王金鳳，王國玉，楊翠燕，王 芳，趙慶蘭，張文雅

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六四醫(yī)院，吉林 長春130062)

隨著生活水平的提高和人口老齡化，動脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)的發(fā)生率越來越高，嚴(yán)重影響著人類的身體健康和生活質(zhì)量。AS相關(guān)的心腦血管疾病，因其患病率高、致死致殘率高，已成為當(dāng)前導(dǎo)致人類死亡的主要疾病。大量研究證明，年齡、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、飲酒等因素是AS的獨立危險因素[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們健康理念的進步，這些致病因素作用也在不斷變化。血脂尤其是低密度脂蛋白(LDL-C)是致AS的主要危險因素[2]。但是，自從他汀類藥物廣泛應(yīng)用于AS的防治，顯著降低了血脂的致病作用[3，4]。AS是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，不同年齡段人群的生活方式、飲食習(xí)慣、心理壓力、機體代謝狀態(tài)及藥物的應(yīng)用不同，危險因素水平及致病風(fēng)險亦有所不同[5]。本研究對患者進行病史調(diào)查及相關(guān)臨床檢查，考察不同年齡段人群AS相關(guān)危險因素水平及其致病風(fēng)險，為AS的個體化預(yù)防和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)2016年1月至2019年1月我院收治的AS相關(guān)疾病的住院患者4089例，依據(jù)血管造影、CT血管成像(CTA)或外周血管超聲檢查確定AS的嚴(yán)重程度。狹窄小于50%為輕度狹窄，50%-74%為中度狹窄，大于等于75%為重度狹窄。按年齡分為中年組(45-64歲)，老年組(65-74歲)和高齡老年組(75歲以上)。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭(NYHA分級 Ⅲ-Ⅳ級)、急性心肌梗死、急性腦卒中、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、肝腎疾??；服用維生素B12、葉酸者；口服避孕藥者；繼發(fā)性高血壓者。

1.3 AS危險因素定義①體格檢查 由專科醫(yī)生確認(rèn)病史、測量血壓、身高、體重等。②體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 即體重(kg)/身高(m2)。BMI≥28 kg/m2為肥胖。③吸煙 每天至少吸煙1支并持續(xù)1年以上者為吸煙；戒煙≥1年者視為不吸煙。④飲酒 平均每日酒精攝入量大于25 g (即白酒 80 ml、葡萄酒200 ml或啤酒 600 ml)。⑤糖尿病 依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)確定[6]。 ⑥高血壓病 依據(jù)《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》診斷及分級[7]，既往確診為高血壓或入院后不同時間臥位血壓測量3次達到高血壓標(biāo)準(zhǔn)者。⑦血脂異常 本次住院檢查滿足以下任意一項者，空腹血漿TC≥5.18 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L、LDL-C≥3.34 mmol/L、HDL-C<0.90 mmol/L。⑧Hcy 空腹血清Hcy≥15 μmol/L為HHcy。

1.4 生化指標(biāo)檢測禁食8-12 h后采集空腹靜脈血，全自動生化分析儀測定TC、TG、LDL-C、HDL-C、Apo B、Apo A1；免疫比濁法檢測血清hs-CRP；高效液相色譜法測定血漿糖化血紅蛋白(HbAlc)；酶循環(huán)法測定血漿Hcy水平。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組AS嚴(yán)重程度的比較隨著年齡的增加，動脈血管病變輕度狹窄的比例越來越小，而中-重度狹窄的比例顯著增加，組間比較差異顯著(P<0.01)。見表1。

表1 不同年齡組間AS嚴(yán)重程度的比較

注：與中年組比較：*P<0.05，**P<0.01；與老年組比較：△P<0.05，△△P<0.01

2.2 不同年齡組間危險因素比較在本組病例中，高血壓病患病率高達80%以上，老年組顯著高于中年組(P<0.05)。糖尿病的患病率老年組最高，明顯高于中年組(P<0.05)；肥胖、血脂異常、吸煙、飲酒則是中年組最高，高齡老年組最低，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。HHcy者則隨著年齡的增加而增高，以高齡老年組最高，老年組次之，中年組最低，差異顯著(P<0.01)。見表2。

表2 不同年齡組間危險因素比較

注：與中年組比較：*P<0.05，**P<0.01；與老年組比較：△P<0.05，△△P<0.01

2.3 不同年齡組間檢查結(jié)果比較①老年組收縮壓升高明顯，而舒張壓顯著低于中年組，高齡老年組更加顯著。②與中年組比較，老年組血脂譜表現(xiàn)為TG、TC、Apo B降低，其中尤以TG的變化最為顯著(P<0.01)，高齡老年組更加明顯；而HDL-C、Apo A1呈升高趨勢，Apo A1具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。③血漿Hcy水平、hs-CRP以高齡老年組最高，而中年組最低，差異顯著(P<0.05)。④BMI則隨著年齡的增加而降低，具有顯著差異(P<0.01)。⑤空腹血糖及HbA1c各組間未見明顯差異。見表3。

