高春利，薛曉麗，竇 娟

(焦作市婦幼保健院 孕產(chǎn)保健科，河南 焦作454000)

唐氏綜合征是最常見(jiàn)的出生缺陷之一。流行病學(xué)研究[1]發(fā)現(xiàn)我國(guó)出生缺陷發(fā)病率約為6.3%，其中唐氏綜合征占新生兒染色體缺陷總數(shù)的80%以上。唐氏綜合征患兒存在特殊面容、智力低下，生活無(wú)法自理，勞動(dòng)能力和社會(huì)適應(yīng)能力均較差，不僅給患兒家庭帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查已成為預(yù)防新生兒出生缺陷的重要措施。但以往的研究因缺乏中國(guó)人群產(chǎn)前篩查血清學(xué)指標(biāo)的正常范圍，多是基于高加索人群的篩查參數(shù)預(yù)計(jì)出現(xiàn)胎兒唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致假陽(yáng)性率較高，篩查的檢出率偏低，無(wú)法在全國(guó)范圍內(nèi)推廣[2]。本研究主要探討孕中期血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、絨毛膜促性腺激素β亞單位(chorionic gonadotropin β-subunit,β-HCG)和非結(jié)合型雌三醇(non conjugated 3 estradiol,uE3)聯(lián)合檢測(cè)在孕中期產(chǎn)前篩查出生缺陷的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床產(chǎn)前出生缺陷篩查提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年4月在我院產(chǎn)科門診建卡、行常規(guī)產(chǎn)檢并實(shí)施分娩的妊娠婦女3 617例為研究對(duì)象，年齡22-41歲，平均(28.8±3.7)歲；采血時(shí)間15-22周，平均(19.4±2.1)周，平均既往孕次(1.8±0.9)次，平均產(chǎn)次(1.3±0.6)次。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)在我院建卡、進(jìn)行產(chǎn)前檢查和分娩；(2)年齡<45歲；(3)孕前月經(jīng)周期規(guī)律；(4)單胎；(5)研究對(duì)象愿意接受本研究的相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙胎妊娠；(2)伴有婦科腫瘤疾??；(3)具有吸毒、藥物濫用病史；(4)伴有嚴(yán)重的肝腎功能疾?。?5)合并性傳播疾病、肝炎等疾病；(6)伴有精神、認(rèn)知功能障礙。

1.2 檢測(cè)方法

孕婦入院第2天抽取空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min。取血清后置于管中，并置于-20℃條件下保存?zhèn)錂z，于1周內(nèi)檢測(cè)。應(yīng)用AC-CESS全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國(guó)貝可蔓公司生產(chǎn))檢測(cè)血清AFP、β-hCG、uE3水平，即唐氏綜合征產(chǎn)前三聯(lián)，試劑盒均購(gòu)于中國(guó)原子能研究院，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

羊水細(xì)胞染色體檢查：在孕婦同意的前提下給予羊膜腔穿刺，取羊水后離心沉淀細(xì)胞并對(duì)細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)、顯帶和染色分析，對(duì)染色體核型進(jìn)行分析[4]。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

將AFP、β-hCG、uE3檢測(cè)結(jié)果及孕婦產(chǎn)前篩查申請(qǐng)中的一般資料一同輸入風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件得到唐氏綜合征、18-三體綜合征、神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)值。唐氏綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)切割點(diǎn)為1∶270， 18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)切割點(diǎn)為1∶350，當(dāng)AFP>2.5倍MOM值時(shí)判斷為神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)[5]。以羊膜腔穿刺羊水細(xì)胞染色體檢查和分娩結(jié)局作為確診結(jié)果計(jì)算診斷學(xué)相關(guān)指標(biāo)：靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前血清三聯(lián)指標(biāo)篩查結(jié)果

血清AFP、β-HCG和uE3三聯(lián)指標(biāo)產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦138例，其中21三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)126例(91.30%)，神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)12例(8.70%)，無(wú)18三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)；在138例高風(fēng)險(xiǎn)妊娠婦女中，132例孕婦愿意接受羊膜腔穿刺行羊水細(xì)胞染色體檢查，發(fā)現(xiàn)5例出生缺陷胎兒，其中4例為21三體綜合征，1例為神經(jīng)管缺陷，均于28周內(nèi)實(shí)施引產(chǎn)(表1)。6例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦拒絕進(jìn)行羊水穿刺檢查，隨訪至分娩結(jié)束，未發(fā)現(xiàn)21三體綜合征和18三體綜合征或神經(jīng)管缺陷。

