廖 丹，許 麗

(遼陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽111000)

腦微出血(cerebral microbleed，CMB)是出血性腦卒中患者的出血性轉(zhuǎn)化具有早期預(yù)測價值的疾病。腦白質(zhì)疏松(1eukoaraiosis，LA)嚴(yán)重程度直接決定腦梗死患者的預(yù)后情況。研究認(rèn)為，LA與缺血性腦血管疾病、腦動脈硬化、衰老存在密切相關(guān)[1]。CMB與LA的嚴(yán)重程度有關(guān)，且能夠反映顱內(nèi)出血傾向，對腦出血的發(fā)生起著預(yù)示作用[2]。但CMB屬于無癥狀性疾病，僅在發(fā)展至終末期時，可以通過磁共振成像技術(shù)找到小范圍的圓形信號丟失征象[3]。而LA與CMB相似，通常需采用磁共振成像技術(shù)采用明確診斷。血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)增高被認(rèn)為是心血管疾病的獨(dú)立危險因素之一[4]。研究認(rèn)為，動脈硬化程度與Hcy水平高低有關(guān)[5]。動脈硬化程度會促進(jìn)患者LA級別升高，LA級別升高會引發(fā)患者的CMB出血傾向[6]。本研究擬對血漿同型半胱氨酸用于腦小血管病患者的腦微出血及腦白質(zhì)疏松分級的相關(guān)性及診斷有效性進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年3月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的行核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦微出血(Cerebral microbleeds，CMB)和/或腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis,LA)患者125例作為觀察樣本，另依據(jù)觀察樣本選取110例相匹配年齡、性別數(shù)據(jù)的同期來院的健康體檢者作為對照樣本。本研究符合赫爾辛基宣言，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并通過。觀察樣本男69例、女56例，年齡40-80歲，平均年齡(60.60±10.45)歲；對照樣本中男58例、女52例，年齡40-80歲，平均年齡(60.59±10.76)歲；兩種樣本的性別、年齡無顯著差異(P>0.05)，可比性強(qiáng)。

1.2 樣本入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) LA影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：在T2WI、T2-FLAIR 圖像能夠發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)、半卵圓中心區(qū)出現(xiàn)彌漫性融合的高信號或斑點(diǎn)狀、斑片狀影。CMB診斷標(biāo)準(zhǔn)為在側(cè)腦室、額角、枕角附近的病灶直徑>10 mm時認(rèn)為是腦白質(zhì)疏松。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) 觀察樣本經(jīng)臨床癥狀檢查及磁共振證實(shí)均符合LA、CMB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；對照樣本均為健康體檢者；年齡18-80歲。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) 存在腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形等非原發(fā)性顱內(nèi)病變患者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者；免疫功能缺陷患者；存在甲狀腺功能低下、惡性貧血、腫瘤、銀屑病、單純高Hcy血癥、糖尿病等嚴(yán)重影響Hcy水平患者；治療期間需要服用維生素B、抗癲癇藥物、利尿劑等存在血漿Hcy水平影響的藥物者。

1.3 方法在研究樣本入院后均進(jìn)行一般資料采集(性別、年齡)；同時運(yùn)用MRI檢查，采用GE 3.0T Signa Excite HD MR成像系統(tǒng)進(jìn)行檢查，包括：T1、T2、T2梯度回波T2液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列以及T2*加權(quán)成像序列。觀察樣本于入院次日晨起采集肘靜脈血5 ml，對照樣本于體檢當(dāng)日采集肘靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀對 Hcy進(jìn)行檢測。Hcy的正常參考值為5-15 μmol/L。

1.4 分級標(biāo)準(zhǔn) LA分級[7]0級，無LA；1級，輕度LA，MRI可見雙側(cè)腦室周圍前、中、后部的白質(zhì)區(qū)域存在散在的斑點(diǎn)的局限性病灶；2級，中度LA，MRI圖像可見非融合性、局限性或部分融合性的斑片狀病灶；3級，重度LA，MRI圖像可見病灶區(qū)域出現(xiàn)融合成片狀影，病灶累及整個側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū)域。CMB分級(半定量法)[8]：0級，無；1級，1-4個；2級，5-9個；3級：≥10個微出血病灶。MRI檢查結(jié)果由兩名神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師分別獨(dú)立完成，意見不統(tǒng)一時由另一名副主任醫(yī)師匯總意見加以判定。

2 結(jié)果

2.1 不同CMB分級患者的數(shù)據(jù)比較Hcy水平在不同CMB分級患者間比較均存在顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 不同CMB分級患者的數(shù)據(jù)比較

