺炎的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)包括，發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高[5]。患者鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。為提高核酸陽性檢出率，建議采集下呼吸道樣本送檢。研究表明，肺和腸道組織能夠分離出新型冠狀病毒，具有傳染性[5]。患者血液和其他體液尚不能確定是否含有活病毒，但所有樣本均應(yīng)按有傳染性處理。新型冠狀病毒肺炎發(fā)病早期特異性IgM抗體升高，及疾病中期到恢復(fù)期特異性IgG抗體的逐步升高。

3 實(shí)驗(yàn)室安全原則

①新型冠狀病毒暫按照病原微生物危害程度分類中第二類病原微生物進(jìn)行管理。②病毒分離培養(yǎng)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)要求生物安全三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，并須經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門審核后報(bào)國家衛(wèi)生健康委批準(zhǔn)方可開展。③未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料，如不能可靠滅活，進(jìn)行臨床檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)在生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室，采用生物安全三級(jí)實(shí)驗(yàn)室的個(gè)人防護(hù)。

4 生物安全防護(hù)

4.1 防護(hù)用品醫(yī)用外科口罩(YY0469-2011)、醫(yī)用防護(hù)口罩(GB19083-2010)、N95(美國NIOSH42CF R84-1995，中國KN95[GB2626-2019])、全面型呼吸防護(hù)器、防護(hù)服、隔離衣、工作服、乳膠手套、醫(yī)用防護(hù)帽、護(hù)目鏡、面屏、靴套。防護(hù)用品由專人領(lǐng)取、發(fā)放。

4.2 生物安全防護(hù)級(jí)別①一級(jí)生物安全防護(hù)：醫(yī)用外科口罩、乳膠手套、工作服、醫(yī)用防護(hù)帽，加手衛(wèi)生。②二級(jí)生物安全防護(hù)：醫(yī)用防護(hù)口罩、乳膠手套、工作服外隔離衣、醫(yī)用防護(hù)帽，加手衛(wèi)生。酌情可加護(hù)目鏡。③三級(jí)生物安全防護(hù)：醫(yī)用防護(hù)口罩、雙層乳膠手套、面屏/護(hù)目鏡、工作服外防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)帽，靴套，加手衛(wèi)生。

4.3 紫外線須定期檢測性能、完整記錄、累積不超過規(guī)定時(shí)限。每次消毒時(shí)間不少于30 min。

4.4 消毒液每天試驗(yàn)前后使用 500 mg/L 有效氯的消毒液(84消毒液100倍稀釋)或75%乙醇進(jìn)行桌面、臺(tái)面及地面消毒。

4.5 手衛(wèi)生掌握正確地洗手方法(六步洗手法)和時(shí)機(jī)。不隨意觸摸面部皮膚、摸眼睛、挖鼻孔等。建議剪短長發(fā)，禁止飾物。

4.6 高壓滅菌廢棄物打包后，就地進(jìn)行121 ℃ 15 min高壓滅菌，每次用化學(xué)指示膠帶和化學(xué)指示卡進(jìn)行監(jiān)測，每月用生物指示劑監(jiān)測滅菌效果。

5 標(biāo)本采集

5.1 采集對(duì)象新型冠狀病毒肺炎疑似/確診病例、近期有新型冠狀病毒肺炎患者暴露史人員，上呼吸道疾病患者及非典型性肺炎患者等的新型冠狀病毒感染診斷或鑒別診斷者。

5.2 采集項(xiàng)目①篩查和疑似病例建議申請(qǐng)必須的檢測項(xiàng)目包括血常規(guī)、全血CRP、新型冠狀病毒血清學(xué)及核酸檢測。②確診病例進(jìn)行診療必要的檢測項(xiàng)目，為避免實(shí)驗(yàn)室人員風(fēng)險(xiǎn)，盡可能少開展手工檢測項(xiàng)目。

5.3 采集防護(hù)①呼吸道飛沫、氣溶膠，對(duì)采集者有傳播威脅，接觸其皮膚、衣物和日常用品，有接觸傳播的風(fēng)險(xiǎn)，因此，采集者需三級(jí)生物安全防護(hù)(醫(yī)用防護(hù)口罩、雙層乳膠手套、面屏/護(hù)目鏡、防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)帽，靴套)。②患者要求佩戴外科口罩或其他呼吸屏障，避開患者咳嗽和呼吸道診療操作。③采集過程須兼顧安全和目標(biāo)，在能夠達(dá)成目標(biāo)的情況下，盡量減少接觸、盡量避免氣溶膠和飛沫產(chǎn)生、盡量縮短在床旁的持續(xù)時(shí)間。④患者自主完成采集時(shí)，如咳痰、糞便標(biāo)本，醫(yī)師或護(hù)士交代完醫(yī)囑后即行回避。

