陳 虎,于 嘉,張 濤,劉宇峰,趙振偉,鄧劍平

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,陜西 西安,710038)

急性基底動脈閉塞(BAO)約占急性顱內(nèi)大動脈閉塞的10%[1],未經(jīng)溶栓或血管內(nèi)治療的急性BAO患者殘死率達(dá)80%～90%[2-3],靜脈或動脈溶栓治療使急性BAO患者殘死率有所下降，但仍高達(dá)75%左右[4]。研究[5-7]顯示，血管內(nèi)治療可使90%左右急性BAO患者血管成功再通，但預(yù)后良好者僅30%～44%,而中重癥BAO患者的預(yù)后更差。目前關(guān)于急性中重癥BAO患者血管內(nèi)治療預(yù)后的報(bào)道較少，本研究回顧性分析了行血管內(nèi)治療的急性BAO昏迷患者的預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月—2019年1月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院行血管內(nèi)治療的28例急性BAO昏迷患者的臨床資料，將患者按術(shù)前癥狀分為中等癥狀組(昏迷不合并四肢癱)17例及重癥組(昏迷合并四肢癱)11例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 頭顱CT排除顱內(nèi)出血病變;② 年齡大于18歲;③ 發(fā)病前改良Rankin量表(mRS)評分0～1分;④ Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分≥6分;⑤術(shù)前昏迷患者;⑥ 發(fā)病(出現(xiàn)肢體、言語或意識障礙)至股動脈穿刺時(shí)間≤24 h;⑦ 頭顱CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)確認(rèn)閉塞責(zé)任血管為基底動脈。

1.2 方法

靜脈溶栓:提示后循環(huán)閉塞癥狀出現(xiàn)4.5 h內(nèi)，對于無靜脈溶栓禁忌患者，立即給予阿替普酶0.6 mg/kg靜脈溶栓治療。

手術(shù)方法:首選靜脈鎮(zhèn)靜，如靜脈鎮(zhèn)靜效果不佳或生命體征不平穩(wěn)者，采用全身麻醉。所有患者行腦血管造影確認(rèn)閉塞位置后，應(yīng)用6F導(dǎo)引導(dǎo)管，頭端置于V1末端，微導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管通過閉塞處，造影顯示原閉塞處有血流通過，后退微導(dǎo)管至閉塞近端進(jìn)一步造影，若血流再通，則考慮粥樣硬化狹窄閉塞，觀察30 min若能維持正向血流，則二期處理狹窄;若正向血流無法維持，則急診行球囊擴(kuò)張，若球囊擴(kuò)張后管徑改善，造影顯示血流通過良好，觀察30 min,血流維持良好則結(jié)束手術(shù);若球囊擴(kuò)張后正向血流無法維持，則行支架植入，應(yīng)用Winspan或Enterprise支架。若未發(fā)現(xiàn)上述動脈粥樣硬化狹窄征象時(shí)，選用Solitaire AB/FR支架取栓，支架取栓時(shí)配合導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸技術(shù)。若1次或多次取栓后，造影提示局部狹窄，則回收支架，球囊擴(kuò)張后植入支架，常規(guī)使用取栓支架。植入支架后，給予替羅非班0.15 μg/(kg·min)泵入，次日替羅非班劑量減半，給予阿司匹林腸溶片(100 mg)及硫酸氫氯吡格雷片(75 mg)口服,12 h后停用替羅非班，給予阿司匹林腸溶片(100 mg/d)及硫酸氫氯吡格雷片(75 mg/d)口服,3個(gè)月后停用硫酸氫氯吡格雷片。

影像學(xué)評估:應(yīng)用改良腦梗死溶栓分級(mTICI)評價(jià)患者血管再通情況,mTICI 2b級和3級為成功再通。

資料統(tǒng)計(jì):統(tǒng)計(jì)患者的一般情況、術(shù)前狀態(tài)、靜脈溶栓情況、病變性質(zhì)、術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、mRS分級、發(fā)病至股動脈穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血管再通情況及術(shù)后3個(gè)月預(yù)后，其中發(fā)病時(shí)間以出現(xiàn)肢體活動障礙、言語障礙或意識障礙的時(shí)間開始計(jì)算,mRS分級0～2級定義為預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

本研究共納入28例患者，均行血管內(nèi)治療。20例(71.4%)為栓塞性閉塞，單純行支架取栓治療;8例(28.6%)為動脈粥樣硬化狹窄繼發(fā)閉塞，其中6例(21.4%)行球囊擴(kuò)張成形及支架植入。28例患者中，成功開通血管26例(92.9%),中等癥狀組及重癥組各有1例開通失敗，中等癥狀組1例開通失敗患者為粥樣硬化狹窄繼發(fā)閉塞，采用支架取栓及球囊擴(kuò)張成形均未成功開通血管，重癥組1例開通失敗患者為術(shù)中呼吸心跳驟停，遂終止手術(shù)，未成功開通血管,2例患者均死亡。中等癥狀組及重癥組各有1例發(fā)生術(shù)后腦實(shí)質(zhì)出血,2例患者均死亡。術(shù)后3個(gè)月預(yù)后良好(mRS分級0～2級)患者6例(35.3%),均為中等癥狀組患者，重癥組無1例預(yù)后良好;中等癥狀組死亡3例(17.6%),重癥組死亡6例(54.5%)。見表1。

