張爾娟,李 彤,張春鵬

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 超聲科，吉林 長春130041;2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科)

體外膜氧合(ECMO)是一種維持血液循環(huán)，替代心臟輸血功能的技術(shù)，目前已成功應(yīng)用于各種呼吸和循環(huán)障礙疾病。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)期間或手術(shù)后常常會發(fā)生許多不良事件，假性動脈瘤是常見并發(fā)癥之一。易導(dǎo)致破裂及活動性出血。超聲為假性動脈瘤的診斷及治療提供了新思路，本文報道一ECMO術(shù)后遠(yuǎn)端供血穿刺點形成假性動脈瘤輔以超聲診斷的病例，概述其診斷及治療方式，以期為臨床治療相關(guān)疾病提供合理的建議。

1 臨床資料

患者，男，78歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛5 d”于2018年8月13日經(jīng)急診科收入院。既往有腦梗死史15年。入院后體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏59次/min，呼吸19次/min,血壓139/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，頸靜脈無怒張；雙肺可聞及濕性啰音；臨床診斷為：缺血性心臟病，急性心肌梗死，心功能Ⅳ級。入院后行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果顯示：左冠狀動脈分布及走行正常，左主干全程鈣化，中段狹窄約60%，遠(yuǎn)段狹窄約80%，前降支開口狹窄約90%，近段閉塞，遠(yuǎn)段TIMI 血流0級，回旋支開口狹窄約80%-90%，近段狹窄約80%-90%，中段狹窄約80%-90%，遠(yuǎn)段TIMI 血流Ⅲ級。鈍緣支開口狹窄約90%，遠(yuǎn)段TIMI 血流Ⅲ級。右冠狀動脈近段閉塞，遠(yuǎn)段TIMI 血流0級。遂在VAECMO監(jiān)護下行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)，術(shù)畢，患者無不適。返回ICU病房。術(shù)后10天行常規(guī)復(fù)查，部分凝血酶原時間結(jié)果危機值195.5 s(正常為22.0-42.0 s)，血紅蛋白降至66 g/l(入院時為145 g/l)，行超聲檢查(圖1)發(fā)現(xiàn)右側(cè)下肢股總動脈旁有約6.0 cm，寬約2.45 cm的低回聲，內(nèi)見五彩相間的血流信號，異?；芈暎崾炯傩詣用}瘤。為明確診斷進一步行下肢動脈CTA(圖2、圖3)：右側(cè)股動脈旁囊袋影，大小約22.9 mm×41.7 mm×13.8 mm，雙下肢動脈粥樣硬化。假性動脈瘤診斷明確，給予超聲下壓迫、包扎治療(股動脈假性動脈瘤壓閉術(shù)，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)中，經(jīng)超聲證實，血管瘤管腔通道被壓迫)。

圖1 右側(cè)下肢股總動脈旁假性動脈瘤圖2 下肢動脈瘤CTA圖3 下肢動脈瘤CTA重建

2 討論

體外膜氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一種可代替心臟輸血功能、維持血液循環(huán)，降低死亡率的技術(shù)[1]。目前已成功應(yīng)用于各種呼吸和循環(huán)障礙疾病，受到廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可。但研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)期間或手術(shù)后常常會發(fā)生許多不良事件，如血管并發(fā)癥、血栓栓塞、假性動脈瘤、腹膜后血腫等。輕則影響治療效果，重則威脅患者的生命安全。這主要與ECMO 治療過程中血液在體外與大量非生理性異物接觸、需要采用全身肝素化的治療方法以避免血液凝固有關(guān)，加上術(shù)后大量應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物，大大增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，易導(dǎo)致不良的預(yù)后。