5.4 常見采集方法①新型冠狀病毒核酸檢測的標(biāo)本類型包括上呼吸道的咽拭子、鼻拭子和鼻咽抽取物，下呼吸道的深咳痰液、呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液和肺組織活檢標(biāo)本。為提高呼吸道樣本的新型冠狀病毒核酸陽性檢出率，兼顧采樣的便捷性，首選深咳痰，其次鼻咽拭子，最后才是咽拭子?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)與采樣時(shí)間間隔進(jìn)行采集。a.咽拭子：用1～2根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子同時(shí)擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，將拭子頭浸入含3 ml采樣液的管中，尾部棄去，旋緊管蓋。b.鼻拭子：將1根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子輕輕插入鼻道內(nèi)鼻腭處，停留片刻后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)退出。取另一根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子以同樣的方法采集另一側(cè)鼻孔。上述兩根拭子浸入同一含3 ml采樣液的管中，尾部棄去，旋緊管蓋。c.鼻咽抽取物或呼吸道抽取物：用與負(fù)壓泵相連的收集器從鼻咽部抽取黏液或從氣管抽取呼吸道分泌物。將收集器頭部插入鼻腔或氣管，接通負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)收集器頭部并緩慢退出，收集抽取的黏液，并用3 ml采樣液沖洗收集器1次(亦可用小兒導(dǎo)尿管接在50 ml注射器上來替代收集器)。d.深咳痰液：用清水(勿用含消毒劑的漱口液)漱口2～3次，有假牙者取出假牙后漱口，要求病人深咳后，將咳出的痰液收集于含3 ml采樣液(細(xì)胞保存液)的50 ml 螺口痰杯中。e.支氣管灌洗液：將收集器頭部從鼻孔或氣管插口處插入氣管(約30 cm深處)，注入5 ml生理鹽水，接通負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)收集器頭部并緩慢退出。收集抽取的黏液，并用采樣液沖洗收集器1次(亦可用小兒導(dǎo)尿管接在50 ml注射器上來替代收集)。f.肺泡灌洗液：局部麻醉后將纖維支氣管鏡通過口或鼻經(jīng)過咽部插入右肺中葉或左肺舌段的支管，將其頂端契入支氣管分支開口，經(jīng)氣管活檢孔緩緩加入滅菌生理鹽水，每次30～50 ml，總量100～250 ml，不應(yīng)超過300 ml。②血液標(biāo)本：按項(xiàng)目要求選擇正確的真空采集管采集血液標(biāo)本4 ml進(jìn)行檢測。③大小便樣本：依據(jù)需求規(guī)范采集，旋緊管蓋。送檢標(biāo)本容器外必須貼含樣本編號(hào)、種類、患者姓名及采樣日期等信息的識(shí)別條碼。

6 標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)

6.1 標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱①要求準(zhǔn)備正規(guī)、密封良好、有生物危害標(biāo)示及新型冠狀病毒標(biāo)本標(biāo)識(shí)的專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱。②轉(zhuǎn)運(yùn)箱一般不進(jìn)入隔離病房；如果是從隔離病房內(nèi)取出，需要外部清潔消毒。

6.2 標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)人員轉(zhuǎn)運(yùn)人員需二級(jí)生物安全防護(hù)(醫(yī)用防護(hù)口罩、乳膠手套、工作服外隔離衣、醫(yī)用防護(hù)帽)。

6.3 標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)流程①標(biāo)本采集者或輔助者將樣本放入雙層密封標(biāo)本袋內(nèi)后，置于新型冠狀病毒專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱，75%酒精消毒后封閉，并由專人單獨(dú)轉(zhuǎn)運(yùn)到實(shí)驗(yàn)室。②轉(zhuǎn)運(yùn)期間不能自行打開轉(zhuǎn)運(yùn)箱，并保持轉(zhuǎn)運(yùn)箱平穩(wěn)，避免劇烈震蕩、顛簸。③轉(zhuǎn)運(yùn)期間如果發(fā)生意外，轉(zhuǎn)運(yùn)者不要自行處理轉(zhuǎn)運(yùn)箱，須到接收地點(diǎn)說明情況，共同處理。

