任雪鋒 封婷 陳練 徐瑩 趙汝艷

(安順市人民醫(yī)院麻醉科，貴州 安順 561000)

近年來，隨著人口老齡化的進(jìn)展，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者逐年增多，該手術(shù)創(chuàng)傷較大，易引發(fā)劇烈疼痛及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而老年患者常合并呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管疾病，致使圍術(shù)期的風(fēng)險增加，因此需要麻醉科醫(yī)師優(yōu)化麻醉方案來減輕患者因手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)〔1，2〕。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯由于其具有操作簡單、可視、并發(fā)癥少等優(yōu)點，近年來常被應(yīng)用于股骨及髖部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。羅哌卡因是臨床常見的局部麻醉藥物，常用于外科手術(shù)的局部麻醉〔3〕。右美托咪定是一種有效的α2-腎上腺素受體激動劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抑制交感神經(jīng)等作用〔4〕。據(jù)相關(guān)研究顯示，右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥物應(yīng)用于外周神經(jīng)及椎管內(nèi)可有效延長局部麻醉藥物的作用時間，并縮短其起效時間，同時還能減輕患者術(shù)后疼痛〔5〕。本研究主要探討超聲引導(dǎo)下不同劑量右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于髂筋膜間隙阻滯對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，并分析其對患者應(yīng)激水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年7月至2017年12月在安順市人民醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均因髖部骨折需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級〔6〕Ⅰ～Ⅱ級；③自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心腦血管疾病者；②伴有局部麻醉過敏史者；③伴有凝血功能障礙者；④伴有感染性疾病者；⑤有心臟病史者。隨機(jī)雙盲法分為對照組、研究A、B、C組，每組24例。對照組男13例，女11例，年齡60～75歲，平均(68.72±5.37)歲；體重指數(shù)(BMI)17～24 kg/m2，平均(19.74±1.63)kg/m2；病變部位：右髖15例，左髖9例。研究A組男14例，女10例，年齡62～79歲，平均(69.86±6.12)歲；BMI 16～24 kg/m2，平均(19.48±1.61)kg/m2；病變部位：右髖13例，左髖11例。研究B組男12例，女12例，年齡61～74歲，平均(67.92±5.13)歲；BMI 16～25 kg/m2，平均(19.72±1.48)kg/m2；病變部位：右髖14例，左髖10例。研究C組男15例，女9例，年齡60～77歲，平均(66.18±4.97)歲；BMI 17～24 kg/m2，平均(19.88±1.67)kg/m2；病變部位：右髖13例，左髖11例。四組一般資料對比無顯著差異(P>0.05)，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 所有患者在手術(shù)前禁食、禁飲8 h，入手術(shù)室后對患者心電圖、血壓、動脈血氧飽和度、脈搏進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，開放上肢靜脈通道?；颊卟扇⊙雠P位，應(yīng)用頻率為6～13 MHz的便攜式彩色二維超聲儀(GE-NZCART)的探頭垂直于腹股溝韌帶，調(diào)整探頭獲取最佳圖像后，以腹股溝韌帶中外1/3處的交點下方1～2 cm的位置進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用45°短斜面的穿刺針垂直于皮膚穿刺到髂筋膜，然后回抽穿刺針，確認(rèn)穿刺針在髂腰肌和髂筋膜之間后，對照組給予0.3%羅哌卡因30 ml，研究A組給予0.5 μg/kg右美托咪定注射液+0.3%羅哌卡因30 ml；研究B組給予1.0 μg/kg右美托咪定+0.3%羅哌卡因30 ml；研究C組給予1.5 μg/kg右美托咪定+0.3%羅哌卡因30 ml。藥物注射完成后，應(yīng)用手掌對注射部位向近心端按壓，以助于藥物的擴(kuò)張。在手術(shù)開始前四組患者均進(jìn)行全麻誘導(dǎo)氣管插管，靜脈給予舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，瑞芬太尼、丙泊酚泵注，羅庫溴銨手術(shù)期間間斷推注，七氟烷1%吸入實行靜吸復(fù)合麻醉，患者在氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，使呼氣末二氧化碳分壓維持在30～35 mmHg，手術(shù)過程中根據(jù)情況追加5 μg舒芬太尼，手術(shù)結(jié)束前5 min停止使用瑞芬太尼和丙泊酚，手術(shù)結(jié)束前20 min停止使用七氟烷，手術(shù)結(jié)束后所有患者給予相同的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方案：曲馬多4 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊8 mg，應(yīng)用0.9%的生理鹽水稀釋到100 ml，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛量0.5 ml/次，背景輸注量為2 ml/h，鎖定時間10 min。

