李 萍

(山東省平邑縣人民醫(yī)院 耳鼻喉科,山東 臨沂,273399)

突發(fā)性耳聾(以下簡稱突聾)指不明原因造成患者3 d內(nèi)甚至數(shù)分鐘、數(shù)小時2個連續(xù)頻率聽力降低20 dB以上的感音神經(jīng)性耳聾，患者可伴有眩暈、耳鳴、耳悶脹感、惡心等癥狀，嚴重影響其正常生活[1]。盡管有相關(guān)報道[2-3]稱，突聾存在一定自愈傾向(自愈率為30%～60%),但其對患者生活影響明顯，且可能造成永久性耳聾，臨床主張早期、積極治療。目前糖皮質(zhì)激素是國內(nèi)外公認的對突聾有療效的藥物，但當前臨床對于不同糖皮質(zhì)激素藥物選擇、給藥途徑等尚無統(tǒng)一標準[3]。甲基強的松龍琥珀酸鈉(以下簡稱甲強龍)與地塞米松是兩種常用于突聾治療的糖皮質(zhì)激素類藥物，既往有關(guān)于甲強龍、地塞米松同一藥物不同給藥途徑及不同藥物同一給藥途徑的研究，但關(guān)于不同藥物不同給藥途徑的對比研究較少[4]。本研究對突聾患者采用甲強龍耳后骨膜下注射治療，并與傳統(tǒng)地塞米松靜脈滴注治療進行對比研究，旨在探究更合適的突聾治療藥物及給藥途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2017年9月—2019年9月收治的130例突聾患者作為研究對象，準入標準:符合低頻下降型突聾診斷[5],經(jīng)過專科耳部CT、MRI檢查及聽力學檢查確診，一側(cè)耳出現(xiàn)突聾，病程1個月以內(nèi)，初次接受治療，入組前未接受糖皮質(zhì)激素、改善微循環(huán)藥物治療，年齡15～75歲，簽署知情同意書;排除標準:耳聾家族史、既往中耳炎病史、明確噪音及耳毒性藥物接觸史，伴耳內(nèi)畸形、耳外傷、聽神經(jīng)瘤等，存在顱神經(jīng)受損癥狀(第8對顱神經(jīng)除外)，合并感染、糖尿病、肝腎功能不全、精神障礙，妊娠、哺乳期女性患者。以隨機數(shù)字表把納入對象分成觀察組與對照組，各65例。觀察組男36例，女29例;年齡17～68歲，平均(42.38±7.51)歲;病程1～20 d,平均(8.24±2.81) d;患病側(cè)為左耳37例，右耳28例;入組聽力(68.16±9.88) dB;耳聾程度為輕度(26～40 dB) 6例，中度(41～60 dB)19例，重度(61～80 dB) 34例，極重度(>80 dB)6例;伴耳鳴36例，眩暈24例，耳悶脹感15例。對照組男34例，女31例;年齡21～69歲，平均(43.46±8.22)歲;病程1～18 d,平均(8.07±2.64) d;患病側(cè)為左耳33例，右耳32例;入組聽力(67.44±10.28) dB;耳聾程度為輕度8例、中度21例、重度32例、極重度4例;伴耳鳴35例，眩暈26例，耳悶脹感11例。2組以上基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

所有納入對象均口服銀杏酮酯滴丸(山西千匯藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20050220)(8丸/次,3次/d)、肌注營養(yǎng)神經(jīng)藥甲鈷胺(Misato Plant of Eisai Co.Ltd,國藥準字J20170016)(0.5 mg/次,1次/d)。對照組接受地塞米松(鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準字H41020055)(10 mg,加250 mL 5%葡萄糖)靜滴治療,1次/d,3 d后減量至5 mg,連續(xù)治療10 d;觀察組接受甲強龍(Pfizer Manufacturing Belgium NV,批準文號H20080284)(20 mg,加1 mL生理鹽水)耳后骨膜注射治療，方法為先消毒耳后皮膚，采用5 mL注射器于耳后皮膚褶皺最深處刺入(垂直耳屏方向進針，入骨膜后停止)，緩慢推注藥液，注射完畢用無菌棉球按壓5～10 min,以免藥物漏出,1次/2 d,治療10 d。

1.3 觀察指標

① 療效:參考指南評價標準[5],分為治愈(患者受損頻率聽力恢復正常或達患病前水平)、顯效(患者受損頻率平均聽覺提高30 dB以上)、有效(患者受損頻率平均聽覺提高15～30 dB)、無效(患者受損頻率平均聽覺提高不足15 dB甚至降低)。② 聽力閾值:分別于患者治療前后采用純音測聽儀(丹麥DAMPLEX-AS70型)測試250、500、1 000 Hz下純聽音閾值(隔絕屏蔽的室內(nèi)環(huán)境下)。③ 相關(guān)生化指標:采集患者清晨外周靜脈血4 mL,以放射免疫法檢測血清內(nèi)皮素(ET)水平，以硝酸還原酶法檢測一氧化氮(NO)水平、以循環(huán)酶法檢測同型半胱氨酸(Hcy)水平。④ 不良反應:觀察患者的藥物不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 療效

治療后，觀察組與對照組的總有效率分別為89.23%、67.69%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 不同頻率聽力閾值

治療后,2組患者250、500、1 000 Hz下聽力平均閾值均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組治療前后不同頻率聽力閾值比較 dB

與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05。

2.3 相關(guān)血清指標水平

治療后，觀察組血清ET、Hcy水平均低于對照組,NO水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組治療前后血清ET、NO、Hcy水平比較

ET:內(nèi)皮素;NO:一氧化氮;Hcy:同型半胱氨酸。與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