7 標(biāo)本接收

7.1 實(shí)驗(yàn)室接收人員接收人員須二級(jí)生物安全防護(hù)(醫(yī)用防護(hù)口罩、乳膠手套、工作服外隔離衣、醫(yī)用防護(hù)帽)；特殊情況時(shí)，升級(jí)為三級(jí)生物安全防護(hù)(醫(yī)用防護(hù)口罩、雙層乳膠手套、面屏/護(hù)目鏡、防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)帽，靴套)。

7.2 接收流程①接收者在生物安全柜內(nèi)打開轉(zhuǎn)運(yùn)箱，從密封袋取出標(biāo)本，容器表面噴灑75%乙醇消毒。②通過LIS系統(tǒng)或手工登記完成每個(gè)樣本的簽收。③接收時(shí)確認(rèn)新型冠狀病毒標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱標(biāo)識(shí)，如果沒有標(biāo)識(shí)，拒收標(biāo)本。④確認(rèn)樣本在裝箱前有消毒環(huán)節(jié)，并在開箱瞬間用75%乙醇噴灑消毒。

8 標(biāo)本前處理

8.1 實(shí)驗(yàn)室前處理人員前處理人員需三級(jí)生物安全防護(hù)(醫(yī)用防護(hù)口罩、雙層乳膠手套、面屏/護(hù)目鏡、防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)帽，靴套)。

8.2 前處理流程①血常規(guī)、凝血等閉管操作項(xiàng)目標(biāo)本無需處理，直接上機(jī)檢測。②其他生化、免疫等項(xiàng)目需離心處理的血液標(biāo)本，則盡可能在生物安全柜中放入和取出離心機(jī)轉(zhuǎn)子；離心時(shí)，操作者不能離開離心機(jī)，離心停止15 min以上取出，并在生物安全柜中消毒、開蓋；如果離心過程有異常聲響，則停止離心30 min以上后開蓋，并消毒。③新型冠狀病毒核酸檢測的呼吸道樣本作56 ℃30 min干浴滅活處理，待采樣管降至常溫后，才能在生物安全柜內(nèi)開蓋。

9 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

9.1 基本原則①所有新型冠狀病毒相關(guān)檢測必須在空間相對(duì)獨(dú)立的生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室開展，操作人員需三級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室個(gè)人防護(hù)(醫(yī)用防護(hù)口罩、雙層乳膠手套、面屏/護(hù)目鏡、防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)帽，靴套)。②檢驗(yàn)操作過程盡可能避免打開試管蓋，盡可能縮短打開的持續(xù)時(shí)間，盡可能避免產(chǎn)生氣溶膠。③檢驗(yàn)操作過程如果必須打開試管蓋、或有可能產(chǎn)生氣溶膠的操作、或可能接觸標(biāo)本本身，則必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，試管蓋棄去消毒。④檢驗(yàn)人員資質(zhì)及培訓(xùn)：a.新型冠狀病毒肺炎的相關(guān)常規(guī)項(xiàng)目，如血常規(guī)、CRP、生化和免疫等檢測操作和結(jié)果審核人員均應(yīng)持臨床檢驗(yàn)資格證上崗。此外，進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測的人員還必須參加臨床基因擴(kuò)增培訓(xùn)，并獲得上崗證。b.從事新型冠狀病毒肺炎相關(guān)檢驗(yàn)的檢驗(yàn)人員，需接受新型冠狀病毒核酸檢測技術(shù)和相關(guān)生物安全培訓(xùn)，考核合格后方能上崗工作。

