周鐘陽 汪恩煥 裴世文

(蚌埠市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蚌埠 233000)

癲癇時臨床常見的神經(jīng)性系統(tǒng)疾病，主要是由于腦部皮層組織或者深部組織出現(xiàn)神經(jīng)元異常放電形成的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常疾病，病程較長，目前臨床尚無有效的治療方法，常規(guī)的藥物治療雖然有一定的效果，但是存在一定的不良反應(yīng)，效果一般〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療在癲癇治療中具有顯著的效果，目的是通過將致癇病灶進行切除阻斷放電傳導(dǎo)通路，目的是減少或者停止癲癇的發(fā)作，有報道指出對于致癇病灶在非功能區(qū)域切除效果較好，當(dāng)致癇病灶在功能區(qū)域利用軟膜橫纖維切斷手術(shù)也可以有效控制癲癇發(fā)作，但是在老年患者開展致癇病灶切除效果臨床報道相對少見〔2〕。本研究分析致癇灶切除輔助治療老年癲癇患者效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2017年2月在蚌埠市中心醫(yī)院治療的老年癲癇患者110例，其中男62例，女48例；年齡70～87歲，平均(76.67±3.10)歲；病程2～35年，平均(15.50±5.20)年；顳葉癲癇70例，非顳葉癲癇40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合國際抗癲癇聯(lián)盟有關(guān)癲癇發(fā)作的分類標(biāo)準(zhǔn)中的藥物難治性癲癇；②臨床隨訪資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性癲癇；②合并有血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。

1.2治療方法 采取致癇灶切除輔助治療，麻醉滿意后開顱將致癇區(qū)域及周圍皮層充分暴露，腦部表面放置條狀電極，顳葉內(nèi)側(cè)面放置深部電極，采用皮層腦電圖開展監(jiān)測和描記，確定致癇病灶的范圍與位置，致癇病灶在非功能區(qū)域采取致癇病灶切除、致癇病灶擴大切除前顳葉切除或者選擇杏仁核與海馬切除；致癇病灶在功能區(qū)域采取軟膜下橫纖維切斷術(shù)，致癇病灶切除后再次監(jiān)測，仍存在致癇區(qū)域放電開展熱損傷處理，輸出功率為4～8 w，時間1～2 s，熱損間隔5 mm，雙極電凝的鑷尖垂直腦回長軸，終止手術(shù)后進行常規(guī)關(guān)顱。

1.3術(shù)后療效 根據(jù)Engel分級方法，Ⅰ級：癲癇發(fā)作完全消失；Ⅱ級：癲癇發(fā)作極少或幾乎消失；Ⅲ級：發(fā)作頻率明顯降低，間歇時間延長，癥狀減輕；Ⅳ級：基本無改善。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進行t、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后療效情況 患者均隨訪2年，達到EngelⅠ級患者87例，Ⅱ級患者13例，Ⅲ級患者9例，Ⅳ級1例。術(shù)后并發(fā)癥：有8例患者出現(xiàn)一過性功能障礙，其中5例表現(xiàn)為一過性失語，3例表現(xiàn)為一過性肢力弱。術(shù)后CT等檢查未發(fā)現(xiàn)有皮層出血、壞死等發(fā)生。

2.2EngelⅠ級和EngelⅡ～Ⅳ級患者臨床資料比較 EngelⅡ～Ⅳ級患者癲癇發(fā)作時間>5 min、癲癇發(fā)作頻率>3次/月、病程>15年的比例明顯高于EngelⅠ級患者(均P<0.001)。見表1。

2.3多因素Logistic分析 將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(癲癇發(fā)作時間：≤5 min=0，>5 min=1；癲癇發(fā)作頻率：≤3次/月=0，>3次/月=1；病程：≤15年=0，>15年=1)，預(yù)后EngelⅠ級或Ⅱ～Ⅳ級作為因變量(Engel：Ⅰ級=0，Ⅱ～Ⅳ級=1)進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：癲癇發(fā)作時間、發(fā)作頻率和病程是老年癲癇患者致癇灶切除輔助治療預(yù)后的影響因素(均P<0.001)，見表2。