2.4 不良反應

治療期間，觀察組發(fā)生1例局部皮膚變薄、脆弱,1例血壓升高，不良反應發(fā)生率為3.08%;對照組出現(xiàn)2例胃腸道反應,1例血壓升高,2例血糖升高，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

突聾是耳鼻喉科常見急癥，盡管中國當前無突聾發(fā)病率大樣本流行病學數(shù)據(jù)，但發(fā)病率總體呈上升趨勢[5]。突聾發(fā)病多被認為與自身免疫疾病、病毒感染、血管疾病、精神因素、過度疲勞等有關(guān)，個體發(fā)病原因往往不明，據(jù)研究[6]報道僅10%～15%突聾患者在發(fā)病期間能明確病因。目前，突聾的具體發(fā)病機制尚未完全闡明，多認為與內(nèi)耳微循環(huán)障礙直接相關(guān)，內(nèi)耳有大量糖皮質(zhì)激素受體，糖皮質(zhì)激素可以改善內(nèi)耳微循環(huán)，是目前公認對突聾有療效的藥物[7],但不同類型糖皮質(zhì)激素、不同給藥途徑的療效存在差異，探究合適的治療藥物及給藥途徑對突聾患者有重要意義。

糖皮質(zhì)激素治療突聾的作用機制在于，與局部相應受體結(jié)合成的激素-受體復合體能促進細胞核內(nèi)抗炎基因表達而發(fā)揮抗炎作用，抑制內(nèi)耳炎性反應，減輕組織損傷及管壁水腫;此外，糖皮質(zhì)激素還能抑制內(nèi)耳毛細胞擴張，減輕內(nèi)耳水腫、血管痙攣，降低細胞毒性免疫應答，減輕內(nèi)耳損傷，最終達到改善內(nèi)耳微循環(huán)、促進內(nèi)耳功能恢復的作用[8]。地塞米松是治療突聾的一種常見糖皮質(zhì)激素，有較好的免疫抑制、抗炎、改善血液循環(huán)作用，且價格便宜，在臨床應用較多，靜脈滴注因操作方便、創(chuàng)傷風險低而容易為患者接受，是地塞米松的常用給藥途徑[9]。本研究中，對照組采用地塞米松靜脈滴注治療，觀察組采用甲強龍耳后骨膜下給藥治療。內(nèi)耳有血-迷路屏障，甲強龍結(jié)構(gòu)上甲基有親脂性，琥珀酸鈉基團電活性低，理論上較地塞米松更容易穿透血-迷路屏障和細胞脂質(zhì)屏障，從而更好地發(fā)揮藥效;地塞米松是半衰期36～54 h的長效糖皮質(zhì)激素，而甲強龍是半衰期12～36 h的中效糖皮質(zhì)激素，其在體內(nèi)累積效應低于地塞米松，對糖代謝等影響較小，理論上副反應更少。一篇甲強龍與地塞米松治療突聾的Meta分析[10]顯示，多數(shù)報道認為甲強龍與地塞米松在相同給藥途徑下，前者療效優(yōu)于后者。在給藥途徑方面，全身給藥因為缺乏靶向性，較難越過血-迷路屏障，要達到有效藥物濃度，往往需要較大激素用量，而大量激素用藥的副反應較大，且對消化道潰瘍、孕婦、糖尿病等特殊人群不適合[11]。既往有研究[12]證實，經(jīng)鼓室注射局部給藥方式能快速提高靶點有效藥物濃度，對突聾有顯著療效，且因激素帶來的全身性副反應少，但該治療方法有較高的技術(shù)要求，且創(chuàng)傷風險較大，許多患者不容易接受。

耳后骨膜注射是近年來較受臨床關(guān)注的給藥途徑，藥物吸收進入內(nèi)耳可經(jīng)過耳后靜脈等循環(huán)途徑和組織間隙滲透途徑，一方面可以迅速增大局部藥物濃度，經(jīng)滲透壓梯度可透過血-迷路屏障，而同時在內(nèi)外淋巴液形成滲透梯度，利于內(nèi)淋巴液脫水，改善迷路水腫減少，促進耳蝸微循環(huán);另一方面耳后骨膜注射能避免激素迅速擴散，減少全身副反應;此外，耳后骨膜注射無嚴重創(chuàng)傷風險，盡管可能造成一定耳后疼痛，但能通過止痛藥及時緩解[13]。周長華等[14]研究發(fā)現(xiàn)，耳后骨膜注射地塞米松較靜脈滴注療效更佳。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用甲強龍耳后骨膜注射，治療后總有效率89.23%,較采用地塞米松靜脈滴注的對照組的總有效率67.69%高，且觀察組250、500、1 000 Hz下聽力平均閾值顯著低于對照組，證明甲強龍耳后骨膜注射的療效優(yōu)于地塞米松靜脈滴注[15]。ET是強烈的縮血管因子,NO是擴血管因子，有研究[16-17]認為，突聾發(fā)病機制可能與ET升高、NO降低造成的耳蝸微循環(huán)障礙有關(guān);Hcy是一種含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物，高Hcy血癥會造成耳蝸血管栓塞、毛細胞損傷，進而損害聽力[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后ET、Hcy水平顯著低于對照組,NO水平顯著高于對照組，表明甲強龍耳后骨膜注射對耳蝸微循環(huán)改善效果更好;此外,2組不良反應發(fā)生率無顯著差異，表明甲強龍耳后骨膜注射安全性較好。

本研究不足之處在于樣本量相對較少、研究時間相對較短，且受研究條件限制，選擇了低頻下降型突聾患者為研究對象，因為低頻下降型是預后最好的類型，純音聽力檢查也以低頻為主，后期可進一步探索高頻下降型、平坦下降型及全聾型的有效治療手段。