戚 勵,裴冬梅,楊 惠,沙楠楠,黃明星

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 內(nèi)科,遼寧 沈陽,110004;2.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 感染科,廣東 珠海,519000)

乙型肝炎病毒(HBV)是引起乙型肝炎(簡稱乙肝)的病原體，慢性乙肝在轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不倪^程中會經(jīng)歷肝纖維化這一階段，而肝纖維化又是影響患者預(yù)后的重要因素[1]。恩替卡韋是一種強效的選擇性鳥嘌呤核苷類似物，其在慢性乙肝的治療中有較好的抗HBV效用[2]。體內(nèi)外研究[3-4]均已證實，恩替卡韋的抗HBV活性較常用的拉米夫定更強，而且不易產(chǎn)生病毒耐藥突變的問題。研究[5]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，早期聯(lián)合應(yīng)用恩替卡韋能明顯抑制肝纖維化的發(fā)生和進(jìn)展，改善患者肝功能，降低病死率。近年來研究[6-8]發(fā)現(xiàn)，乙肝患者肝硬化進(jìn)程中往往因為HBV的持續(xù)存在而合并腸道菌群紊亂和腸黏膜屏障功能受損，導(dǎo)致內(nèi)毒素在體內(nèi)不斷積累，導(dǎo)致肝臟損傷嚴(yán)重，應(yīng)多考慮應(yīng)用能改善腸道菌群紊亂和腸黏膜屏障功能的微生態(tài)制劑輔助治療。本研究探討恩替卡韋聯(lián)合美常安(枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊)對乙肝肝硬化患者腸道菌群和腸黏膜通透性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過，選取本院2017年4月—2019年6月接受治療的乙肝肝硬化患者126例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 乙肝肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會及中華醫(yī)學(xué)會傳染病學(xué)分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);② 年齡18～65歲;③ HBV-DNA超過104/mL;④ 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平超過70 U/L,總膽紅素(TBIL)水平超過34.2 μmol/L;⑤ 經(jīng)胃鏡檢查確定為食管胃底靜脈曲張;⑥ 大便培養(yǎng)結(jié)果提示腸道菌群失調(diào)。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并心、肺、腎和胃腸道嚴(yán)重疾病者;② 精神病患者;③ 非HBV感染引起的肝硬化患者;④ 合并Ⅱ度以上肝性腦病、肝腎綜合征和/或消化道出血的患者;⑤ 對本研究使用藥物過敏者;⑥ 入組前2周應(yīng)用抗生素的患者;⑦ 孕婦或哺乳期婦女。剔除標(biāo)準(zhǔn):① 由于病情加重需應(yīng)用其他治療方法者;② 無法堅持完成治療者;③ 停藥1周以上者。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組與研究組各63例。對照組中男38例，女25例;年齡23～59歲，平均(36.28±4.75)歲;肝功能Child-pugh分級為A級11例,B級35例,C級17例;腹水Rivalta試驗陰性23例，陽性29例，弱陽性11例。研究組中男41例，女22例;年齡24～62歲，平均(37.10±4.79)歲;肝功能Child-pugh分級為A級13例,B級34例,C級16例；腹水Rivalta試驗陰性20例，陽性26例，弱陽性7例。2組患者性別、年齡、肝功能分級、腹水Rivalta試驗結(jié)果等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有入選患者均對本研究內(nèi)容知情，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

2組患者入院后均常規(guī)給予綜合治療，包括利尿、保肝和對癥支持治療，同時應(yīng)用恩替卡韋片(博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052237)治療,0.5 mg/次，1次/d,空腹服用(至少餐前、餐后2 h服用)。研究組患者在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊(美常安，北京韓美藥品有限公司，國藥準(zhǔn)字S20030087)治療，1～2粒/次,2～3次/d。2組患者總療程為6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

