李雪冰，王鵬

(1門頭溝區(qū)齋堂鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心，北京 102309；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院綜合科，北京 100038)

隨著人口老齡化的到來，老年人由于多病共存、同時(shí)服用多種藥物等原因，容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[1]。為加強(qiáng)老年人合理用藥管理，美國最早提出了老年人潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medications，PIM)的概念[2]，并于1991年制定了PIM Beers標(biāo)準(zhǔn)，此后經(jīng)過多次修改，并用于指導(dǎo)臨床合理用藥。中國的老年人PIM目錄最新版是2017年推出的[3]，根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國PIM目錄的調(diào)查，國內(nèi)城市門診老年人PIM高發(fā)[4]。然而關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)門診老人PIM水平，以及聯(lián)合使用國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)是否可提高PIM檢出率，目前尚不清楚。鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)PIM現(xiàn)象是否與醫(yī)師處方和患者疾病、認(rèn)知障礙等因素相關(guān)均有待于進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果將有助于改善臨床合理用藥，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面研究，觀察2019年1月至7月北京市門頭溝區(qū)齋堂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診老年患者264例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，入院前6個(gè)月服藥規(guī)律，能配合完成評估內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥和終末疾病及預(yù)期壽命不長，未服藥患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 門診就診過程中，采用自行設(shè)計(jì)的表格對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，收集患者一般資料，包括年齡、疾病、用藥、學(xué)歷等信息，對患者進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，由1名臨床藥師對藥品相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對。

1.2.2 評估方法 (1)PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)1：根據(jù)中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)[3]確定PIM。標(biāo)準(zhǔn)2：根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)確定PIM[5]。標(biāo)準(zhǔn)3：聯(lián)合使用標(biāo)準(zhǔn)1和2：即符合標(biāo)準(zhǔn)1或2任意標(biāo)準(zhǔn)的藥物確定為PIM，擴(kuò)大PIM篩查范圍。(2)認(rèn)知功能評估。采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[6]評估患者的認(rèn)知功能，總分30分，根據(jù)患者文化程度劃界：文盲≤17分，小學(xué)文化≤20分，中學(xué)及以上文化≤24分，診斷認(rèn)知功能障礙。(3)共病評估工具。查爾森共病指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)：Charlson等[7]參考不同疾病對患者1年死亡率相對危險(xiǎn)度開發(fā)了CCI。CCI包括疾病評估、嚴(yán)重程度評估、評分系統(tǒng)3大部分，其中疾病評估包括19項(xiàng)疾病，嚴(yán)重程度評估則是根據(jù)其嚴(yán)重程度分別賦權(quán)重1、2、3、6分。CCI根據(jù)年齡調(diào)整計(jì)分，自50～59歲開始計(jì)1分，每增加10歲計(jì)分增加1分，分?jǐn)?shù)越高提示疾病越嚴(yán)重，常用于評估醫(yī)療干預(yù)和篩查措施對患者壽命的影響。

1.2.3 分組 分別根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)2、標(biāo)準(zhǔn)3將患者分為PIM組及非PIM組:將服用至少1種及以上PIM的患者納入PIM組，未服用PIM納入非PIM組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。配對計(jì)數(shù)資料的顯著性檢驗(yàn)采取χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)，用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。標(biāo)準(zhǔn)3確定的PIM分組中正態(tài)分布資料采用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布資料采用Spearman相關(guān)分析，采用了logistic回歸分析標(biāo)準(zhǔn)3確定的PIM分組與相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

本研究納入老年患者共264例，年齡62～95(71.7±5.9)歲，其中男性158例(占58.3%)。中學(xué)以上學(xué)歷146例(占55.3%)。獨(dú)居者28例(占10.6%)，診斷疾病數(shù)1～13種，平均5(2,7)種。CCI分?jǐn)?shù)2～13分，平均4(3,5)分，認(rèn)知功能障礙49例(占18.6%)。

2.2 潛在不適當(dāng)用藥患者分組臨床特點(diǎn)