表1 5例確診產(chǎn)前出生缺陷胎兒的血清三聯(lián)篩查及羊穿結(jié)果

2.2 產(chǎn)前血清三聯(lián)指標(biāo)篩查診斷出生缺陷的價(jià)值分析

以羊膜腔穿刺羊水細(xì)胞染色體檢查和分娩結(jié)局作為確診結(jié)果，血清AFP、β-HCG和uE3三聯(lián)指標(biāo)產(chǎn)前篩查診斷出生缺陷的靈敏度為100%(5/5)、特異度為96.32%(3479/3612)、漏診率為0.00%、誤診率為3.68%(133/3617)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為3.62%(5/138)、陰性預(yù)測(cè)值為100%(3479/3479)，見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)前血清三聯(lián)指標(biāo)篩查診斷出生缺陷與確診結(jié)果比較(例)

3 討論

胎兒細(xì)胞染色體核型分析是重要的唐氏綜合征確診手段，但產(chǎn)前診斷常用的方法為絨毛取樣術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)和超聲波引導(dǎo)臍帶血穿刺術(shù)等，均存在出血、感染、流產(chǎn)、Rh陰性血型致敏和胎兒損傷等風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法成為唐氏綜合征的常規(guī)產(chǎn)前篩查手段[6]。因此，尋找一種操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、篩查范圍廣、時(shí)間早和費(fèi)用低廉的方法對(duì)唐氏綜合征進(jìn)行早期篩查，成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。

AFP、β-HCG、uE等指標(biāo)作為與唐氏綜合征具有密切聯(lián)系的血清標(biāo)志物，可能為唐氏綜合征產(chǎn)前篩查提供重要參考。AFP作為重要的腫瘤相關(guān)胎兒蛋白在胎兒體內(nèi)具有維持血漿膠體滲透壓的作用[7]，同時(shí)還具有妊娠期免疫調(diào)節(jié)作用，并認(rèn)為可能有預(yù)防胎兒被母體排斥的作用。相關(guān)資料提示胎兒向母血輸送AFP有2個(gè)途徑：(1)經(jīng)膜組織；(2)經(jīng)胎盤輸送,輸送速度取決于其滲透性、濃度、絨毛表面積和屏障厚度[8]。Picut C A[9]的研究提示胎盤胎膜屏障破壞是造成AFP由胎兒向母體循環(huán)輸送增多的主要原因。hCG由α、β兩種亞單位組成，其中β鏈?zhǔn)瞧渲匾奶禺惙肿?，是一種胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的激素[10]。目前，血清β- hCG升高與早產(chǎn)相關(guān)的病理機(jī)理尚不明晰。Donadeu F X[11]的研究提示hCG升高是多種胎兒染色體異常的特征，常伴有胎兒自然流產(chǎn)，而何法霖[12]報(bào)道的早產(chǎn)、低體重兒hCG升高可排除染色體異常的因素，可能是因?yàn)檫@些孕婦存在胎盤功能損害或發(fā)育不全導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞增生，促進(jìn)hCG分泌，上述變化可能發(fā)生在妊娠早期并持續(xù)到妊娠晚期。uE3是由胎盤、胎兒肝臟和腎上腺相互作用合成，uE3前體硫酸脫氫表雄酮經(jīng)過(guò)肝臟分泌到胎盤，再與4種酶共同作用形成E3，經(jīng)過(guò)母體腸肝循環(huán)被腸道細(xì)菌分解變成uE3，因此在妊娠期間母血uE3幾乎全部來(lái)自胎兒-胎盤單位[13,14]，當(dāng)胎兒腎上腺皮質(zhì)出現(xiàn)發(fā)育不良時(shí)可造成uE3合成和分泌數(shù)量下降[15]。上述激素或蛋白可部分進(jìn)入母體，因此測(cè)定母體血清激素、蛋白可間接反映胎兒情況，進(jìn)而有助于對(duì)畸形胎兒進(jìn)行早期產(chǎn)前篩查。

本研究結(jié)果顯示，血清AFP、β-HCG和uE3三聯(lián)指標(biāo)產(chǎn)前篩查診斷出生缺陷的靈敏度為100%、特異度為96.32%、漏診率為0.00%、誤診率為3.68%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為3.62%、陰性預(yù)測(cè)值為100%，說(shuō)明應(yīng)用血清AFP、β-HCG、uE3三聯(lián)指標(biāo)進(jìn)行產(chǎn)前篩查具有較高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)能力。盡管目前尚無(wú)法對(duì)早產(chǎn)孕婦血清3種標(biāo)記物降低和升高的機(jī)制進(jìn)行明確解釋，但了解該類指標(biāo)與早產(chǎn)的發(fā)生存在密切聯(lián)系，可使孕婦在妊娠中晚期意識(shí)到潛在危險(xiǎn)，以便進(jìn)一步檢查并盡早防治，避免早產(chǎn)，降低圍產(chǎn)兒死亡率。

綜上所述，血清AFP、β-HCG和uE3三聯(lián)指標(biāo)進(jìn)行產(chǎn)前篩查具有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，并且具有較高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)能力。