① 統(tǒng)計2組治療前后臨床癥狀(乏力、厭食、腹脹)改善情況，計算改善率。② 比較2組治療前后肝功能狀況。治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL,離心機上3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min,取上層血清置于-20 ℃冰箱中保存待測。用貝克曼AU-680全自動生化分析儀檢測血漿ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和TBIL水平;采用定量PCR法檢測血清HBV-DNA水平，計算治療后血清HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率;采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)和Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)水平，試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。③ 比較2組腹部彩超結(jié)果。分別于治療前后應(yīng)用美國GE公司的Voluson730彩色多普勒超聲診斷儀對患者進(jìn)行腹部彩超檢測，記錄門靜脈內(nèi)徑和脾臟厚度。④ 比較2組腸道菌群檢測結(jié)果。治療前后收集患者的新鮮糞便，稀釋后在37 ℃濕箱中進(jìn)行需氧菌(大腸桿菌、腸球菌)和厭氧菌(乳酸桿菌、雙歧桿菌、擬桿菌)培養(yǎng)，厭氧菌培養(yǎng)應(yīng)用日本株式會社Gaspak厭氧盒法進(jìn)行培養(yǎng)，時間為24、48 h,觀察結(jié)果并進(jìn)行計數(shù)，腸道菌群檢測結(jié)果用每克糞便濕重中菌落形成單位的對數(shù)值表示(lg CFU/g)。⑤ 比較2組腸黏膜通透性。治療前后對患者進(jìn)行乳果糖、甘露醇吸收試驗，囑患者排空尿液，口服含有10 g乳果糖和5 g甘露醇的試液50 mL,禁食5 h,同時收集5 h內(nèi)患者的尿液，保存在-20 ℃冰箱中待測。采用高效液相色譜法檢測尿液中乳果糖和甘露醇含量，計算尿液甘露醇和乳果糖的排出率，并計算二者比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用頻數(shù)和率(%)表示計數(shù)資料，比較行χ2檢驗;采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，比較行t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療后癥狀改善情況比較

治療后，研究組患者乏力癥狀改善率為95.24%(60/63),腹脹改善率為95.24%(60/63),厭食改善率為87.30%(55/63),均高于對照組乏力改善率68.25%(43/63)、腹脹改善率58.73%(37/63)和厭食改善率55.56%(35/63),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

治療前,2組患者的肝纖維化指標(biāo)ALT、AST和TBIL比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者的上述肝功能指標(biāo)均較治療前顯著降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3 2組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)比較

治療前,2組患者的HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C4等肝纖維化指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者的上述肝纖維化指標(biāo)均較治療前顯著降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 2組患者治療前后腹部彩超門靜脈內(nèi)徑與脾臟厚度檢測結(jié)果比較

2組患者治療前的門靜脈內(nèi)徑和脾臟厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者的門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度均顯著減小，且研究組顯著小于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 治療前后肝功能指標(biāo)比較

ALT:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;
AST:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;TBIL:總膽紅素。
與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

表2 治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 ng/mL

HA:透明質(zhì)酸;LN:層粘連蛋白;
PCⅢ:Ⅲ型前膠原;Ⅳ-C:Ⅳ型膠原。
與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

表3 治療前后腹部彩超檢測比較 mm

與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

2.5 2組患者治療后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率比較

治療后，研究組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率為85.71%(54/63),高于對照組的79.37%(50/63),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 患者治療前后腸道菌群和腸黏膜通透性比較

治療前,2組患者的腸道各菌群數(shù)量無顯著差異(P>0.05);治療后，研究組患者的大腸桿菌數(shù)量較治療前顯著降低，擬桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌數(shù)量較治療前顯著升高，且2組腸道菌群數(shù)量比較有顯著差異(P<0.05)。治療前，對照組和研究組尿液乳果糖排除率與甘露醇排除率比值分別為(0.078±0.014)、(0.076±0.009),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后，對照組和研究組尿液乳果糖排除率與甘露醇排除率比值分別為(0.049±0.010)、(0.039±0.005),均較治療前顯著降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后腸道菌群數(shù)量比較 lg CFU/g

