房芳 鄧小嵐

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科，江蘇 南京 210008)

腦卒中是以腦部缺血或者出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，具有極高的病死率和致殘率〔1〕。腦卒中主要分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，前者主要以腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血為主，后者主要以腦梗死和腦栓塞為主〔2〕。腦卒中后患者會(huì)因不同程度的神經(jīng)功能損傷而出現(xiàn)身體功能障礙，主要表現(xiàn)為失語、口眼歪斜、吞咽困難、思維遲鈍、記憶力減退、偏癱等，這些癥狀在腦卒中恢復(fù)期仍有存在，而且持續(xù)影響患者的身體，給患者家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)〔3〕。自我調(diào)節(jié)模式重視患者自身對(duì)行為的控制作用，著重調(diào)動(dòng)患者的護(hù)理潛能，主動(dòng)參與自我管理和康復(fù)治療，在蔣勝華等〔4〕研究中其對(duì)慢性病患者提高自我效能的作用已被證實(shí)，但其在腦卒中恢復(fù)期患者中的護(hù)理作用尚未見報(bào)道，基于此，本研究探討自我調(diào)節(jié)模式聯(lián)合健康教育在腦卒中恢復(fù)期住院患者護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月至2019年3月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的腦卒中恢復(fù)期患者130例。本研究征得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔5〕中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)或磁共振成像(MRI)等相關(guān)影像學(xué)檢查確診；②處于恢復(fù)期，且生命體征穩(wěn)定者；③具有基礎(chǔ)活動(dòng)能力(可維持靜態(tài)站立5 min以上，并能在室內(nèi)監(jiān)護(hù)下步行10 m)；④積極配合康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在癲癇病史者；②精神性疾病，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查評(píng)分<24分者；③合并全身性嚴(yán)重感染者；④顱腦外傷者。按照其入院順序進(jìn)行編號(hào)，尾號(hào)奇數(shù)列為對(duì)照組(n=65)，尾號(hào)偶數(shù)列為觀察組(n=65)，兩組性別、病程等一般資料相匹配(P>0.05)，見表1。

1.2干預(yù)方法 對(duì)照組給予健康教育干預(yù)：(1)入院當(dāng)日告知患者各項(xiàng)常規(guī)檢查的重要性，并詳細(xì)講解各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)及配合技巧，引導(dǎo)患者完成入院常規(guī)檢查；(2)告知患者攝入清淡易消化食物，并叮囑患者家屬在烹飪時(shí)應(yīng)堅(jiān)持少油少鹽高蛋白的原則；(3)制定腦卒中健康知識(shí)、恢復(fù)期康復(fù)知識(shí)及日常護(hù)理要點(diǎn)等宣傳手冊(cè)，將其發(fā)放至每位患者手中。由管床護(hù)士進(jìn)行講解，每次20 min左右，每周進(jìn)行一次。觀察組在此基礎(chǔ)上施以自我調(diào)節(jié)模式干預(yù)：(1)詳細(xì)詢問患者對(duì)腦卒中恢復(fù)期的認(rèn)識(shí)及在護(hù)理期間對(duì)自我調(diào)節(jié)的態(tài)度，與患者及其家屬一同探討自我調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，期間通過舉例(康復(fù)效果較好及較差患者)逐步引導(dǎo)患者參與自我調(diào)節(jié)的信心。(2)向患者及其家屬詳細(xì)解釋恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練的作用，并講明康復(fù)訓(xùn)練的必要性，充分調(diào)動(dòng)患者自身參與康復(fù)訓(xùn)練的的積極性，提高其自我調(diào)節(jié)責(zé)任感。(3)要求患者自身參與護(hù)理計(jì)劃的制定中，并與患者簽訂護(hù)理契約，激發(fā)患者自行改變不良飲食習(xí)慣(高脂高糖)及不良生活習(xí)慣(吸煙酗酒)的積極性，并主動(dòng)進(jìn)行日?？祻?fù)鍛煉。(4)詳細(xì)解答患者在康復(fù)期間出現(xiàn)的疑慮，并鼓勵(lì)患者采取樂觀積極的心態(tài)面對(duì)康復(fù)期間出現(xiàn)的問題，對(duì)自我調(diào)節(jié)自覺性及實(shí)施效果較好的患者予以正面積極的肯定，借此鞏固患者自我調(diào)節(jié)的信心。(5)將恢復(fù)效果較好的患者請(qǐng)到病房中，介紹自我調(diào)節(jié)在恢復(fù)期的作用，傳授經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者間進(jìn)行溝通交流，不斷強(qiáng)化自我調(diào)節(jié)的信心。(6)要求患者記錄每周行為、飲食及運(yùn)動(dòng)方面的自我調(diào)節(jié)護(hù)理反饋，告知患者持續(xù)性進(jìn)行自我調(diào)節(jié)的重要性，并建議患者堅(jiān)持進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，及時(shí)與護(hù)理人員保持溝通，提高其自我調(diào)節(jié)積極性。兩組均持續(xù)干預(yù)至出院。

表1 兩組一般資料比較(n=65)