表3 不同年齡組間檢查結(jié)果比較

注：與中年組比較：*P<0.05，**P<0.01；與老年組比較：△P<0.05，△△P<0.01

2.4 不同年齡組AS危險因素的多因素分析以有AS為因變量,血管輕度狹窄為無病，中、重度狹窄為有病，各危險因素為自變量進行多因素非條件Logistics回歸分析,結(jié)果如表4。吸煙、收縮壓、高血壓病程、LDL-C、TG是中年組AS的獨立危險因素(P<0.05)，而高齡老年組具有統(tǒng)計學(xué)差異的獨立危險因素只有Hcy和hs-CRP。老年組則介于兩者之間，吸煙、高血壓病程、糖尿病、LDL-C、TG、Hcy和hs-CRP均為獨立危險因素。見表4。

表4 不同年齡組各危險因素與AS的相關(guān)性

注：B回歸系數(shù)，OR優(yōu)勢比

3 討論

AS是一種與衰老相關(guān)的疾病[8]，血管內(nèi)皮損傷是AS的始動環(huán)節(jié)。隨著年齡的增加，內(nèi)皮細胞逐漸調(diào)亡、內(nèi)皮功能下降。增齡是AS發(fā)生、發(fā)展不可控制的危險因素。與本組病例結(jié)果相符，年齡越大，動脈血管病變嚴(yán)重程度的比例越高。本研究通過血管造影、CT血管成像或外周血管超聲檢查，對因AS相關(guān)疾病的住院病人確立診斷并進行分級，考察不同年齡段人群的AS危險因素分布情況及其致病風(fēng)險，直觀、準(zhǔn)確。

高血壓對血管壁的剪切力增加、彈力纖維容易斷裂，致內(nèi)皮細胞損傷，內(nèi)皮功能障礙而導(dǎo)致AS的發(fā)生發(fā)展[9]。本研究以AS相關(guān)疾病的住院患者為考察對象，結(jié)果顯示高血壓病患病率高，達80%以上。老年人收縮壓升高明顯，而舒張壓顯著低于中年組，高齡老年組更加突出。符合老年人血管彈性下降,導(dǎo)致脈壓差增大的特點。收縮壓水平和高血壓病程是中年組獨立危險因素，差異顯著(P<0.05)。而高齡老年組無顯著差異，考慮與本組病例排除了心腎功能不全有關(guān)。高血壓病程是中年組和老年組的獨立危險因素，表明高血壓病早發(fā)現(xiàn)、早治療對防治AS至關(guān)重要。

AS本質(zhì)是脂質(zhì)滲入血管內(nèi)膜，被巨噬細胞吞飲形成泡沫細胞，積聚而形成粥樣斑塊[10]。本組病例中，與中年組比較,老年人群血脂譜表現(xiàn)為TG、TC、LDL-C、Apo B呈降低趨勢，而HDL-C、Apo A1升高，高齡老人組更加明顯。其中以TG差別最為顯著(P<0.01)?；貧w分析顯示LDL-C、TG為中老年人AS的獨立危險因素，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。其原因可能與老年人攝入量少，胃腸吸收功能差有關(guān)。因此，血脂對老年人AS的致病風(fēng)險顯著低于中年人。中年人的AS防治更應(yīng)關(guān)注血漿LDL-C和TG水平，倡導(dǎo)健康生活方式，強化降脂治療。

Hcy 屬于含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，具有直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷和平滑肌增殖的作用，能夠促進LDL-C的氧化，增強血小板活性，促使血栓形成，在AS疾病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用[11，12]。本組病例顯示老年人血漿Hcy顯著升高，高齡老年組更加顯著，與中年組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。回歸分析顯示，血漿Hcy水平是老年組及高齡老年組AS的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)合本組病例中老年人BMI、血脂水平較低，提示老年人胃腸功能減退，營養(yǎng)吸收不佳，影響葉酸和維生素B族的吸收，是導(dǎo)致血漿 Hcy水平升高的重要原因。因此對老年人更應(yīng)注重均衡營養(yǎng)，篩查血Hcy，補充葉酸及維生素B，積極防治HHcy。

研究發(fā)現(xiàn)，AS屬于一種慢性炎性病變[13]。hs-CRP是炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，能夠反應(yīng)AS的嚴(yán)重程度。hs-CRP可直接影響斑塊發(fā)生發(fā)展的速率，即使 hs-CRP值在正常范圍內(nèi)，AS的發(fā)展也會隨著 hs-CRP水平的升高而加速[14，15]。本研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP在隨著年齡的增加而升高，回歸分析則進一步證實 hs-CRP是老年人AS的獨立危險因素，提示老年人血管慢性炎癥的致病作用強于中年人。

糖尿病是AS發(fā)病的高危因素,更易合并心腎損害。本研究排除了心衰及腎功能不全患者，因此高齡老年組糖尿病患病率低，回歸分析亦顯示其為非獨立危險因素，考慮與病例選擇有關(guān)。老年人吸煙、飲酒的比率顯著低于中年組，差異顯著(P<0.05)，回歸分析亦顯示其為中年組的獨立危險因素(P<0.05)，對中年人更要加強控?zé)?、限酒，有利于AS的防治。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)不同年齡段人群AS相關(guān)危險因素水平及其致病風(fēng)險不同，高血壓、TG、吸煙是中年組AS特有的獨立危險因素，而Hcy、hs-CRP是老年組的獨立危險因素。在AS的防治中，中年人更應(yīng)注重控?zé)?、降脂、降壓，而老年人則要多關(guān)注均衡營養(yǎng)和炎癥相關(guān)性風(fēng)險，積極防治HHCY。