于 淼,楊婉琪,葛 悅,謝 寧,包 涵,朱憲春

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院 正畸科,吉林 長(zhǎng)春130021)

1 骨性Ⅱ類(lèi)高角錯(cuò)的發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)

1.1 骨骼

骨性Ⅱ類(lèi)高角的形成主要與上下頜骨的差異性生長(zhǎng)相關(guān)。當(dāng)患者的生長(zhǎng)高峰發(fā)育期出現(xiàn)較早時(shí),下頜由于生長(zhǎng)潛力變小致其整體發(fā)育不足,而發(fā)育較正常的上頜和上下頜牙槽突的生長(zhǎng)相對(duì)較大,上下牙槽座角較大。下頜骨的升支和髁突由于發(fā)育不足,導(dǎo)致面后部垂直向高度變小,下頜骨后部窄,加之與下頜骨附麗的相關(guān)肌肉如舌骨上肌群、下頜咬肌群等正常生長(zhǎng),肌肉牽拉下頜骨向后下生長(zhǎng),下頜平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn),下頜角及下頜平面角持續(xù)變大,形成了較陡的下頜曲線代償,前面高增大,面下部1/3過(guò)長(zhǎng)。由于下頜骨發(fā)育不足,此類(lèi)患者常存在顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)不良。其髁突位置較偏前上方,前后徑和內(nèi)外徑小,形態(tài)較長(zhǎng)較薄;其關(guān)節(jié)窩位置偏低,形態(tài)較寬且淺平。Ⅱ類(lèi)高角度患者的腭部與Ⅱ 類(lèi)低角度患者相比,形態(tài)窄、位置高,與口呼吸患者的腭部發(fā)育相似[2]。

高角患者的下頜后牙區(qū)頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度較均角、低角患者薄。骨性Ⅱ類(lèi)患者的上頜側(cè)切牙牙槽骨厚度明顯較骨性Ⅲ類(lèi)患者薄,牙根位置更傾斜,下頜切牙區(qū)舌側(cè)牙槽骨厚度也比其它類(lèi)型更小。在同一患者口內(nèi),其切牙根尖區(qū)牙槽骨總厚度薄于其它區(qū)域,其中尤以上切牙腭側(cè)及下切牙唇側(cè)根尖區(qū)牙槽骨最薄[3]。

1.2 牙齒

1.3 軟組織

2 正畸治療中的垂直向控制

在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中,牙列和骨骼的發(fā)育可以相互影響彼此的生長(zhǎng)。在垂直向的治療上,也要綜合考慮牙列和骨骼的問(wèn)題,在生長(zhǎng)發(fā)育高峰期前盡可能選擇一定的干預(yù)治療,防止Ⅱ類(lèi)高角的進(jìn)一步惡化。

3 Ⅱ類(lèi)高角病例的正畸治療中應(yīng)該如何控制垂直向

3.1 拔牙

Ⅱ類(lèi)高角患者的拔牙矯治在進(jìn)行的同時(shí)應(yīng)綜合考慮,對(duì)拔牙病例的牙位選擇進(jìn)行篩選,同時(shí)配合預(yù)防磨牙伸長(zhǎng)的措施,防止下頜平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn),使垂直向控制的療效更加顯著且穩(wěn)定。

3.2 種植釘支抗

種植釘配合使用彈性牽引關(guān)閉拔牙間隙,主動(dòng)壓低上頜后牙,可直接降低磨牙的高度,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)下頜平面。如果單獨(dú)利用種植釘配合其它輔助措施關(guān)閉拔牙間隙,強(qiáng)支抗內(nèi)收前牙,整個(gè)上頜牙列會(huì)圍繞阻抗中心產(chǎn)生順時(shí)針的旋轉(zhuǎn),間接起到了壓低上頜后牙的作用,改變垂直向的高度。有研究表明在種植釘支抗關(guān)閉拔牙間隙的同時(shí)無(wú)論是否利用彈性牽引主動(dòng)壓低上頜后牙,均可有效控制垂直向,有利于下頜平面的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),且兩者差異不大[4]。