9.2 新型冠狀病毒核酸檢測①在分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室設(shè)置專門的新型冠狀病毒核酸提取間(推薦負(fù)壓實(shí)驗(yàn)室，并確保氣壓符合要求)進(jìn)行病毒RNA提取，確保生物安全。②進(jìn)行核酸提取時(shí)，呼吸道標(biāo)本的開蓋、取樣、核酸的人工提取等操作都在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，或完成加樣后，轉(zhuǎn)移到全自動(dòng)核酸提取儀。操作者需三級(jí)生物安全防護(hù)(醫(yī)用防護(hù)口罩、雙層乳膠手套、面屏/護(hù)目鏡、防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)帽，靴套)。③新型冠狀病毒的核酸檢測目前采用實(shí)時(shí)熒光RT-PCR方法，根據(jù)新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒推薦操作流程，完成加樣和熒光PCR儀擴(kuò)增、檢測。操作者須二級(jí)生物安全防護(hù)(醫(yī)用防護(hù)口罩、乳膠手套、工作服外隔離衣、醫(yī)用防護(hù)帽)。④結(jié)果判讀：目前基于實(shí)時(shí)熒光RT-PCR的新型冠狀病毒核酸檢測試劑包括單靶標(biāo)、雙靶標(biāo)、三靶標(biāo)三大類。引物和探針的設(shè)計(jì)推薦選用新型冠狀病毒的3個(gè)特異性區(qū)域，開放讀碼框1ab(ORF1ab)、核殼蛋白(N)及包膜蛋白(E)基因。其中ORF1ab區(qū)域特異性最高。⑤陽性結(jié)果確認(rèn)：陽性結(jié)果重復(fù)檢測一次，如結(jié)果仍陽性，則確認(rèn)該樣本結(jié)果陽性。⑥由檢測人員完成檢測和結(jié)果初審，審核者進(jìn)行結(jié)果復(fù)核，陰性結(jié)果直接報(bào)告臨床；陽性結(jié)果由實(shí)驗(yàn)室主任終審后發(fā)出陽性報(bào)告。⑦陰性結(jié)果，不能排除新型冠狀病毒感染，需要排除可能產(chǎn)生假陰性的因素，包括：樣本采集不合格；樣本采集過早或過晚；沒有正確的保存、運(yùn)輸和處理樣本；技術(shù)本身存在的原因，如病毒變異、PCR抑制等問題。⑧間隔1天的兩次核酸陰性結(jié)果，是排除新型冠狀病毒感染的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

表1 單通道試劑結(jié)果判讀

表2 雙通道試劑結(jié)果判讀

表3 三通道試劑結(jié)果判讀

9.3 新型冠狀病毒肺炎相關(guān)的其他檢測包括新型冠狀病毒血清學(xué)檢測、血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝酶、心肌酶、腎功、凝血功能等。①必須在空間相對(duì)獨(dú)立的二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)區(qū)(室)開展，并按三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)要求做好人員防護(hù)(醫(yī)用防護(hù)口罩、雙層乳膠手套、面屏/護(hù)目鏡、防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)帽，靴套)。②所有檢測按相應(yīng)檢驗(yàn)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)操作流程完成，報(bào)告結(jié)果。③結(jié)果及臨床意義：發(fā)病早期特異性IgM抗體升高，疾病中期到恢復(fù)期特異性IgG抗體4倍升高。發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常，嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。重型患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，凝血功能異常。

10 檢驗(yàn)后標(biāo)本及相關(guān)廢棄物處理

①如果血液等標(biāo)本需復(fù)查，應(yīng)在生物安全柜中重新加蓋(新的)，按規(guī)定保存，否則和其他固體廢棄物一起裝入紅色廢棄物袋內(nèi)密封，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)就地高壓滅菌。②相關(guān)廢液，采用化學(xué)消毒或物理消毒方式處理，并對(duì)消毒效果進(jìn)行驗(yàn)證，確保徹底滅活。③消毒滅菌后的標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)出實(shí)驗(yàn)室需符合生物安全原則、符合感染管理規(guī)范。

11 生物安全意外事故的處理

①新型冠狀病毒標(biāo)本污染生物安全柜的操作臺(tái)造成局限污染：使用有效氯含量為3000 mg/L消毒液，消毒液需要現(xiàn)用現(xiàn)配，24小時(shí)內(nèi)使用。②新型冠狀病毒標(biāo)本造成實(shí)驗(yàn)室污染：保持實(shí)驗(yàn)室空間密閉，避免不相關(guān)人員出入，避免污染物擴(kuò)散。使用3000 mg/L有效氯消毒液的毛巾覆蓋污染區(qū)。必要時(shí)(大量溢撒時(shí))可用過氧乙酸加熱熏蒸實(shí)驗(yàn)室，劑量為 2 g/m3，熏蒸過夜；或 20 g/L過氧乙酸消毒液用氣溶膠噴霧器噴霧，用量 8 ml/m3，作用1～2小時(shí)。熏蒸時(shí)室內(nèi)濕度60%～80%。③清理污染物嚴(yán)格遵循活生物安全操作要求，采用壓力蒸汽滅菌處理，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室換氣等，防止次生危害。