劉 爽，范志娟,田亞瓊,武玉晶,劉樹業(yè)

(天津市第三中心醫(yī)院 檢驗科，天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室，天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心，天津300170)

肝臟在人體的物質(zhì)合成、代謝、解毒等多個方面發(fā)揮重要作用。肝臟疾病會使得患者的日常活動及生活質(zhì)量收到極大的影響，給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。在全球范圍內(nèi)，丙肝病毒(hepatitis C virus,HCV)是導(dǎo)致肝病患者死亡的主要原因，每年約有70萬人死亡[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球大約有1.7億人口，約占世界人口的3%感染HCV[3]，每年新增感染3-4百萬例。國內(nèi)包葉江等的流行病學(xué)調(diào)查中，截止2012年，我國HCV感染約100萬例[4]，在連續(xù)8年的數(shù)據(jù)調(diào)查研究中顯示，HCV年增長率為22.65%。對于HCV感染者，約有55.00%-85.00%的急性丙型肝炎患者可發(fā)展成慢性肝炎，甚至肝硬化和肝癌，慢性HCV感染者進展為肝硬化與病程密切相關(guān)，20-25年發(fā)生率為5.00%-25.00%，由肝硬化進展為肝功能失代償10年發(fā)生率為30.00%，且每年1.00%-3.00%進展為肝細(xì)胞癌，正因為高慢轉(zhuǎn)率及高潛在發(fā)展為肝纖維化和肝癌的風(fēng)險，目前已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一[5]。

目前對于HCV所致肝臟疾病相關(guān)檢測方法有：肝功能檢查、丙肝病毒抗體(抗HCV)、HCV RNA定量檢測(了解丙肝病毒復(fù)制的活躍程度)、影像學(xué)檢查、肝組織活檢(評估患者肝臟炎癥分級與纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn))。

但以上方法檢測成本較高，我們擬探究血常規(guī)檢查對于HCV感染所致肝臟疾病中更高的臨床參考價值。血常規(guī)檢測中血小板淋巴細(xì)胞比值(PLR)和中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLR)綜合了血小板計數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)，現(xiàn)已有研究證實NLR、PLR與多種癌癥的疾病進展和治療預(yù)后密切相關(guān)，也與心血管疾病的發(fā)展進程密切相關(guān)。但是，血常規(guī)檢測應(yīng)用于HCV感染所致肝臟疾病中的臨床分析相關(guān)則少見報道。

本研究通過分析 HCV 感染及相關(guān)肝臟疾病患者的 PLR、NLR 以及其他密切相關(guān)的臨床指標(biāo)的變化情況，探究二者在 HCV 感染及相關(guān)肝臟疾病中的作用及意義，為相關(guān)肝臟疾病的臨床診斷及治療提供新的評價和預(yù)測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象來自2017年1月至2018年1月在我院肝膽內(nèi)科就診的HCV感染患者112例，包括慢性丙型病毒性肝炎(Chronic hepatitis C,CHC )組47例，慢性丙型病毒性肝硬化( Chronic hepatitis C cirrhosis,HCV-cirr )組65例，入組患者均達到了臨床抗病毒治療指標(biāo)，參照WS213-2008《丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病、脂肪肝等并發(fā)癥患者；合并其他型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒、其他病毒感染患者；近期有手術(shù)、外傷等應(yīng)急情況患者；患有急慢性炎癥患者；患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病患者；患有溶血性貧血、血小板減少性紫癜等血液疾病患者；妊娠、哺乳期女性。同時，從我院預(yù)防保健中心體檢人群中隨機選擇30例作為健康對照( healthy control,HC)組，年齡34-63歲，經(jīng)臨床詢問，近期無相關(guān)疾病，且近6個月以來沒有其它感染性疾病及濫用藥物史。

1.2 實驗組設(shè)置

實驗組整體上包含肝炎組(CHC患者47例)、肝硬化組(HCV-cirr患者65例)與健康對照組(健康體檢者30例)。

其中肝炎組又分亞組：HCV清除組(hepatitis C virus cleared group，HCV-Cl)21例與HCV未清除組(hepatitis C virus un-cleared group，HCV-UC)26例；肝硬化組也分亞組：HCV肝硬化清除組(Chronic hepatitis c cirrhosis cleared group，HCV-cirr-Cl )21例與HCV肝硬化未清除組( Chronic hepatitis c cirrhosis un-cleared group，HCV-cirr-UC)44例。(注：肝炎病毒清除者診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少連續(xù)12周HCV低于相關(guān)方法學(xué)檢測的下限，血清HCV-Ab陽性，且HCV RNA陰性)。

1.3 標(biāo)本采集

標(biāo)本的采集：采集研究對象空腹靜脈血，血液學(xué)指標(biāo)檢測標(biāo)本使用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝真空采血管收集，肝臟功能生化指標(biāo)采用真空干燥采血管收集，病毒核酸定量檢測標(biāo)本亦使用 EDTA-K2 抗凝真空采血管收集。并在2 h內(nèi)完成檢測。若不能及時檢測則放置在-20℃冰箱保存，并最遲于3日內(nèi)完成檢測。