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ①平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)〔6〕及姿態(tài)穩(wěn)定度比較兩組干預(yù)前后平衡功能。BBS量表共有14項(xiàng)功能性動(dòng)作，其完成質(zhì)量以0～4分表示，分值范圍0～56分，分值越高表示平衡功能越強(qiáng)。使用平衡訓(xùn)練儀測(cè)定兩組干預(yù)前后姿態(tài)穩(wěn)定度，20 s/次，測(cè)試3次后取最低分值，分?jǐn)?shù)越高穩(wěn)定度越高，姿態(tài)穩(wěn)定度越高表示平衡功能越強(qiáng)。②運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA-LE)〔7〕及日常生活能力量表(ADL)〔8〕比較兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能。FMA-LE量表分為上肢和下肢兩個(gè)維度，分值分別為66分、34分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。ADL包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表(6項(xiàng))：如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡，二是工具性日常生活能力量表(8項(xiàng))：打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)8項(xiàng)，共14項(xiàng)，每項(xiàng)分值為1～4分，分別代表自己完全可以做、有些困難 、需要幫助、根本無法做。ADL量表分值14～56分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越差。③自護(hù)能力：采用自護(hù)能力測(cè)評(píng)量表(ESCA)〔9〕比較兩組干預(yù)前后自護(hù)能力，該量表包括自我概念、自護(hù)責(zé)任感、健康知識(shí)水平及自護(hù)技能四個(gè)維度，分值范圍為0～172分，分值越高表示自護(hù)能力越強(qiáng)。④生活質(zhì)量：采用綜合生活質(zhì)量評(píng)定問卷(GQOLI)〔10〕比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，該量表包括心理健康、物質(zhì)生活、軀體健康及社會(huì)功能四個(gè)維度，分值越高表示生活質(zhì)量越強(qiáng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1平衡功能變化 兩組干預(yù)前BBS評(píng)分及姿態(tài)穩(wěn)定度對(duì)比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組干預(yù)后BBS評(píng)分及姿態(tài)穩(wěn)定度與干預(yù)前比較均有所增加，且觀察組干預(yù)后高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.2運(yùn)動(dòng)功能 兩組干預(yù)前FMA-LE評(píng)分及ADL評(píng)分未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組干預(yù)后FMA-LE評(píng)分與干預(yù)前比較均顯著增加，ADL評(píng)分與干預(yù)前比較均顯著減少，且觀察組干預(yù)后FMA-LE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，ADL評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后平衡、運(yùn)動(dòng)功能

與同組干預(yù)前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較：2)P<0.05；表3、4同

2.3自護(hù)能力 兩組干預(yù)前自我概念、自護(hù)責(zé)任感、健康知識(shí)水平、自護(hù)技能評(píng)分及總評(píng)分未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組干預(yù)后ESCA量表各維度評(píng)分與干預(yù)前比較顯著所增加，且觀察組干預(yù)后ESCA量表各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.4生活質(zhì)量 兩組干預(yù)前心理健康、物質(zhì)生活、軀體健康、社會(huì)功能評(píng)分未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組干預(yù)后GQOLI量表各維度評(píng)分與干預(yù)前比較顯著所增加，且觀察組干預(yù)后GQOLI量表各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力分)

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量分)

3 討 論

缺血性腦卒中最常見原因有心房纖顫、血脂異常、吸煙、酗酒，肥胖、不參加體育鍛煉等，出血性腦卒中最常見的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、血管畸形及動(dòng)脈瘤等〔11〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年腦卒中患者高達(dá)250萬，每年有(100～150)萬人死于腦卒中，其發(fā)生猝死情況為心肌梗死或冠心病的3～4倍，且腦卒中發(fā)病人群也逐漸年輕化，成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題〔12〕。腦卒中引起的后遺癥嚴(yán)重影響患者肢體功能及心理狀態(tài)，給患者帶來生理和心理上的痛苦〔13〕。

王艷麗等〔14〕發(fā)現(xiàn)，在慢性病存在某些功能障礙的亞健康群體中，自我效能在疾病進(jìn)展及改善預(yù)后方面具有重要作用。近些年來，隨著護(hù)理理念的逐漸深入，新的護(hù)理模式也不斷開發(fā)，護(hù)理工作者也越來越重視患者的主觀能動(dòng)性在護(hù)理工作中的重要性。自我調(diào)節(jié)模式旨在通過調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，關(guān)注護(hù)理期間患者自身行為對(duì)疾病干預(yù)的作用，為節(jié)省醫(yī)療資源，提高護(hù)理效果服務(wù)。本研究在腦卒中恢復(fù)期患者中強(qiáng)調(diào)自我調(diào)節(jié)的作用，積極開展以“患者行為”為中心的護(hù)理干預(yù)，充分調(diào)動(dòng)患者自我調(diào)節(jié)的積極性，不僅可改善其平衡和運(yùn)動(dòng)功能，還能提高其自護(hù)能力和生活質(zhì)量。黃允香等〔15〕對(duì)腦卒中患者給予自我管理模式的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)患者ADL及生活質(zhì)量得到明顯提高。汪苗〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦卒中患者施以自我行為管理護(hù)理后其住院時(shí)間明顯短于常規(guī)護(hù)理組。

患者腦卒中急性發(fā)作期剛過，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致患者心理狀態(tài)變差，自護(hù)能力及生活質(zhì)量普遍較低。本研究表明自我調(diào)節(jié)模式聯(lián)合健康教育可顯著改善腦卒中恢復(fù)期患者平衡和運(yùn)動(dòng)功能，并能提高患者自護(hù)能力和生活質(zhì)量。腦卒中患者病情較為特殊，運(yùn)動(dòng)、感覺障礙等其他不良事件隨時(shí)可能發(fā)生，健康教育宣傳起效慢，且患者容易遺忘，使得患者的自身護(hù)理工作存在諸多困難。自我調(diào)節(jié)模式干預(yù)后患者的自護(hù)能力明顯提升，自我調(diào)節(jié)積極性明顯調(diào)動(dòng)，大部分患者可自發(fā)改善不良生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣，并積極配合康復(fù)訓(xùn)練，有助于平衡能力和運(yùn)動(dòng)功能的改善。