陳新星,田 玲

(陜西省康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,陜西 西安,710065)

隨著中國人口老齡化程度的加深，缺血性腦卒中等腦血管疾病已經(jīng)成為引起居民殘疾、死亡的主要疾病之一[1]。雖然隨著神經(jīng)科治療技術(shù)與藥物的不斷發(fā)展，缺血性腦卒中患者的病死率已大幅下降，但患者的致殘率仍高達(dá)80%。吞咽功能障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)48.6%,可引起患者進食困難及營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎，直接影響患者的預(yù)后[2]。針刺、康復(fù)訓(xùn)練等方法在治療腦卒中后遺癥方面有確切的療效，但關(guān)于吞咽障礙早期介入的研究相對較少。本研究探討了不同時機針刺和康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年8月—2017年8月收治的80例缺血性腦卒中合并吞咽障礙患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查(CT/MRI)證實;② 合并吞咽障礙;③ 患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 腦出血、顱內(nèi)占位病變、進展性腦卒中者;② 合并惡性腫瘤、肝衰竭、腎衰竭、口腔及咽喉占位病變者;③ 合并失語、嚴(yán)重意識及精神障礙的患者。將納入患者隨機分為2組，每組40例,2組患者的臨床資料包括年齡、性別、美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評分、洼田試驗分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 研究方法

2組均給予針刺和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，其中觀察組在急性期(發(fā)病2周以內(nèi))即介入干預(yù)，對照組則于恢復(fù)期(發(fā)病2周～半年)進行干預(yù)。針刺方法:患者取仰靠坐位，針刺選穴為上廉泉穴，以及雙側(cè)的風(fēng)池穴、完骨穴、翳風(fēng)穴、人迎穴，以單手快速進針法進行針刺，留針30 min,每10 min行針1次,1次/d,5次/周。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練:主要內(nèi)容包括發(fā)音和觸覺訓(xùn)練、咽部冷刺激、吸吮訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、味覺刺激、舌部運動訓(xùn)練及肌肉訓(xùn)練、有效咳嗽及攝食功能訓(xùn)練等,1次/d,每次動作重復(fù)10次,5次/周。2組患者療程均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能:治療前后采用功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)對患者進行吞咽功能評價，該量表反映患者經(jīng)口攝食的功能，對應(yīng)7個不同等級，用1～7分表示。完全不能經(jīng)口進食，為1分;可以依賴管飼進食，為2分;患者需要依賴管飼，但是可以經(jīng)口進食，食物性質(zhì)為單一質(zhì)地，為3分;不需要依賴管飼而可以經(jīng)口進食，食物性質(zhì)為單一質(zhì)地，為4分;多種質(zhì)地的食物可以完全經(jīng)口進食，不過進食需要特殊準(zhǔn)備或代償，為5分;完全經(jīng)口進食，不需要特殊準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制，為6分;進食完全經(jīng)口而沒有其他限制，為7分。同時采用視頻透視吞咽檢查(VFSS)量表進行評價，該量表依據(jù)患者吞咽時口腔期和咽期吞咽情況，同時根據(jù)誤吸程度進行評分，總分10分，吞咽功能障礙越輕，則評分越高。

1.3.2 生活質(zhì)量:治療前后采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表[4]進行評分，該量表從進食愿望及持續(xù)時間、心理壓力、恐懼心理、食物的選擇、癥狀的出現(xiàn)情況、社會功能、精神健康、疲勞及睡眠10個方面對吞咽障礙患者的健康狀態(tài)、生活質(zhì)量進行評價。

1.3.3 臨床療效:采用吞咽障礙中醫(yī)評價量表[5]進行療效判斷，主要從10個臨床癥狀進行評價，包括舌強、聲嘶語謇、口角流涎、刺激后干嘔、食物殘留、清嗓(或咯痰)、進食嗆咳、吞咽時喉上抬、飲水后聲音改變及嗆咳。痊愈，指治療后評分減少≥90%;顯效，指評分減少67%～<90%;有效指評分減少33%～<67%;無效則指評分減少<33%。以痊愈、顯效及有效例數(shù)計算總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 治療前后吞咽功能比較

治療前,2組患者FOIS評分、VFSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者FOIS評分、VFSS評分高于治療前，且觀察組評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后吞咽功能比較 分

FOIS:功能性經(jīng)口攝食量表;VFSS:視頻透視吞咽檢查。與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

2.2 臨床療效比較

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者臨床療效比較

與對照組比較,*P<0.05。

2.3 治療前后吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評分比較

治療前,2組患者生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者生活質(zhì)量評分高于治療前，且觀察組評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評分比較 分

與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

3 討 論

缺血性腦卒中指動脈粥樣硬化等因素導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)障礙，引起局部腦組織缺血、缺氧進而出現(xiàn)壞死或軟化，從而出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，是中國中老年人常見的腦血管疾病之一。腦卒中患者有70%～80%遺留有各種并發(fā)癥及后遺癥，其中吞咽障礙是常見的并發(fā)癥之一[6]。吞咽障礙的發(fā)生主要是由于腦干與吞咽功能有關(guān)的顱神經(jīng)核受到損傷，進而引起延髓麻痹;此外，雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受到損傷也可引起假性延髓麻痹，進而導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生[7-8]。吞咽障礙在臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳以及誤咽、誤吸等，并常合并多種并發(fā)癥如脫水、營養(yǎng)不良，其中最嚴(yán)重的情況是發(fā)生吸入性肺炎。研究[9]表明，吸入性肺炎是造成腦卒中患者死亡的重要危險因素，一旦發(fā)生吸入性肺炎，患者病死率可達(dá)40%～60%。因此，臨床需要對患者進行積極的干預(yù)、治療，以改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

腦卒中后病灶周圍存在缺血半暗帶區(qū)域，有效的康復(fù)訓(xùn)練可以刺激半暗帶細(xì)胞，提高其興奮性，促進側(cè)支循環(huán)軸突-突觸聯(lián)系的建立，進而部分恢復(fù)神經(jīng)功能[10-11]。針對性的吞咽功能訓(xùn)練可以對吞咽肌群進行系統(tǒng)性的訓(xùn)練，加強吞咽肌群的運動，興奮相關(guān)神經(jīng)，防止其出現(xiàn)廢用性萎縮，同時可促進正常吞咽模式的形成，最大限度恢復(fù)患者的吞咽功能[12]。針刺療法治療腦卒中后遺癥具有悠久的歷史和確切的療效，具有調(diào)節(jié)陰陽、疏通經(jīng)脈的作用[13]。研究[14]認(rèn)為，上廉泉穴、風(fēng)池穴、完骨穴、翳風(fēng)穴、人迎穴多和迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)有關(guān)。因此，取上述穴位針刺具有醒腦開竅、通利咽喉的功效，可加強局部血液循環(huán)，激活上行腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)進而刺激中樞神經(jīng)，對吞咽反射弧的恢復(fù)和重建有利。本研究對比了不同介入時機針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者的療效，其中觀察組于卒中后急性期即介入干預(yù)，對照組則于恢復(fù)期進行介入干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評分均顯著提高，但觀察組提高程度更顯著;同時,2組患者治療后的FOIS評分、VFSS評分均較治療前顯著提高，但觀察組顯著高于對照組;觀察組治療總有效率為90.0%,顯著高于對照組的72.5%。由此說明，早期進行針刺及康復(fù)訓(xùn)練，可以更好地促進患者吞咽功能的康復(fù)，從而改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。

綜上所述，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者可取得較好的療效，在急性期介入可以更好地改善患者的吞咽功能，提高療效。