表1 EngelⅠ級和EngelⅡ～Ⅳ級患者臨床資料比較

表2 Logistic回歸分析

3 討 論

癲癇屬于臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要是人體腦部神經(jīng)元高度同步化發(fā)生異常放電形成的慢性腦部疾病，患者腦功能失調(diào)具有短暫性、發(fā)作性和刻板性的特點，目前癲癇患病率為1%，世界范圍內(nèi)有近5 000萬例癲癇患者，嚴(yán)重地影響了患者生活質(zhì)量與身心健康〔3〕。近年來隨著人口老齡化加劇，老年癲癇患者發(fā)病率呈現(xiàn)明顯升高趨勢，老年癲癇發(fā)作具有一定的特殊性，引發(fā)老年癲癇發(fā)作的原因較多，主要包括腦血管疾病、腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、感染及神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變等，各種病因?qū)е碌恼嘉恍?yīng)會直接對腦組織形成壓迫，引發(fā)血流改變，形成物質(zhì)代謝障礙，造成水腫、炎癥浸潤等導(dǎo)致神經(jīng)元膜電位異常，病灶周圍形成異常生物電活動，造成疾病發(fā)作〔4，5〕。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作病變部位多數(shù)在腦葉，尤其以顳葉與額葉為主，極少數(shù)可累及腦干、丘腦和小腦部位，老年人群由于基礎(chǔ)疾病較多，而且腦血管疾病發(fā)病率顯著升高，因此容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，癲癇發(fā)作極易伴認(rèn)知功能障礙，造成患者生活無法自理，增加了社會負(fù)擔(dān)，因此臨床對老年癲癇患者開展治療一直是臨床研究的熱點〔6〕。臨床治療癲癇的方法較多，藥物治療一直是重要的方法，但是由于患者合并基礎(chǔ)疾病較多，而且全身狀況差，肝臟代謝功能損傷以及腎臟清除率降低等諸多因素均會造成老年癲癇患者服用藥物后情況極為復(fù)雜，嚴(yán)重的可能出現(xiàn)不良反應(yīng)較多，導(dǎo)致藥物治療效果降低〔7，8〕。

手術(shù)治療一直是癲癇治療的重要手段之一，研究發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作主要是緣于致癇病灶異常放電朝向周圍正常皮質(zhì)發(fā)生同步化擴散形成的，一方面是通過皮層局部區(qū)域內(nèi)的突出環(huán)進行傳播，另一方面還可以通過皮層細胞水平樹突支纖維或者皮層的U形纖維進行傳播，此外還能夠造成神經(jīng)元膜電位發(fā)生過度的去極化來傳播，因此通過對纖維之間的聯(lián)系進行阻斷可以有效地抑制癲癇發(fā)作〔9，10〕。本研究采用了致癇病灶切除手術(shù)治療老年癲癇患者取得了良好的效果，該術(shù)式主要通過對癲癇放電傳播通路進行阻斷同時結(jié)合皮層毀損手術(shù)進行治療，對于致癇病灶位于非功能區(qū)域的要選擇致癇病灶全切，而致癇病灶在功能區(qū)域的要盡量保全患者功能前提下將病灶進行切除，同時可以進行皮質(zhì)熱處理阻斷癲癇放電的傳播推途徑〔11〕。在手術(shù)過程中一方面要注重術(shù)前對患者進行綜合評估，了解病灶情況，對病灶周圍引發(fā)癲癇的病灶進行探查，確保對病灶進行全面發(fā)現(xiàn)和切除，避免術(shù)后癲癇無法得到有效控制〔12〕；另一方面對于涉及多個癲癇病灶區(qū)域或者病灶位于重要功能區(qū)域患者可以采取致癇病灶切除聯(lián)合胼胝體切開手術(shù)治療，這樣可以減少由于各種因素導(dǎo)致的不能完全切除癲癇病灶患者術(shù)后發(fā)作緩解概率，在一定程度上控制癲癇發(fā)作可能性，胼胝體是溝通人體雙側(cè)半球電活動的主要通道，負(fù)責(zé)聯(lián)合雙側(cè)大腦皮質(zhì)相同的區(qū)域，使得雙側(cè)大腦半球同步化放電引發(fā)癲癇全身性發(fā)作，因此該術(shù)式可以阻斷癲癇放電擴散途徑減輕癲癇發(fā)作〔13，14〕。本研究還對影響手術(shù)效果的因素進行了分析，病程、發(fā)作時間和發(fā)作頻率均會對手術(shù)效果產(chǎn)生影響，主要是由于病程較長，發(fā)作時間長且發(fā)作頻率高的患者預(yù)后較差，大量的異常放電同步化會導(dǎo)致病灶周圍和傳導(dǎo)通路中正常神經(jīng)元被干擾，造成病灶擴大甚至形成新的病灶，增加了手術(shù)治療難度，導(dǎo)致預(yù)后不佳〔15〕。

本研究說明采用致癇病灶切除輔助治療老年癲癇效果尚可。致癇病灶切除輔助治療老年癲癇效果同癲癇發(fā)作時間、發(fā)作頻率和病程具有一定的關(guān)聯(lián)。本研究優(yōu)勢在于證實了致癇病灶切除輔助治療老年癲癇療效，同時分析了影響手術(shù)效果的因素，為臨床合理開展手術(shù)治療提供了一定的依據(jù)，但是本研究入組病例較少，而且未能設(shè)置對照組，因此還需擴充病例數(shù)量、開展隨機性試驗進行深入論證。