1.3觀察指標(biāo) 評價四組術(shù)后4、8、12、24 h靜息與運(yùn)動視覺模擬評分(VAS)〔7〕(總分0～10分：0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～7分表示中度疼痛，8～10分表示重度疼痛)，記錄四組手術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，分別在手術(shù)室時、手術(shù)結(jié)束時抽取患者靜脈血3 ml，應(yīng)用離心機(jī)(美國Beckman公司)以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑為10 cm，留取血清待測，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)水平，試劑盒由上海拜力生物科技有限公司提供，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。對比四組髂筋膜間隙阻滯起效時間、消退時間、下床活動時間、住院時間，觀察四組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1四組術(shù)后4、8、12、24 h靜息與運(yùn)動VAS對比 四組術(shù)后4、8、12、24 h靜息與運(yùn)動VAS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中與對照組、研究A組比較，研究B組與研究C組術(shù)后4、8、12、24 h靜息與運(yùn)動VAS均明顯降低(P<0.05)，對照組與研究A組術(shù)后4、8、12、24 h靜息與運(yùn)動VAS無明顯差異(P>0.05)，研究B組與研究C組術(shù)后4、8、12、24 h靜息與運(yùn)動VAS無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.2四組手術(shù)前與手術(shù)結(jié)束時HR、MAP、Cor水平對比 四組手術(shù)前HR、MAP、Cor水平對比無顯著差異(P>0.05)，手術(shù)結(jié)束時，四組MAP、Cor水平均較手術(shù)前明顯升高，對照組HR水平較手術(shù)前明顯升高(均P<0.05)，其中研究A、B、C組HR、MAP、Cor水平顯著低于對照組(均P<0.05)，研究B、C組HR、MAP、Cor水平顯著低于研究A組(P<0.05)，研究B組與研究C組HR、MAP、Cor水平對比無明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.3四組髂筋膜間隙阻滯起效時間、消退時間、下床活動時間、住院時間對比 四組髂筋膜間隙阻滯起效時間、消退時間、下床活動時間、住院時間整體對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與對照組對比，研究A、B、C組阻滯起效時間、下床活動時間、住院時間明顯縮短，消退時間明顯延長(P<0.05)，且與研究A組對比，研究B、C組患者阻滯起效時間、下床活動時間、住院時間明顯縮短，消退時間明顯延長(P<0.05)，研究B組與研究C組以上指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

2.4四組不良反應(yīng)發(fā)生率對比 對照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例，瘙癢1例，尿潴留1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，研究A組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例，鎮(zhèn)靜1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%，研究B組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例，瘙癢1例，尿潴留1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%，研究C組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)3例，鎮(zhèn)靜1例，瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率20.83%，四組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.874，P=0.167)。

表1 四組術(shù)后4、8、12、24 h靜息與運(yùn)動VAS對比分，n=24)

與對照組比較：1)P<0.05；與研究A組比較：2)P<0.05，表3同

表2 四組手術(shù)前與手術(shù)結(jié)束時HR、MAP、Cor水平對比

與對照組比較：1)P<0.05；與研究A組比較：2)P<0.05；與手術(shù)前比較：3)P<0.05

表3 四組髂筋膜間隙阻滯起效時間、消退時間、下床活動時間、住院時間對比

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是解除髖關(guān)節(jié)疼痛、治療髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病、重建髖關(guān)節(jié)功能的主要治療方法，但由于該手術(shù)為大關(guān)節(jié)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，致使患者早期康復(fù)活動受限，髖關(guān)節(jié)周圍的組織出現(xiàn)粘連、攣縮，進(jìn)而使手術(shù)治療效果受到影響〔8～10〕，同時患者因活動受限在術(shù)后還可能會引發(fā)胃腸道功能抑制、肺通氣功能下降、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥〔11〕。此外，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者會引發(fā)過度的應(yīng)激反應(yīng)，而過度的應(yīng)激反應(yīng)會引發(fā)凝血功能障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，特別是對于行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，極易引發(fā)嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥〔12，13〕。因此，尋求一種安全有效的鎮(zhèn)痛方案對促進(jìn)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能恢復(fù)及提高治療效果具有重要的臨床意義。

老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者急性疼痛部位主要是手術(shù)切口區(qū)域，其神經(jīng)支配主要是股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)分支，而髂筋膜間隙阻滯能夠有效地阻滯閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)〔14，15〕。據(jù)相關(guān)研究顯示，0.3%的羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯可安全應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但由于其阻滯消退較快，需要留置導(dǎo)管持續(xù)給藥才能提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，增加了術(shù)后感染的危險性〔16〕。近年來，右美托咪定作為局部麻醉輔助藥物在區(qū)域阻滯中被廣泛應(yīng)用，其可明顯縮短阻滯起效時間，延長阻滯時間，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，同時對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的腦部具有一定的保護(hù)作用，較多研究報道顯示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯可有效減輕全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)〔17，18〕，但是對于不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)痛效果鮮有報道。本研究結(jié)果說明1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于髂筋膜間隙阻滯對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，分析其原因可能是因為隨著右美托咪定劑量的增大，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因髂筋膜腔隙阻滯的起效時間進(jìn)一步縮短，作用時間延長，進(jìn)而提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果〔19〕。Cor是機(jī)體反映應(yīng)激水平的敏感指標(biāo)之一，其水平與應(yīng)激水平呈顯著正相關(guān)，本研究結(jié)果說明1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于髂筋膜間隙阻滯能夠更有效地降低老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)激水平，穩(wěn)定患者的血流動學(xué)，分析其原因可能是因為1.0 μg/kg與1.5 μg/kg右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，對交感神經(jīng)的阻斷效果更好，手術(shù)區(qū)域血流得到更好地改善，致使組織氧供提高，炎性反應(yīng)減輕，進(jìn)而應(yīng)激反應(yīng)水平降低，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定〔20〕。此外，本研究結(jié)果說明1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于髂筋膜間隙阻滯起效時間更短，作用時間更長，且易于患者術(shù)后恢復(fù)，分析其原因主要是因為1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，應(yīng)激反應(yīng)低，改善了老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的預(yù)后，進(jìn)而加快了患者術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院時間。在不良反應(yīng)分析中顯示，四組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，說明不同劑量的右美托咪定并不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有較高的安全性。