分別根據(jù)3種標(biāo)準(zhǔn)將患者分為PIM組和非PIM組，比較2組患者的年齡、性別、學(xué)歷、獨(dú)居、共病指標(biāo)(共病數(shù)量，CCI)、口服藥數(shù)量、認(rèn)知功能等。標(biāo)準(zhǔn)1確定的PIM組與非PIM組比較，PIM組年齡、男性、共病數(shù)量、CCI、口服藥數(shù)量、認(rèn)知功能障礙比例等明顯高于非PIM組(P<0.05)；標(biāo)準(zhǔn)2確定的PIM組與非PIM組比較，PIM組年齡、共病數(shù)量、CCI、口服藥數(shù)量、認(rèn)知功能障礙比例等明顯高于非PIM組(P<0.05)，但2組性別比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.523)；標(biāo)準(zhǔn)3確定的PIM組與非PIM組比較，PIM組年齡、男性、共病數(shù)量、CCI、口服藥數(shù)量、認(rèn)知功能障礙比例等明顯高于非PIM組(P<0.05)。三種標(biāo)準(zhǔn)確定的PIM分組中獨(dú)居、學(xué)歷均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05；表1)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)2、標(biāo)準(zhǔn)3檢出的PIM分別為28.4%、39%、50.8%，使用標(biāo)準(zhǔn)1確定的PIM共75例，前三位的藥物是：血液系統(tǒng)(24.0%)、呼吸系統(tǒng)(24.0%)、解熱鎮(zhèn)痛類(18.7%)PIM。標(biāo)準(zhǔn)2確定的PIM共103例，前三位的藥物是：泌尿系統(tǒng)(60.2%)、消化系統(tǒng)(26.2%)、解熱鎮(zhèn)痛類(13.6%)PIM。標(biāo)準(zhǔn)3確定的PIM共134例，前三位的藥物是：泌尿系統(tǒng)(46.3%)、消化系統(tǒng)(20.1%)、血液系統(tǒng)(14.9%)PIM(表2)。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)3檢出的PIM分組與共病、藥物數(shù)量等因素相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示，PIM與年齡(r=0.165，P=0.007)、共病數(shù)量(r=0.181，P=0.003)、CCI(r=0.367，P<0.001)和口服藥數(shù)量(r=0.375，P<0.001)呈正相關(guān)。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)3檢出的PIM分組與共病、口服藥種類、認(rèn)知功能等因素logistic回歸分析

以是否服用PIM為因變量，將年齡、性別、CCI、口服藥數(shù)量、認(rèn)知功能障礙同時(shí)引入方程，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，男性(OR=1.941, 95%CI1.110～3.394,P=0.020)、CCI(OR=1.470,95%CI1.115～1.939,P=0.006)、口服藥種類(OR=1.241, 95%CI1.056～1.459,P=0.009)、認(rèn)知功能障礙(OR=3.686, 95%CI1.448～9.382,P=0.006)對PIM有影響。年齡對PIM無影響(表3)。

表1 3種方法PIM分組患者資料比較

ItemTotal(n=264)Criterium 1PIM group(n=75)Non-PIMgroup(n=189)P valueCriterium 2PIM group(n=103)Non-PIMgroup(n=161)P valueCriterium 3PIM group(n=134)Non-PIMgroup(n=130)P valueAge(years, x±s)71.7±5.973.7±6.071.0±5.60.00172.8±6.371.0±5.50.01472.7±6.170.7±5.40.007Gender[n(%)] Male154(58.3)57(76.0)97(51.3)<0.00163(61.2)91(56.5)0.52391(67.9)63(48.5)0.002 Female110(41.7)18(24.0)92(48.7)40(38.8)70(43.5)43(32.1)67(51.5)CCI[score, M(Q1, Q3)]4(3,5)5.0(4.0,6.0)4.0(3.0,5.0)<0.0015.0(4.0,6.0)4.0(3.0,5.0)<0.0015.0(4.0,6.0)4.0(3.0,4.0)<0.001Number of diseases5(2,7)6.0(4.0,8.0)4.0(2.0,6.0)<0.0016.0(3.0,8,0) 4(2.0,6.5)<0.0016.0(3.0,7.3)4.0(2.0,6.0)0.003 [M(Q1, Q3)]Types of oral medicine4(2,6)6.0(4.0,8.0)3.0(2.0,4.5)<0.0015.0(2.0,7.0)3.0(2.0,5.0)<0.0015.0(2.8,7.0)3.0(2.0,4.0)<0.001 [M(Q1, Q3)]Living alone[n(%)]28(10.6)9(12.0)19(10.1)0.6609(8.7)19(11.8)0.54011(8.2)17(13.1)0.233Education level above146(55.3)41(54.7)105(55.6) 1.00060(58.3)86(53.4)0.45078(58.2)68(52.3)0.386 middle school[n(%)]Cognitive dysfunction49(18.6)30(40.0)19(10.1)<0.00129(28.2)20(12.4)0.00238(28.4)11(8.5)<0.001 [n(%)]

PIM: potentially inappropriate medication; CCI: Charlson comorbidity index.