3 討 論

急性前循環(huán)大血管閉塞機(jī)械取栓血管再通率為71%～84%,術(shù)后3個(gè)月良好預(yù)后率為46%～49%[8-14]。而在椎基底動脈急性閉塞血管內(nèi)治療患者中，血管成功再通率達(dá)90%以上，但術(shù)后3個(gè)月臨床良好預(yù)后率僅30%～44%,病死率達(dá)30%[1,5,15]。盡管如此，目前急性BAO血管內(nèi)治療一定程度上被臨床認(rèn)可，因?yàn)閮H采用藥物治療的急性BAO患者預(yù)后不良率高達(dá)95%。一項(xiàng)Meta分析[1]顯示，急性BAO患者靜脈溶栓3個(gè)月良好預(yù)后率及病死率分別為31.60%和43.16%,動脈溶栓組分別為28.29%和45.56%,而機(jī)械取栓分別為35.22%和31.40%,因此認(rèn)為血管內(nèi)治療可以降低病死率，改善預(yù)后，而新近發(fā)表的BEST研究[5]也顯示血管內(nèi)治療有降低病死率的趨勢。對于急性BAO昏迷患者，血管內(nèi)開通治療預(yù)后更差,Wang等[16]報(bào)道了18例急性昏迷BAO患者的支架取栓結(jié)果，血管再通17例(94.4%),預(yù)后良好率僅38.9%,病死率為27.8%。本組28例BAO致昏迷患者的血管成功再通率(92.9%)、手術(shù)時(shí)間、發(fā)病至血管再通時(shí)間與Wang等報(bào)道結(jié)果近似，但本研究3個(gè)月預(yù)后良好率僅21.4%,低于Wang等報(bào)道結(jié)果，病死率為32.1%,略高于Wang等報(bào)道結(jié)果，可能與本組患者癥狀更重有關(guān)?；讋用}重要穿支較多，供血區(qū)域?yàn)槟X干及丘腦，一旦缺血，即使血管再通，功能也難以恢復(fù)[17]。腦干及丘腦與覺醒及感覺運(yùn)動傳導(dǎo)密切相關(guān)，梗死后果嚴(yán)重，因此導(dǎo)致急性BAO血管內(nèi)治療效果差于前循環(huán)。

表1 急性BAO昏迷患者一般資料及診治情況

BAO:基底動脈閉塞;NIHSS:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表;GCS:格拉斯哥昏迷量表;mRS:改良Rankin量表。

無論是靜脈溶栓還是機(jī)械取栓，研究[18]顯示急性BAO患者術(shù)前癥狀是影響預(yù)后的重要因素，術(shù)前癥狀越重，預(yù)后越差。在臨床工作中，昏迷合并四肢癱的BAO患者治療預(yù)后不佳，而部分昏迷未合并四肢癱BAO患者能恢復(fù)良好,BASICS研究[3]中將昏迷合并四肢癱或出現(xiàn)閉鎖癥狀的BAO患者定義為重癥患者，而把其他癥狀的BAO患者定義為輕-中度癥狀患者，重癥患者預(yù)后明顯較輕-中癥患者差，因此本研究將昏迷患者分為中等癥狀組(昏迷不合并四肢癱)及重癥組(昏迷合并四肢癱)。本研究中，重癥組患者血管內(nèi)治療術(shù)后3個(gè)月無1例預(yù)后良好，提示這部分患者血管內(nèi)開通治療效果不佳。Wang等[16]報(bào)道顯示，行支架取栓的急性BAO昏迷患者中,NIHSS評分30分以上患者術(shù)后病死率達(dá)60%,僅有1例術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)良好。李文波等[19]報(bào)道了1例院內(nèi)突發(fā)呼吸、心跳驟停的急性BAO患者的資料，患者經(jīng)積極血管內(nèi)治療完全功能恢復(fù)，考慮院內(nèi)卒中，腦干缺血后快速再通，因此預(yù)后良好。雖然本研究顯示急性重癥BAO患者血管內(nèi)治療3個(gè)月無1例預(yù)后良好，但病死率僅54.5%,因此從降低病死率角度講，血管內(nèi)治療對急性重癥BAO患者有一定臨床意義。有報(bào)道[15]顯示，頭顱磁共振彌散成像(DWI)可以早期顯示梗死腦組織，是急性BAO患者血管內(nèi)治療的良好預(yù)測因素，韓國一項(xiàng)包含212例發(fā)病12 h的急性BAO患者的研究顯示，術(shù)前行頭顱DWI檢查，排除腦干大面積梗死患者,3個(gè)月良好預(yù)后(mRS 0～2級)率可達(dá)44.8%。因此，對于急性昏迷BAO患者，特別是特重癥患者，術(shù)前頭顱DWI檢查對血管內(nèi)治療患者選擇治療方案及預(yù)后評估可能是有益的。

本研究中，中等癥狀組及重癥組各有1例發(fā)生腦實(shí)質(zhì)出血，占7.1%(2/28),幾項(xiàng)大樣本研究[15,18,20]表明急性BAO患者取栓治療腦實(shí)質(zhì)出血發(fā)生率為3.6%～10.8%,因此對于行血管內(nèi)治療的急性中重癥BAO患者，術(shù)后腦實(shí)質(zhì)出血發(fā)生率并未明顯升高。

綜上所述，昏迷不合并四肢癱的急性BAO患者行血管內(nèi)治療安全有效，但昏迷合并四肢癱的急性重癥BAO患者行血管內(nèi)治療不能改善術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后。