1.4 檢測方法

血液學(xué)指標(biāo)檢測采用貝克曼COULTER LH 755 全自動血液分析儀，檢測項目包括血小板計數(shù)(PLT)、淋巴細(xì)胞數(shù)(Lymph)、中性粒細(xì)胞計(Neo)，其中血小板淋巴細(xì)胞比值(PLR)=PLT/Lymph,中性粒淋巴細(xì)胞比值(NLR)=Neo/Lymph。細(xì)胞計數(shù)單位為109/L。

肝臟功能生化指標(biāo)檢測采用羅氏 Cobas E702 全自動生化分析儀，通過酶法測量丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)；ALT、AST單位是g/L。

HCV-RNA病毒載量(VL)的測定采用實時熒光定量PCR儀ABI 7500,利用熒光信號的變化實現(xiàn)HCV-RNA的定量檢測；病毒載量單位為IU/ml。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實驗對象基本情況比較

本研究共納入患者HCV感染患者112例(其中CHC患者47例， HCV-cirr患者65例)和健康對照(healthy control，HC)30例。由于某些患者接受抗病毒治療后VL發(fā)生變化，所以我們再以VL將CHC患者和HCV-cirr患者分為亞組(即HCV-Cl組21例，HCV-UC組26例、HCV-cirr-Cl組21例、HCV-cirr-UC組44例)，實驗組與對照組分組及亞組分組年齡和性別分布情況見表1和表2。

表1 基本分組前提下實驗對象基本情況

表2 亞組分組前提下實驗對象基本情況

由表1和表2可知，各組在性別、年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，數(shù)據(jù)分組具有可比性。

2.2 不同病程患者NLR、PLR的比較

考慮到HCV感染一般會經(jīng)歷由肝炎期到肝硬化的疾病進展，故對CHC組、HCV-cirr組以及HC 3組間血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)進行比較，見表3，旨在分析在疾病進展中PLR與NLR對臨床診斷治療的參考意義。

表3 基本分組血液學(xué)指標(biāo)

表3通過方差分析，可見幾組指標(biāo)比較，P均小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩兩比較采用LSD法，統(tǒng)計分析可見HCV感染所致肝病患者(肝炎、肝硬化組)相比于健康對照組ALT、AST、NLR均升高，PLR、P降低；另外，HCV-cirr組比HC組L降低；而HCV-cirr組相比于CHC組AST、NLR升高，PLR、L、P降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 不同亞組患者NLR、PLR趨勢分析

根據(jù)表2分組具有可比性，對其分組者的血液相關(guān)指標(biāo)進行如下對比，見表4。

表4 亞組分組血液學(xué)指標(biāo)

表4通過LSD和Dunnett T3法對各組進行兩兩比較，結(jié)果分析如下：

a.PLR分析：肝硬化組(包括HCV-cirr-Cl組和HCV-cirr-UC組)相比于肝炎組(HCV-Cl組和HCV-UC組)、HC組PLR明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；另有HCV未清除組(包括肝炎和肝硬化)比HC組PLR也有所下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

b.NLR分析：HCV-cirr-UC組相比于肝炎組、HC組NLR明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

c.ALT、AST分析：HCV-UC組相比于HCV-Cl組、HC組ALT、AST升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

d.血常規(guī)指標(biāo)L分析：肝硬化組比肝炎組、HC組L明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

e.血常規(guī)指標(biāo)P分析：肝硬化組比肝炎組、HC組P明顯降低，HCV未清除組(包括肝炎和肝硬化)比HC組P降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

除以上差異外，其它兩兩比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

按疾病的不同階段分組綜合分析可得，肝硬化組(包括HCV-cirr-Cl組和HCV-cirr-UC組)比肝炎組(HCV-Cl組和HCV-UC組)和HC組PLR、P、L三指標(biāo)明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；HCV未清除組(包括肝炎和肝硬化)比HC組P、PLR降低，而ALT、AST比HCV清除組和HC組增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 血液學(xué)基本指標(biāo)對疾病的診斷價值探索

對納入研究的幾個血液學(xué)基本指標(biāo)進行進一步探索，探究這幾個基本指標(biāo)是否能夠給臨床醫(yī)生一些額外的指導(dǎo)信息，根據(jù)基本指標(biāo)的變化去注重患者可能存在的疾病或者疾病的變化趨勢，不放過任何潛在的危險因子。

2.4.1健康人與肝病患者N、L、P、NLR及PLR的診斷價值比較

應(yīng)用SPSS對健康體檢人群同肝病患者(CHC組與HCV所致肝硬化組合并)數(shù)據(jù)進行ROC曲線分析，所得ROC曲線如圖1，曲線相關(guān)數(shù)據(jù)見表5。

圖1 健康人與肝病患者血液學(xué)指標(biāo)ROC曲線分析

表5 健康人與肝病患者血液學(xué)指標(biāo)ROC曲線分析數(shù)據(jù)