3.3 橫腭桿

橫腭桿(transpalatal arch,TPA)是一種傳統(tǒng)增強(qiáng)磨牙支抗、少量控制磨牙移動(dòng)的簡(jiǎn)便高效裝置,可以從矢狀向控制上頜磨牙的近遠(yuǎn)中移動(dòng)、水平向上保持腭部的寬度,垂直向上壓低上頜磨牙。其中,在垂直向上控制的主要機(jī)制是利用舌體在進(jìn)行吞咽、咀嚼和言語(yǔ)等活動(dòng)時(shí)對(duì)腭部有向上的壓力,通過(guò)位于腭部的橫腭桿將力傳導(dǎo)至后牙,起到壓低上頜后牙的作用[7]。

臨床上可根據(jù)病患具體情況對(duì)TPA進(jìn)行改良,如增加腭部樹(shù)脂基托的面積,加大舌體與TPA的接觸面積,將咀嚼吞咽時(shí)舌體對(duì)上頜磨牙的壓力發(fā)揮到最大。TPA可聯(lián)合種植釘?shù)却胧┻M(jìn)行治療,在有效控制和保持上頜磨牙高度和寬度的同時(shí),也為下頜平面的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)提供保障。

3.4 頜間牽引

頜間牽引是正畸臨床中常見(jiàn)的治療手段,可打開(kāi)咬合,調(diào)整尖牙及磨牙的近遠(yuǎn)中關(guān)系。骨性Ⅱ類(lèi)患者使用Ⅱ類(lèi)牽引得到的良好療效,大多數(shù)是源于下頜磨牙、下頜牙列及下頜骨向近中移動(dòng),上頜前牙或前磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng),獲得了尖牙及磨牙的中性關(guān)系。

為了避免Ⅱ類(lèi)牽引導(dǎo)致的不良療效,應(yīng)盡量配合種植釘支抗或口外力支抗等措施,保證支抗穩(wěn)定,同時(shí)也盡可能使用放置位置靠前的短牽引。

3.5 其他

對(duì)于成年患者,除了前述的拔牙、種植釘支抗等方法,也可用帶有后傾彎和 V 形曲的唇弓打開(kāi)咬合及調(diào)整個(gè)別牙位,通過(guò)改變牙齒高度來(lái)影響下頜平面的旋轉(zhuǎn)和面下部高度。當(dāng)存在磨牙近中傾斜造成后牙區(qū)存在咬合高點(diǎn)致下頜平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的情況時(shí),可采多曲方絲弓矯治技術(shù)直立磨牙,降低磨牙的遠(yuǎn)中牙尖,達(dá)到對(duì)具體牙齒的垂直向進(jìn)行調(diào)整的目的。當(dāng)支抗難以控制時(shí),可使用微型鋼板加強(qiáng)磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)和垂直向控制,利用絕對(duì)支抗以期達(dá)到更好的療效[9]。

對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育期的未成年患者,通過(guò)刺激髁突生長(zhǎng)改建顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),間接實(shí)現(xiàn)后牙的相對(duì)壓低,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)下頜平面。高位牽引頭帽作為一種常用的未成年Ⅱ類(lèi)患者的治療裝置,雖然對(duì)垂直向控制的療效不明顯,卻可以通過(guò)促進(jìn)下頜骨發(fā)育,抑制上頜骨發(fā)育,進(jìn)而改善Ⅱ類(lèi)骨面型,提升了口腔頜面部功能和美觀的穩(wěn)定性[10]。

由于Ⅱ類(lèi)高角患者的面部肌肉對(duì)矯治力的反應(yīng)較敏感,同時(shí)切牙區(qū)易出現(xiàn)牙槽骨缺損[3]。在治療過(guò)程中應(yīng)盡可能使用輕力矯治,密切監(jiān)控患者牙槽骨的形態(tài)變化,在打開(kāi)咬合直立牙軸階段嚴(yán)格控制牙根于皮質(zhì)骨內(nèi)移動(dòng),避免發(fā)生骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂等嚴(yán)重后果,矯治后的保持也應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間,以確保矯治效果的穩(wěn)定和維持。