王志超,劉金祥

(1.江蘇省南通市第二人民醫(yī)院 兒科,江蘇 南通,226002;2.江蘇省如皋市人民醫(yī)院 兒科,江蘇 南通,226500)

過敏性紫癜(HSP)是臨床上較為常見的血管炎綜合征，主要由免疫復(fù)合物介導(dǎo)，以小血管炎為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率在小兒免疫性疾病中占首位，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。臨床上,HSP以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)癥狀、胃腸道癥狀和腎臟損害為主要特征[2]。研究[3]顯示，支原體、幽門螺桿菌(Hp)、鏈球菌等病原菌的感染是引起HSP患兒自身免疫應(yīng)答改變的主要誘因。研究[4]表明,Hp感染后的免疫反應(yīng)與HSP發(fā)病密切相關(guān)。Hp分為Ⅰ型、Ⅱ型和中間型，各類型在HSP發(fā)病中的作用不同，因此本研究主要探討不同類型Hp感染與HSP患兒發(fā)病的關(guān)系及其與不同臨床表型的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年10月江蘇省南通市第二人民醫(yī)院接受治療的HSP患兒100例為病例組，其中男65例，女35例;年齡4～14歲;病程5～27 d。其中15例單純皮膚型,29例伴消化道癥狀,31例伴有關(guān)節(jié)受累。同時(shí)，選取同期在本院進(jìn)行體檢的100例健康兒童為對(duì)照組，其中男67例，女33例;年齡5～14歲。2組性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究所涉及的兒童及其監(jiān)護(hù)人均知曉該研究方案且簽署知情同意書，該研究方案通過本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)20160625)。HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn):所有HSP患兒均符合2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟及歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。Hp陽性判斷標(biāo)準(zhǔn):運(yùn)用膠體金法進(jìn)行Hp抗體檢測(cè),Hp抗體陽性者即為Hp陽性，其中Hp抗體包括免疫球蛋白G(IgG)和免疫球蛋白M(IgM)。當(dāng)患兒處于急性感染期，抗體類型主要為IgM,當(dāng)患兒處于恢復(fù)期，抗體類型主要為IgG。

1.2 方法

1.2.1 Hp分型檢測(cè)方法:抽取患兒外周靜脈血5 mL,2 500轉(zhuǎn)/min,離心20 min,取上層血清30 μL,運(yùn)用Hp抗體檢測(cè)試劑盒(膠體金法)檢測(cè)患兒的Hp感染狀況，之后運(yùn)用免疫印跡法檢測(cè)患兒Hp-IgG抗體分型。Hp檢測(cè)試劑盒和Hp抗體分型檢測(cè)試劑盒購自蘇州海路生物科技有限公司。分型[6]:Ⅰ型，細(xì)胞毒素相關(guān)基因A蛋白(CagA)和空泡毒素A(VacA)抗體呈陽性;Ⅱ型,CagA和VacA抗體呈陰性，尿素酶A(UreA)和尿素酶B(UreB)抗體至少1項(xiàng)為陽性;中間型,CagA抗體和VacA抗體其中任意1項(xiàng)為陽性。Hp感染陰性:CagA抗體、VacA抗體、UreA抗體以及UreB抗體均為陰性。

1.2.2 腎功能和紫癜性腎炎標(biāo)志物檢測(cè)方法:空腹抽取患兒外周靜脈血血清待測(cè),2 500轉(zhuǎn)/min,離心20 min。采用全自動(dòng)生化分析儀和配套試劑盒檢測(cè)血清中血清肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)含量;采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)紫癜性腎炎標(biāo)志物血清胱抑素(CysC)、腫瘤標(biāo)志物(TM)、血管性血友病因子(vWF)、血管細(xì)胞間黏附分子-1(sVCAM-1)、結(jié)締組織生長因子(CTGF)、金屬蛋白酶9(MMP9)含量。檢測(cè)試劑盒購自美國R&D公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所涉及的試驗(yàn)數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料運(yùn)用t檢驗(yàn)。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，采用百分比表示;等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Hp感染對(duì)HSP發(fā)病的影響

病例組有35例患兒Hp呈陽性,Hp陽性率為35.00%;對(duì)照組有17例患兒Hp陽性,Hp陽性率為17.00%;2組兒童Hp陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 Hp感染對(duì)HSP腎功能的影響

Hp陽性者腎功能Scr、BUN顯著高于Hp陰性者(P<0.05);Hp陽性者紫癜性腎炎標(biāo)志物CysC、TM、vWF、sVCAM-1、CTGF和MMP9水平均顯著高于Hp陰性者(P<0.05),見表1。

表1 HSP患兒Hp陽性和Hp陰性腎功能以及血清中紫癜性腎炎標(biāo)志物濃度比較

Scr:肌酐;BUN:尿素氮;CysC:血清胱抑素;
TM:腫瘤標(biāo)志物;vWF:血管性血友病因子;
sVCAM -1:血管細(xì)胞間黏附分子-1;CTGF:結(jié)締組織生長因子;
MMP9:金屬蛋白酶9。與Hp陰性者比較,*P<0.05。

2.3 不同類型Hp感染對(duì)HSP發(fā)病的影響

病例組Hp陽性者35例,Ⅰ型17例,Ⅱ型6例，中間型12例;對(duì)照組中,Ⅰ型3例,Ⅱ型12例，中間型2例。病例組I型和中間型感染患兒比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 不同類型Hp感染對(duì)HSP患兒關(guān)節(jié)癥狀的影響