表2 3種標(biāo)準(zhǔn)檢出的PIM種類及比例

PIM: potentially inappropriate medication.

表3 PIM相關(guān)因素logistic回歸分析

PIM: potentially inappropriate medication; CCI: Charlson comorbidity index.

3 討 論

PIM是指在老年人群中使用有效性尚未確立和藥物不良事件的風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)期獲益的藥物[2]。國內(nèi)外調(diào)查顯示 PIM不僅與跌倒、再住院、死亡這些嚴(yán)重的不良結(jié)局相關(guān)[8-10]，而且還浪費(fèi)了大量醫(yī)療資源[11，12]，因此PIM問題深受老年科醫(yī)師重視。來自美國的調(diào)查顯示，在加強(qiáng)PIM宣傳后美國PIM使用率由2007年的37.6%下降到2012年的34.2%[13]。國內(nèi)對PIM問題關(guān)注較晚，相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)也是近年才開始制定。以Beers標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的調(diào)查顯示，我國大城市門診PIM使用率為15.8%～23.0%[4]，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)PIM檢出率明顯高于大城市門診，為39.0%，此結(jié)果與國內(nèi)其他調(diào)查結(jié)果一致[14]。農(nóng)村門診不合理用藥現(xiàn)象高發(fā)的原因考慮與臨床醫(yī)師對PIM不了解有關(guān)。一方面，美國早于1991年就制定了PIM篩查的Beers標(biāo)準(zhǔn)，此后進(jìn)行了6次更新，標(biāo)準(zhǔn)廣泛用于臨床合理用藥評估，而我們PIM目錄2015年才制定，標(biāo)準(zhǔn)更新后還需要一個(gè)推廣的過程。另一方面，PIM標(biāo)準(zhǔn)只限于老年人群使用，所以PIM問題可能在老年科醫(yī)師中更受重視，而對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的全科醫(yī)師來講，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)PIM推廣和人員培訓(xùn)。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)門診老年人中，使用中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)、美國Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)和聯(lián)合中美標(biāo)準(zhǔn)檢出的PIM分別為28.4%、39.0%、50.8%。Beers標(biāo)準(zhǔn)的檢出率明顯優(yōu)于中國目錄，這與兩種目錄收錄的藥品種類不同有關(guān)。Beers標(biāo)準(zhǔn)將利尿劑列為老年患者PIM，理由是可能會加劇或引起抗利尿激素分泌或低鈉綜合征[5]。而中國標(biāo)準(zhǔn)只將利尿劑中螺內(nèi)酯>25 mg/d定為PIM[3]。由于本調(diào)查人群中利尿劑使用占全部PIM的60.2%，所以在調(diào)查中使用Beers標(biāo)準(zhǔn)PIM檢出率更高。而在城市門診的調(diào)查中，兩種量表的檢出率卻截然相反。梁華玉等[4]對國內(nèi)6大城市門診的合理用藥調(diào)查顯示，中國目錄比Beers標(biāo)準(zhǔn)PIM檢出率更高，出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因考慮與大城市門診提供的藥品種類更豐富有關(guān)。中國目錄在設(shè)計(jì)之初就根據(jù)國內(nèi)藥品使用情況做了調(diào)整，涵蓋了大部分國內(nèi)常用藥，更適合藥品種類豐富的城市門診使用，在城市門診中中國目錄檢出的PIM品種分類可達(dá)到13種，同樣是中國目錄在鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診PIM僅檢出8種。這也是中國標(biāo)準(zhǔn)在本次調(diào)查中檢出率低于Beers標(biāo)準(zhǔn)原因之一。相對于使用單一PIM標(biāo)準(zhǔn)而言，聯(lián)合使用中美標(biāo)準(zhǔn)PIM檢出率更高，由于兩種標(biāo)準(zhǔn)包含的藥品分類和藥品種類更多，所以能夠發(fā)現(xiàn)更多的潛在危險(xiǎn)藥物。

