王 晨 ，林風(fēng)武，王 巖，辛 華，譚 娟，王振興，孫宏斌，許哲男*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胸外科，吉林 長春130033;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢430100)

2019年12月以來，我國以武漢地區(qū)為主要疫源地，在全國范圍內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)了以新型冠狀病毒感染引起的以肺部病變?yōu)橹鞯募毙院粑纻魅静　Ｓ捎诖诵虏《緷摲陂L、傳染性強(qiáng)，導(dǎo)致在短時(shí)間內(nèi)全社會(huì)迅速播散。2020年2月11日，WHO將造成武漢疫情的新型冠狀病毒命名為“SARS-CoV-2”，被該病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”。COVID-19主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促和呼吸困難，危重患者可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及低氧血癥，并快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、難以糾正的代謝性酸中毒，出凝血障礙等，甚至威脅生命[1]。本文通過檢測COVID-19患者靜脈血IL-2R含量，探討其IL-2R在COVID-19病情進(jìn)展中的作用及臨床意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象COVID-19組：共 47例，為2020年2月-2020年3月在武漢華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)某一療區(qū)住院病人。患者均來自社區(qū)隔離點(diǎn)及非COVID-19救治醫(yī)院，已完成咽拭子采集及2019-nCoV核酸檢測(+)，且近1周內(nèi)出現(xiàn)過發(fā)熱、干咳及不同程度的呼吸窘迫。COVID-19組男性16例，女性31例；年齡 47-85歲，平均年齡 66.74±10.868歲；按病情分級分為危重型8例，重癥型 32例，普通型7例。對照組：25例，均為健康查體者。其中男性11例，女性14例；年齡45-81歲，平均年齡 62.92±11.372歲。

1.2 診斷流程所有患者均符合新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究方法所有患者均采集清晨空腹靜脈血，由華科大同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)中心放射免疫室統(tǒng)一處理，由檢驗(yàn)科專職人員采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測IL-2R。檢驗(yàn)儀器為西門子全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(IMMULITE1000)，試劑盒由英國西門子公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明對檢驗(yàn)科專職人員進(jìn)行培訓(xùn)后操作，批內(nèi)變異系數(shù)<5%。

2 結(jié)果

2.1COVID-19組患者血清中IL-2R含量為545.89±337.065 U/ml，對照組血清中IL-2R為325.12±83.504 u/ml，由此可見，COVID-19組血清中IL-2R含量明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2在COVID-19組患者中危重型為1085.38±434.166 u/ml，重型為440.3±177.845 u/ml，普通型為411.86±138.815 u/ml，普通及重癥型患者高于對照組患者但檢驗(yàn)數(shù)值基本處于正常值范圍內(nèi)(223-710 U/ml)，而危重組患者顯著高于其他組(表1)。應(yīng)用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)可知，IL-2R含量與當(dāng)前的病情分級程度(普通、重癥、危重型)存在顯著正相關(guān)(r=0.53，P<0.01)，表明IL-2R含量與COVID-19患者的病情進(jìn)展密切相關(guān)。

2.3危重型COVID-19患者按第六版指南[2]治療后復(fù)查IL-2R，比較含量變化(表2)。

表1 新型冠狀肺炎患者不同分組條件下的IL-2R含量

Note:*P<0.05 vs Control group

表2 危重型患者治療后復(fù)查IL-2R含量比較

3 討論

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)與SARS-CoV和MERS.CoV一樣同屬冠狀病毒科，在電鏡下呈圓形或橢圓形，常常為多形性，直徑在 60-140 nm，可經(jīng)密切接觸及飛沫傳播，通過與呼吸道黏膜細(xì)胞的ACE2受體相互作用感染宿主細(xì)胞[3-5]。IL-2作為一種重要的細(xì)胞因子,在T細(xì)胞的活化、增殖以及轉(zhuǎn)化過程中起到重要作用。IL-2與T細(xì)胞表面受體(IL-2R)結(jié)合，參與和實(shí)現(xiàn)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)[6]。本文的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者血清IL-2R高于對照組，IL-2R在COVID-19炎癥病理改變中有高水平的表達(dá)。由此我們可以認(rèn)為機(jī)體被病毒感染時(shí)可能利用IL-2R水平的升高,使IL-2與更多的受體結(jié)合，激活Th細(xì)胞的增殖及分化并發(fā)揮免疫效應(yīng)，進(jìn)行全方位識別和殺滅病毒[7]。