通過腹股溝血管行急性體外膜氧合支持治療對于危及生命的患者來說是一種既定的治療選擇。假性動脈瘤(Pseudoaneurysm)是經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)的并發(fā)癥之一，有文獻報道，其發(fā)生率高達(dá)14%。主要的臨床表現(xiàn)包括腹股溝淤青、腫脹或大腿麻木，常伴有Hb下降的現(xiàn)象。假性動脈瘤并非是真正的腫瘤，多由于動脈壁部分破裂被周圍軟組織包裹形成血腫，逐步液化后吸收成為具有波動性的囊性或囊實性包塊[2]。研究表明，臨床大量應(yīng)用抗凝藥物、醫(yī)師操作手法不佳、患者依從性差、伴有高血壓及動脈硬化等原發(fā)病變是其形成最主要的原因，常伴隨感染、出血及局部壓迫的癥狀。該患者CTA檢查提示雙下肢管腔狹窄，部分血管接近完全閉塞。雙下肢動脈粥樣硬化嚴(yán)重。我們認(rèn)為這是該患者假性動脈瘤形成的重要原因。

較小的假性動脈瘤可能沒有臨床癥狀，但當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛、血腫、腹股溝腫脹、具有脈管穿刺或動脈外傷史伴有波動性腫塊的患者均需接受進一步的檢查，以排除假性動脈瘤。一般認(rèn)為假性動脈瘤直徑>1.8 cm時常很難自愈，而直徑>2.0 cm的假性動脈瘤如不及時診斷、治療，很容易壓迫周圍鄰近動脈，嚴(yán)重者發(fā)生動脈瘤破裂出血、血栓栓塞從而誘發(fā)肢體出血、神經(jīng)壞死或皮膚損傷等一系列危及生命的結(jié)果。有研究表明當(dāng)APTT>56時，血腫的發(fā)生率極高，這可能與患者凝血功能障礙及血管通路血小板活化有關(guān)[3]。近些年來，超聲檢查已經(jīng)成為術(shù)后血管并發(fā)癥的首選檢查方法，它是一種簡單、廉價、無創(chuàng)且無輻射的成像方式，對于假性動脈瘤的診斷具有較高的敏感性，有研究表明其靈敏度及特異性均達(dá)到了90%以上[4-6]。不僅能夠區(qū)分真假，觀察大小，血栓及瘤體內(nèi)部血流情況，還能夠清楚的顯示假性動脈瘤與股動脈之間的通道，為假性動脈瘤的治療提供了極為準(zhǔn)確的引導(dǎo)[7]?，F(xiàn)階段為更加準(zhǔn)確的將假性動脈瘤和其它低回聲結(jié)構(gòu)區(qū)分開，多選用多普勒超聲(DS)。通過動態(tài)觀察瘤體內(nèi)的血流通道及隨靜脈血流通暢的情況，迅速找到壓迫點，大大縮短了治療的時間。另外，對于瘤體腔隙較大或壓迫治療不佳的患者，可通過超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)注入凝血酶來達(dá)到治療的效果。

大多數(shù)假性動脈瘤早期臨床表現(xiàn)并不明顯，當(dāng)病情發(fā)展到動脈瘤破裂時，病情是十分兇險的。目前臨床針對假性動脈瘤優(yōu)選的治療方法包括手術(shù)修復(fù)、超聲引導(dǎo)壓迫療法(UGCT)及經(jīng)皮凝血酶注射(UGTI)。研究發(fā)現(xiàn)，在瘤體較大且接受抗凝治療的患者中，UCTI的成功率明顯優(yōu)于UGCT[8]。對于ECMO插管相關(guān)的血管受損及凝血障礙無法修復(fù)的患者，可擇期行開放性手術(shù)修復(fù)。

VAECMO股動脈插管可導(dǎo)致與肢體相關(guān)的一系列并發(fā)癥，預(yù)防、監(jiān)測及制定相應(yīng)的治療方案勢在必行，在超聲引導(dǎo)下放置插管以及及時檢查患者是否存在相應(yīng)的并發(fā)癥十分必要，定期監(jiān)測NIRs可以早于臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肢體缺血[3]。當(dāng)假性動脈瘤出現(xiàn)時，我們應(yīng)當(dāng)制定積極有效的診斷及治療方案從而提高ECMO的輔助效果。篩選適合應(yīng)用ECMO的患者、及時糾正凝血功能障礙，避免相應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)，需要ECMO團隊進行更加深入的研究。