由以上ROC曲線可知，P這一血液學(xué)指標(biāo)對肝病的診斷效能最高，其曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.889，在cutoff值的特異性高達100.00 %，敏感性稍低，僅66.96%；其次診斷效能較高的指標(biāo)是L和PLR兩個指標(biāo)，AUC分別為0.799和0.791，兩個指標(biāo)AUC的差值不具有統(tǒng)計學(xué)意義，其在cutoff值的特異性均為86.67%，敏感性略有差異，分別為65.18%和66.07%；N這一指標(biāo)在鑒別健康人與肝炎患者時AUC為0.743，cutoff值的敏感性為75.89%，特異性為70.00%，相對都不是很高，所以對應(yīng)的NLR這一指標(biāo)的診斷效能也相對較低，曲線下面積僅有0.554，cutoff值的敏感性僅30.36%，特異性為93.33%。

2.4.2CHC患者與HCV致肝硬化患者血液指標(biāo)ROC曲線分析

應(yīng)用SPSS將CHC患者與HCV所致肝硬化患者的檢測數(shù)據(jù)進行ROC曲線分析，所得ROC曲線見圖2，曲線相關(guān)數(shù)據(jù)見表6。

圖2 CHC與丙肝致肝硬化患者血液學(xué)指標(biāo)ROC曲線分析

表6 慢性丙型肝炎患者和丙肝致肝硬化患者血液學(xué)指標(biāo)ROC曲線分析數(shù)據(jù)

由以上ROC曲線即圖2可知， P這一血液學(xué)指標(biāo)對CHC患者和丙肝致肝硬化患者的診斷效能最高，其AUC為0.956，在cutoff值的特異性高達95.74%，敏感性略低，為84.62%；其次診斷效能較高的指標(biāo)是L，AUC為0.892，在cutoff值的敏感性較高，為92.31%，特異性稍低，為72.34%；PLR和NLR曲線下面積分別為0.789和0.749，NLR在cutoff值的特異度較高，為93.62%，PLR在cutoff值的特異度為82.9%，兩者敏感度都較低，分別為60.00%和50.77%；N這一指標(biāo)在鑒別CHC患者和丙肝致肝硬化患者時的AUC為0.623，cutoff值的敏感性為49.23%，特異性為78.72%。

3 討論

HCV感染所致肝臟疾病目前為逐年上升趨勢，而在HCV感染患者中僅25-30%的患者會出現(xiàn)癥狀[7]，從而及時發(fā)現(xiàn)，及早給予干預(yù)以清除病毒，避免向惡性轉(zhuǎn)化的疾病進展歷程。不同于以往的HCV檢測方法，如血清酶學(xué)肝功檢查(ALT、AST等)、血清抗體檢查(抗HCV)、血清丙肝病毒定量檢測(血清HCV RNA病毒載量)，本實驗研究的是方法簡單、成本較低的血常規(guī)檢查在HCV所致肝臟疾病中的臨床應(yīng)用價值。通過統(tǒng)計學(xué)多重比對分析和ROC曲線分析對PLR、NLR、P、L、N等指標(biāo)進行綜合分析，反應(yīng)肝臟疾病狀態(tài)以及各指標(biāo)的應(yīng)用價值和聯(lián)合使用價值。

PLR由血小板PLT與淋巴細(xì)胞L作比得來，可同時反映血小板和淋巴細(xì)胞的變化情況[8]；NLR由中性粒細(xì)胞N與淋巴細(xì)胞L作比得來，可同時反映中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的變化情況[9]。通過以上結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)PLT、NLR聯(lián)合其它指標(biāo)可以用于HCV抗病毒治療的監(jiān)測，也可以用于丙型肝炎病毒感染后肝臟疾病病情發(fā)展階段的監(jiān)測。從以上結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)以健康組作為對照，從CHC到慢性丙型病毒性肝硬化，隨著病情進展PLR、L、P降低，NLR升高；另外有丙型肝炎病毒未清除組比健康組PLR、P也有所下降，而ALT、AST比HCV清除組和健康組增高，以上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

血常規(guī)檢查在丙肝病毒感染所致肝臟疾病中的臨床應(yīng)用成本低，但我們需考慮到血液學(xué)指標(biāo)PLT、淋巴細(xì)胞(Lymph)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(Neo)等指標(biāo)數(shù)據(jù)容易受到患者本身多種生理以及病理因素的影響，標(biāo)本的采集、運送、檢測等一系列過程需做好全面質(zhì)量控制管理。各個指標(biāo)的健康對照組參考值會受到不同地區(qū)、不同種族、不同儀器型號的影響，應(yīng)針對各類患者有其相應(yīng)的參考值。

本次研究實驗仍存在一定局限性，本次研究由于種種原因，未能做到針對同一患者的跟蹤監(jiān)測，后續(xù)研究將針對納入患者做跟蹤監(jiān)測，分析其PLR、NLR在抗病毒治療過程中的應(yīng)用價值，為臨床提供更多更便利的診斷治療依據(jù)。