注：與對照樣本比較，aP<0.05；與LA 0級比較，bP<0.05；與LA 1級比較，cP<0.05；與LA 2級比較，dP<0.05。

2.2 不同LA分級患者的數(shù)據(jù)比較Hcy水平在不同LA分級患者間比較均存在顯著差異(P<0.05)，見表2。

表2 不同LA分級患者的數(shù)據(jù)比較

注：與對照樣本比較，aP<0.05；與CMB 1級比較，bP<0.05；與CMB 2級比較，cP<0.05；與CMB 3級比較，dP<0.05

2.3 Hcy水平與患者的LA分級及CMB分級的相關(guān)性及診斷能力經(jīng)Spearman相關(guān)分析，測得Hcy與LA分級呈正相關(guān)(r=0.334，P=0.000)；Hcy與CMB分級呈正相關(guān)(r=0.354，P=0.000)。ROC曲線分析結(jié)果確定，Hcy用于LA、CMB診斷的曲線下面積分別為：0.815(95%CI：0.759-0.862)、0.818(95%CI：0.763-0.866)；診斷閾值分別為>16.92 μmol/L、>15.368 μmol/L。見圖1。

圖1 Hcy用于LA及CMB診斷(左圖LA、右圖CMB)

3 討論

LA的發(fā)生主要是受腦組織內(nèi)的中小動脈病變的影響，在腦深部白質(zhì)區(qū)域的動脈血管由于側(cè)支循環(huán)建立不充分，引發(fā)腦血管病變，形成LA。腦動脈硬化程度會影響LA分級[9]。CMB通常見于腦動脈硬化嚴(yán)重患者，LA發(fā)生后，腦神經(jīng)纖維產(chǎn)生缺血缺氧性脫髓鞘病變，產(chǎn)生腦組織疏松及水腫樣改變。CMB患者也見于LA患者。研究證實(shí)，腦血管疏松樣病變進(jìn)一步發(fā)展會形成腦微出血病灶[10]。LA分級升高預(yù)示著出血病灶增加，LA分級升高是腦白質(zhì)疏松變性范圍的增加。

Hcy是甲硫氨酸循環(huán)代謝過程中產(chǎn)生的一種含巰基的中間產(chǎn)物。在人體正常代謝過程中，Hcy與甲基結(jié)合形成具有生物活性的甲硫氨酸，參與多種人體物質(zhì)代謝過程，如腎上腺素、肉堿、膽堿等。Hcy在健康人群的血漿中含量極低，僅有1-2%的Hcy以離子狀態(tài)存在于血液中，只有在人體Hcy的代謝能力異常的情況下，被排擠在細(xì)胞外的Hcy才會成為血液中的危險因子，甚至形成高Hcy血癥[11]。研究認(rèn)為，急性腔隙性腦梗死患者的血清Hcy可以作為獨(dú)立診斷指標(biāo)及預(yù)后評價的生物標(biāo)志物[12]。研究統(tǒng)計(jì)，中國高血壓患者死亡的的危險因素之一是高Hcy血癥，高Hcy血癥的發(fā)生與亞甲基四氫葉酸還原酶的基因型改變有關(guān)[13]。由于細(xì)胞外的Hcy水平升高，難以與細(xì)胞內(nèi)的甲基結(jié)合，致使甲硫氨酸循環(huán)代謝通路受抑制，對機(jī)體內(nèi)的多組重要代謝循環(huán)產(chǎn)生不良影響。同時，Hcy在增加血管內(nèi)氧自由基的同時，具有抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮活性，增加血栓風(fēng)險的特點(diǎn)[14]。研究統(tǒng)計(jì)，Hcy水平升高是引發(fā)腦卒中、大腦動脈粥樣硬化、微血管舒縮功能障礙等腦部疾病的潛在病理機(jī)制[15]。本研究顯示，與對照樣本相比，LA、CMB患者Hcy水平均顯著升高，且Hcy水平與LA、CMB分級間均呈正相關(guān)，即Hcy水平隨LA、CMB分級升高而升高。研究認(rèn)為，Hcy水平升高會導(dǎo)致2型糖尿病患者伴發(fā)微血管病變[16]。同時，本研究同時通過Hcy水平來構(gòu)建LA、CMB的診斷指標(biāo)，結(jié)果顯示，Hcy用于LA、CMB診斷的ROC曲線下面積分別為：0.815、0.818，診斷真實(shí)性較好。綜上所述，血漿同型半胱氨酸與患者的LA、CMB分級呈正相關(guān)，可用于腦小血管病患者LA、CMB分級的早期篩查，可作為MRI檢查前的有效評估手段。