病例組31例(Ⅰ型菌株17例,Ⅱ型菌株4例，中間型菌株10例)患兒合并患有關(guān)節(jié)癥狀，主要表現(xiàn)為活動(dòng)受限、腫痛等，無關(guān)節(jié)癥狀者4例(Ⅱ型菌株2例，中間型菌株2例)。HSP合并關(guān)節(jié)癥狀患兒中,Ⅰ型菌株感染率顯著高于無關(guān)節(jié)癥狀的患兒(χ2=6.740,P=0.009);中間型菌株感染率和無關(guān)節(jié)癥狀患兒感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.890,P=0.347);Ⅱ型菌株感染率顯著低于無關(guān)節(jié)癥狀的患兒(χ2=4.950,P=0.026)。

2.5 不同類型Hp感染對(duì)HSP消化道癥狀的影響

29例HSP患兒合并消化系統(tǒng)癥狀，其中17例感染Ⅰ型菌株,2例感染Ⅱ型菌株,10例感染中間型菌株。6例HSP患兒無消化系統(tǒng)癥狀，其中4例Ⅱ型菌株,2例中間型菌株。HSP合并消化系統(tǒng)癥狀患兒中,Ⅰ型菌株感染率顯著高于無消化系統(tǒng)癥狀患兒(χ2=7.770,P=0.005);中間型菌株感染率和無消化系統(tǒng)癥狀患兒感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.090,P=0.766);Ⅱ型菌株感染率顯著低于無消化系統(tǒng)癥狀患兒(χ2=14.990,P<0.001)。

3 討 論

HSP是臨床上較為常見的血管炎綜合征，主要由免疫復(fù)合物介導(dǎo)，以小血管炎為主要臨床表現(xiàn)，主要累及小血管和毛細(xì)血管的自身免疫性疾病。HSP疾病進(jìn)展過程中常累及腎小球，進(jìn)而影響患兒的腎臟濾過功能，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙[7]。腎臟損害是HSP病情的嚴(yán)重表現(xiàn)，與HSP預(yù)后有關(guān)。HSP發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究[8]表明,HSP發(fā)病與機(jī)體感染密切相關(guān)。Hp是存在于胃黏膜中的革蘭氏陰性需氧菌，研究[9-10]表明,Hp感染與HSP存在密切關(guān)系。

Hp感染誘發(fā)HSP的機(jī)制大致如下:機(jī)體在Hp及其代謝產(chǎn)物的持續(xù)刺激下，產(chǎn)生免疫復(fù)合物沉積在患兒的毛細(xì)血管基底膜，進(jìn)而將補(bǔ)體C3活化為C3a、C5a、C3b等過敏毒素，形成膜攻擊單位。近些年，隨著對(duì)Hp的生物學(xué)特性、致病機(jī)理以及生物分型等研究不斷深入，越來越多研究發(fā)現(xiàn),Hp菌株是決定患兒感染預(yù)后的重要因素。本研究表明，病例組Hp的陽性率為35.00%;對(duì)照組Hp陽性率為17.00%;病例組Hp陽性率顯著高于對(duì)照組，提示Hp感染參與了HSP發(fā)病。

蛋白質(zhì)的主要代謝產(chǎn)物為Scr和BUN,CysC是機(jī)體反映腎小球?yàn)V過功能的內(nèi)源性標(biāo)志物[11]。本研究表明,HSP患兒中,Hp陽性者腎功能Scr、BUN顯著高于Hp陰性者，提示Hp會(huì)加重患兒的腎功能損傷。Hp的菌體結(jié)構(gòu)和鞭毛結(jié)構(gòu)及代謝物會(huì)刺激多種細(xì)胞因子分泌[12]。TM和vMF是糖基化蛋白，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，其會(huì)釋放入患兒的血液中;而VCAM-1是位于內(nèi)皮細(xì)胞表面的黏附分子，介導(dǎo)炎癥細(xì)胞遷移至內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)而損傷內(nèi)皮細(xì)胞[13-14]。CTGF和MMP9是反映HSP患兒腎間質(zhì)纖維化的重要指標(biāo)[15-16]。本研究結(jié)果顯示,Hp陽性者TM、vWF、sVCAM-1、CTGF和MMP9水平同樣顯著高于Hp陰性者，提示Hp會(huì)引起HSP患兒內(nèi)皮功能損傷，使得腎間質(zhì)發(fā)生重構(gòu)，最終損害機(jī)體腎小球的濾過功能。Hp分為Ⅰ型、Ⅱ型和中間型，有研究顯示,Hp菌株有不同分型，其致病作用存在巨大差異。Ⅰ型菌株可產(chǎn)生VacA和CagA，會(huì)引起上消化組織炎癥反應(yīng)，引起潰瘍疾病的發(fā)生與發(fā)展;Ⅱ型Hp不產(chǎn)生VacA和CagA,且毒性小，僅能夠引起輕度慢性淺表性胃炎;中間型表達(dá)產(chǎn)生VacA或者CagA,毒力介于兩者之間。本研究顯示,Hp的不同分型在HSP發(fā)病中作用不同，可能為機(jī)體感染高毒力菌株從而損傷患兒胃黏膜屏障功能，且產(chǎn)生眾多致病因子，進(jìn)而刺激機(jī)體釋放細(xì)胞因子[10]。

綜上所述,HSP的發(fā)病及預(yù)后可能與Hp感染存在關(guān)聯(lián)，且不同類型Hp感染的致病作用存在差異。Ⅰ型菌株感染與HSP關(guān)節(jié)和消化道損害有關(guān)。