與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

3 討 論

HBV感染是全球性的公共衛(wèi)生問題，即便乙肝疫苗的應(yīng)用在一定程度上能對HBV感染產(chǎn)生預(yù)防性的作用，但總體而言，包括中國在內(nèi)的很多國家，乙肝患病率仍然很高[10]。HBV并不直接對肝細(xì)胞產(chǎn)生損傷，其在體內(nèi)會通過長期不斷地復(fù)制對人體的免疫系統(tǒng)造成很大的損害，還會不斷攻擊和損傷肝細(xì)胞。肝細(xì)胞損傷后，在各種損傷和慢性炎癥反應(yīng)的持續(xù)刺激下會出現(xiàn)纖維結(jié)締組織異常增生，表現(xiàn)為肝臟內(nèi)以膠原蛋白為主的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)合成分泌增加，同時降解相對不足，并聚集于肝內(nèi)竇周圍間隙，進(jìn)而引起肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展[2]。

恩替卡韋是目前廣泛應(yīng)用于慢性乙肝和乙肝肝硬化患者的治療藥物，其抗病毒作用主要是通過體內(nèi)轉(zhuǎn)化為有抑制HBV聚合酶活性的三磷酸苷類似物來發(fā)揮的，此外其還能通過抑制肝臟局部細(xì)胞外基質(zhì)的合成和緩解肝內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度來抑制肝臟纖維化。研究[11]顯示，恩替卡韋治療乙肝肝硬化不僅能獲得病毒性、組織學(xué)、生物化學(xué)應(yīng)答和血清學(xué)方面的效果，還能改善肝功能指標(biāo)，延緩病情進(jìn)展，降低晚期患者病情嚴(yán)重程度，減少肝移植手術(shù)需求或延長患者等待肝移植手術(shù)的生存時間，提高生存率。

研究[12]顯示，乙肝肝硬化患者的病情會隨著血液內(nèi)毒素水平的升高、腸道通透性的增加、腸道菌群的紊亂和肝臟儲備能力的變差而不斷加重，甚至?xí)饑?yán)重并發(fā)癥。腸道菌群是一個包含多個種類且不斷發(fā)生變化的微生物群體。既往研究[13]指出，慢性乙肝患者肝細(xì)胞損傷后，會進(jìn)一步造成腸道菌群失衡和腸道黏膜的破壞，而這主要是通過減少腸道血供、降低腸道蠕動速度和引起膽汁分泌改變等實現(xiàn)的。肝硬化患者腸道菌群失衡主要表現(xiàn)為大腸桿菌的過度生長，而大腸桿菌的數(shù)量又與患者血清內(nèi)毒素含量密切相關(guān)。大量繁殖的大腸桿菌會分泌釋放大量能抑制上皮細(xì)胞合成蛋白質(zhì)的內(nèi)毒素，損傷腸道屏障，引起腸道菌群失調(diào)。而腸道菌群失調(diào)又會使外周血和肝臟中對內(nèi)毒素有清除和滅活功能的吞噬細(xì)胞功能減退，加之患者免疫功能降低，又會加重腸道菌群紊亂，造成內(nèi)毒素大量移位，形成惡性循環(huán)。

在健康個體中，乳果糖主要是通過腸腺細(xì)胞間緊密且完整連接的孔徑被吸收進(jìn)入血液，當(dāng)這種連接的完整性受到損害時，腸道對乳果糖的通透性就會發(fā)生變化;少部分的甘露醇主要是由小腸黏膜絨毛經(jīng)細(xì)胞和細(xì)胞旁途徑被吸收，因此其吸收率會受到小腸吸收總面積變化的影響。吸收的甘露醇和乳果糖都會以原型從尿液中排出，無法在體內(nèi)被代謝掉，因此二者的比值能夠判斷腸黏膜通透性的變化[14]。美常安是一種含有枯草桿菌和屎腸球菌的微生態(tài)制劑，其能短暫存在于腸道中，有利于腸道局部氧化還原電位和氧濃度的降低，營造出一個有利于厭氧菌群生長和不利于需氧革蘭陽性桿菌生長的環(huán)境，從而能減少細(xì)菌和內(nèi)毒素易位的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示，恩替卡韋聯(lián)合美常安治療的研究組患者各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合用藥對改善患者預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，恩替卡韋聯(lián)合美常安治療乙肝肝硬化的臨床效果顯著，能明顯改善患者的臨床癥狀和肝功能、肝纖維化及脾門厚度等指標(biāo)，還能有效促進(jìn)患者腸道菌群的恢復(fù)，改善患者腸道屏障功能，提高療效。