關(guān)于PIM的相關(guān)因素研究中，本調(diào)查結(jié)果與城市門診類似。有報(bào)道在城市門診PIM與口服藥品種類、年齡、性別和疾病狀態(tài)等因素有關(guān)[4]。本調(diào)查顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診PIM相關(guān)影響因素為口服藥品種類、性別、疾病嚴(yán)重程度和認(rèn)知功能障礙?；颊呖诜幍姆N類取決于醫(yī)師的處方藥品數(shù)量和患者對藥物的選擇，筆者曾經(jīng)的調(diào)查結(jié)果顯示，在城市住院老年患者中，相對于年齡、共病、衰弱因素，醫(yī)師的處方數(shù)量對PIM影響最大[15]。而本調(diào)查顯示PIM問題也與患者自身有關(guān)，在PIM藥品中檢出了城市門診很少使用的利血平，由于此類藥物在神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)和體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)，利血平在鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診藥房也已經(jīng)停止供應(yīng)，醫(yī)師多選擇可替代的藥物。而部分農(nóng)村患者在醫(yī)師處方之外，根據(jù)自身對疾病的認(rèn)知去選擇外購此類藥物進(jìn)行治療，增加了PIM風(fēng)險(xiǎn)，考慮在鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診老年人中同時(shí)存在藥物依從性差的問題。因此，要減少農(nóng)村老年人口服藥種類，需要加強(qiáng)對患者合理用藥教育。本調(diào)查顯示，男性與PIM使用相關(guān)，此結(jié)果與城市調(diào)查截然相反，考慮原因與齋堂地區(qū)為礦區(qū)、男性礦工慢性呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)、多服用茶堿類PIM治療有關(guān)。除了年齡和性別因素外，患者自身的疾病嚴(yán)重程度和認(rèn)知功能障礙也與PIM相關(guān)。關(guān)于疾病嚴(yán)重程度與PIM相關(guān)的原因，一方面，患者主觀上希望能夠通過服用更多的藥物來治療更嚴(yán)重的疾病，增加了PIM的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，從醫(yī)師角度來講，在對更嚴(yán)重疾病患者治療中可能需要選擇更多的藥物去控制病情，甚至在一些情況下，不得已使用了PIM。國外相關(guān)調(diào)查結(jié)果也支持共病數(shù)量、疾病嚴(yán)重程度與PIM有關(guān)[1，8]。本調(diào)查只是顯示疾病嚴(yán)重程度與PIM有關(guān)，但是并不能說明二者的因果關(guān)系，考慮到在疾病更嚴(yán)重的老人中使用PIM可能會產(chǎn)生更嚴(yán)重的不良結(jié)局，更需要加強(qiáng)對共病老年人的合理用藥篩查。存在認(rèn)知功能障礙的老年人可以存在不同程度的記憶力、計(jì)算力、理解表達(dá)等能力的下降，這些能力的下降可能影響服藥依從性，增加PIM風(fēng)險(xiǎn)。總之，農(nóng)村PIM問題與醫(yī)師處方和患者自身因素等多因素相關(guān)，要減少PIM現(xiàn)象，還需要加強(qiáng)PIM標(biāo)準(zhǔn)推廣，加大對基層醫(yī)師培訓(xùn)力度，有針對性地對老年患者進(jìn)行合理用藥宣教。

本研究存在一定的局限性。(1)本研究為單中心研究，樣本量較小，不能完全反應(yīng)中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診PIM現(xiàn)狀，希望未來能夠開展多中心、大樣本量研究，對PIM與相關(guān)影響因素做進(jìn)一步調(diào)查。(2)本文未將PIM按照中國PIM目錄中A級(優(yōu)先警示)、B級(常規(guī)警示)和高、低風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度分組，希望在下一步的研究中在擴(kuò)大樣本量基礎(chǔ)上進(jìn)一步再分組，探討相關(guān)分組的影響因素。

齋堂鎮(zhèn)社區(qū)門診老年人PIM高發(fā)，聯(lián)合使用中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)和Beers標(biāo)準(zhǔn)可以提高PIM檢出率。在臨床工作中要加強(qiáng)醫(yī)師合理用藥培訓(xùn)，重視對存在共病、認(rèn)知功能障礙老人的PIM篩查，減少口服藥種類，避免醫(yī)源性傷害。