從上述結(jié)果中我們發(fā)現(xiàn)，雖然普通及重癥型COVID-19組患者IL-2R值高于對照組，但仍屬于正常參考值范圍內(nèi)，認(rèn)為普通及重癥型患者體內(nèi)并沒有出現(xiàn)過多的免疫反應(yīng)。但危重型患者體內(nèi)IL-2R含量1085.38±434.166 U/ml顯著高于對照組325.12±83.504 U/ml(表1)。因此，我們認(rèn)為危重患者感染COVID-19后體內(nèi)可能發(fā)生了較嚴(yán)重的免疫損傷。由此得出經(jīng)驗(yàn)，伴有IL-2值正常的普通及重癥型患者不需要常規(guī)應(yīng)用激素類藥物，但對于伴有IL-6明顯升高的危重患者可適當(dāng)短期小劑量應(yīng)用激素，建議1-2 mg/kg，3-5天(第6版指南中推薦劑量)，以防出現(xiàn)17年前SARS治療使用糖皮質(zhì)激素所造成的后遺癥的問題[8]。

另外，我們發(fā)現(xiàn)8例危重型COVID-19患者血清IL-2R含量有兩種變化趨勢，一種是隨著癥狀的加重，血清IL-2R含量進(jìn)一步明顯增高1例；另一種是經(jīng)過系統(tǒng)治療后血清IL-2R含量明顯降低7例(表2)，血清IL-2R含量降低者癥狀也隨之減輕。這種結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了IL-2R可以作為監(jiān)測危重患者的病情變化及判斷疾病轉(zhuǎn)歸的重要參考指標(biāo)之一。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在病毒感染初期可激活人體免疫系統(tǒng)從而產(chǎn)生細(xì)胞因子，包括白介素(IL-2、IL-6、IL-8等)、腫瘤壞死因子(TNF-a)、趨化因子、干擾素、集落刺激因子(CSFs)等參與炎性反應(yīng)過程，通過刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，并募集到病變部位，消除感染病原體。在疾病起始階段，炎癥反應(yīng)過程中促炎因子及抗炎因子相互作用并維持動(dòng)態(tài)平衡。但當(dāng)機(jī)體免疫反應(yīng)過度或失控會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子及出現(xiàn)一系列炎癥介質(zhì)連鎖反應(yīng)，出現(xiàn)所謂的“細(xì)胞因子風(fēng)暴”并釋放入血，進(jìn)一步加重機(jī)體全身的炎性反應(yīng)，包括導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增高大量滲出，并伴隨著免疫功能受損，表現(xiàn)為以肺部病變?yōu)橹鞯娜硇约膊9,10]。另有研究表明患者感染病毒后，病毒毒性作用以及自身免疫反應(yīng)失調(diào)共同引起肺泡水腫、間質(zhì)炎癥浸潤、纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致間質(zhì)支撐結(jié)構(gòu)破壞，肺通氣及換氣功能均受損，最終引起胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，從而危及患者生命[11]。

在臨床診治中也觀察到部分普通及重癥患者，在短期內(nèi)病情迅速進(jìn)展伴IL-2明顯增高，胸部CT提示雙肺彌漫性浸潤影，需要無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸支持。此類病人可以解釋為感染病毒后引起機(jī)體過度的炎癥反應(yīng)，不僅沒有有效清除病毒，反而機(jī)體遭受免疫損傷，這種損傷可能比病毒本身引起的病理損傷更為嚴(yán)重。 因此我們認(rèn)為在危重癥患者處于強(qiáng)烈自身免疫反應(yīng)階段時(shí)，短期適當(dāng)給與糖皮質(zhì)激素可能有助于改善發(fā)病過程，使病情好轉(zhuǎn)。此外，對于發(fā)生炎癥風(fēng)暴的重型和危重型的患者，可適當(dāng)聯(lián)合中藥治療可改善臨床癥狀、減少激素用量[12]。

綜上所述，IL-2R在COVID-19患者，尤其在危重型患者病情進(jìn)展中可能起重要作用，可為臨床工作者提供了一個(gè)幫助評估病情的輔助檢驗(yàn)指標(biāo)，再與其他因素，比如癥狀、影像學(xué)及hsCRP等一起綜合考慮用于評估病情變化，提供及時(shí)必要的早期干預(yù)手段。

本文的研究僅僅是初步的，因?yàn)榈侥壳盀橹谷藗儗OVID-19的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、組織病理學(xué)、免疫反應(yīng)和調(diào)節(jié)仍然缺乏全面的了解 ，對疾病的診斷和治療尚處于摸索階段，且尚無特效治療藥物。真正認(rèn)識和完全控制新型冠狀病毒肺炎還有許多工作要做。